《四圣心源》是清代名医黄元御（以下简称黄 氏） 所著， 乃其巅峰之作， 主要记载了其 “天人合一， 一气周流” 的学术思想。 黄氏精研《黄帝内经》 《难 经》 《伤寒杂病论》等中医经典， 精通阴阳五行学说、 五运六气学说， 对脏腑生理病理观颇有建树。 其治病 理必《黄帝内经》 、 法必张仲景。 本文基于《四圣心 源》 ， 初探黄氏 “中气” 学说及其在中风病的应用。
“中气”学说——生理观
1. 中气是天地人阴阳之根本 黄氏秉承 “阴阳 者， 天地之道也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之 本始， 神明之府” 理论 [1] ， 认为中气为天地人阴阳之 根本。 《四圣心源·天人解·阴阳变化》 [2] 曰： “阴阳 未判， 一气混茫。 气含阴阳， 则有清浊， 清则浮升， 浊 则沉降， 自然之性也……清浊之间， 是谓中气……分 而言之， 则曰阴阳， 合而言之， 不过中气所变化耳” 。 黄氏尤其重视中气在五行的重要地位， 认为中气 （即土） 为五行之根本， 五行相生相克皆起源于土， 如《四圣心源·天人解· 五行生克》 [2] 记载： “土为四 象之母， 实生四象， 曰火生土者， 以其寄宫在六月火 令之后， 六月湿盛， 湿为土气也……湿者， 水火之中 气， 土寄位于西南， 南热而西凉， 故曰火生土， 土生 金也” 。
2. 中气是五脏六腑气血之本源 黄氏认为， 中 气为人体五脏六腑气血化生之源泉。 黄氏在《四圣 心源·天人解·脏腑生成》 [2] 中言： “祖气之内， 含抱 阴阳， 阴阳之间， 是谓中气， 中者， 土也。 土分戊己， 中气左旋， 则为己土， 中气右转， 则为戊土， 戊土为 胃， 己土为脾。 己土上行， 阴升而化阳， 阳升于左， 则 为肝， 升于上， 则为心。 戊土下行， 阳降而化阴， 阴降 于右， 则为肺， 降于下， 则为肾” 。 《四圣心源·劳伤 解·气血》 [2] 亦记载： “气统于肺， 血藏于肝， 而总化 于中气……精血神气， 实一物也， 悉由于中气之变化 耳” 。 以上黄氏详细阐述了中气是脏腑始生之本， 是 气血津液生化之源。
3. 中气是人体气机正常之枢要 黄氏秉承 “升 降出入， 无器不有” 理论 [1] ， 视人为一 “器” ， 认为人体 生理功能的正常发挥取决于中气之枢轴运动， 以升降 为机， 以出入为用。 《四圣心源 ·劳伤解· 中气》 [2] 曰： “脾为己土， 以太阴而主升， 胃为戊土， 以阳明而主 降， 升降之权， 则在阴阳之交， 是谓中气” ， 中气为气 机升降出入之根本。 《四圣心源·劳伤解·阴阳》 [2] 记 载： “中气升降， 是生阴阳， 阴阳二气， 上下回周…… 清气之左升……权在己土， 浊阴之右降……权在戊 土。 戊己升降， 全凭中气” ， 阐明中气是脾胃升降之 枢要。 《四圣心源 ·天人解·阴阳变化》 [2] 则提出： “中 气者， 阴阳升降之枢轴……枢轴运动， 清气左旋， 升而化火， 浊气右转， 降而化火， 化火则热， 化水则 寒” ， 明确指出人体机能正常取决于中气运行正常， 中气升降相应， 则阴平阳秘， 精神乃治。
“中气”学说——病理观
1. 中气亏虚是百病之源 黄氏认为， 中气是和济 水火之机， 是升降金木之轴， 五脏六腑之病皆与中气 亏虚密不可分。 《四圣心源 ·劳伤解·中气》 [2] 曰： “中 气衰则升降窒， 肾水下寒而精病， 心火上炎而神病， 肝木左郁而血病， 肺金右滞而气病。 神病则惊怯而不 宁， 精病则遗泄而不秘， 血病则凝瘀而不流， 气病则 痞塞而不宣。 四维之病， 悉因于中气” 。
2. 中气衰败是疾病发生的始动病机 基于中气 在生理上的重要地位， 黄氏认为， 中气衰败是疾病发 生的始动病机。 《四圣心源 ·劳伤解·精神》 [2] 曰： “阴 升阳降， 权在中气， 中气衰败， 升降失职， 金水废其 收藏， 木火郁其生长， 此精神所以分离而病作也” 。 此外， 《四圣心源·劳伤解·阴阳》则指出阴阳亏虚 皆因中气虚衰， 其言： “戊己升降， 全凭中气， 中气一 败， 则己土不升而清阳下陷， 戊土不降而浊气上逆， 此阴虚阳虚所由来也” [2] 。
3. 中气生湿是疾病转变的关键病机 黄氏认 为， 脾气是中气的重要组成部分， 六气之湿乃脾气 所化生。 湿为水火之中气， 湿邪是病机转变的关键 因素。 《四圣心源·劳伤解·中气》 [2] 曰： “胃主降浊， 脾主升清， 湿则中气不运， 升降反作， 清阳下陷， 浊阴 上逆， 人之衰老病死， 莫不由此” 。 《四圣心源·六气 解 · 太阴湿土》 则详述了湿邪致病的变化无常， 其曰： “上湿则化火而为热， 下湿则化水而为寒， 然上亦有 湿寒， 下亦有湿热。 湿旺气郁， 津液不行， 火盛者， 熏 蒸而生热痰， 火衰者， 泛滥而生寒饮， 此湿寒之在上者。 湿旺水郁， 膀胱不利， 火衰者， 流溢而为白淫， 火 盛者， 梗涩而为赤浊， 此湿热之在下者” [2] 。 湿邪久 郁可转变为寒邪、 热邪， 也可出现湿热夹杂、 寒湿互 结。 湿邪内积， 阻碍气机， 气机不畅， 中焦运化失司， 痰饮内生， 侵袭脏腑， 导致多种疾病。 中气生湿， 湿 为痰之母， 而百病皆因痰作祟。 因此， 中气充盈与否 是疾病转变的核心因素， 中气生湿是疾病进展恶化 的关键病机。
“中气”学说——治疗观
黄氏认为， 中气是阴阳五行之根本， 是人体脏 腑气血之始源， 是人体气机运行之枢轴， 是疾病发 生发展之核心因素。 因此， 黄氏在临证时尤为重视 中气， 推崇扶阳抑阴， 泻水补火。 《四圣心源·劳伤 解·中气》 [2] 曰： “中气在二土之交， 土生于火而火死 于水， 火盛则土燥， 水盛则土湿， 泻水补火， 扶阳抑 阴， 使中气轮转， 清浊复位， 却病延年之法， 莫妙于 此矣” 。 《四圣心源·劳伤解·精神》则记载： “培养 中气， 降肺胃以助金水之收藏， 升肝脾以益木火之生 长， 则精秘而神安矣” [2] ， 并创制了黄芽汤， 该方由人 参、 炙甘草、 茯苓、 干姜组成， 方中人参、 干姜以崇阳 补火， 甘草、 茯苓以培土泻水。 心火上炎， 加黄连、 白 芍清心； 肾水下寒， 加附子、 川椒温肾； 肝郁血滞， 加 桂枝、 牡丹皮疏肝； 肺气壅滞， 加陈皮、 杏仁理肺。
“中气”学说在中风病的应用
黄氏认为， 中风病发病的关键病机是中气衰败， 土湿阳衰， 外感风邪。 其在 《四圣心源 ·杂病解下 ·中 风根原》开篇即言： “中风者， 土湿阳衰， 四肢失秉， 而外感风邪者也” [2] 。 并进一步详细阐释中风之症状 皆因中气衰败， 气血不足， 脾胃运化失司， 湿邪内蕴， 气滞血瘀， 痹阻脉络， 蒙蔽清窍所致。 其言： “阳亏土 湿， 中气不达四肢， 四肢经络， 凝涩不运， 卫气阻梗， 则生麻木……土湿木郁， 风动血耗， 筋脉结涩， 故肢 节枯硬……脏腑湿盛， 则化生败浊， 堵塞清道， 神迷 言拙， 顽味不灵也。 人身之气， 愈郁则愈盛， 皮毛被 感， 孔窍不开， 郁其筋节之燥， 故成瘫痪， 郁其心肺 之湿， 故作痴喑” [2] 。 肢体偏瘫、 麻木， 或肢体痉挛， 言语不利或不能等皆是中风病常见症状或后遗症。 此外， 黄氏认为风虽为百病之长， 变化多端， 然风未 尝变， 乃因人而变。 故， 中风发病多因脾肾亏虚， 寒湿 内蕴在先， 八风外袭在后所致。 此为中风病病机的 研究提供了新思路。
在中风病的治疗上， 黄氏主张扶阳补火， 温燥 水土， 并分左右偏估而治。 左半偏估者， 宜桂枝乌苓 汤， 右半偏估者， 宜黄芪姜苓汤； 中下寒， 皆可加干 姜、 附子崇阳补火； 右半偏估病重者， 黄芪、 生姜可 重用至一 二两以温阳补气。 至于中风后肢节挛缩者， 右半偏枯， 用黄芪、 茯苓、 生姜、 附子， 左半偏枯， 用 何首乌、 茯苓、 桂枝、 附子热熨病变关节， 以达散寒 除湿、 和柔筋脉、 温畅经络的功效。 此为黄氏治疗中 风后遗症之首创， 对后世医家影响颇大。 黄氏喜用 肉苁蓉， 指出大便结燥者， 法宜阿胶、 肉苁蓉清风润 燥； 结甚者， 重用肉苁蓉滋其枯槁， 而慎用地黄、 天 冬等滋湿伐阳之品。 此外， 黄氏还明确提出一切羌 活、 独活等祛外风之品， 不可乱用于中风者， 惟经脏 病轻， 症见口眼歪斜等， 方可用之， 此法对现代临床 具有重要指导意义。
小结
《四圣心源》详细记载了黄氏 “中气” 学说， 集 中体现了其 “天人合一， 一气周流” 的学术思想。 在 生理上， 黄氏认为中气是阴阳之根本、 气血之本源、 气机运动之枢要。 在病理上， 黄氏认为百病皆与中气 相关， 中气衰败、 湿邪内生是疾病发生与转变的关键 病机。 因此， 黄氏在临证时尤为重视中气， 推崇扶阳 抑阴， 泻水补火。 黄氏 “中气” 学说在中风病的应用 对后世医家影响颇深， 具有重要的临床指导意义， 值 得我们进一步挖掘其学术思想。
作者：詹杰 詹乐昌 谭峰
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