1 李师对过敏性鼻炎病因病机的认识
《内经》 对鼻鼽病机论述甚多， 历代医家综合归纳 后， 认为该病主要病机为肺气虚， 卫表不固， 腠理疏松， 风寒乘虚而入， 犯及鼻窍， 邪正相搏， 鼻气不得通调， 津 液停聚， 鼻窍壅塞， 遂至喷嚏、 流清涕。李师在研习古 今医家治疗鼻鼽经验的基础上， 结合自己多年临床实 践， 指出鼻鼽之最大特点为发病时持续打喷嚏、 流清 涕， 鼻塞难耐， 不发病时如常人。且发病与环境及气候 变化密切相关。如 《礼记·月令》 曰 :“季秋行夏令， 则 其国大水， 冬藏殃败， 民多鼽嚏。 ” 故李师提出鼻鼽的 病因病机不能一概而论， 应分清鼻鼽患者的具体阶段， 分期论治 。《济生方》 曰 :“夫鼻者肺之候， 职欲常和， 和则吸引香臭矣。若七情内郁， 六淫外伤， 饮食劳役， 致鼻气不得宜调， 清道壅塞。其为病也:为衄， 为清涕， 为窒塞不通， 或不间香臭。 ” 李师指出鼻鼽反复发作， 久治不愈是由于痰浊内伏体内难以祛除， 而时发时止 是由于感召外界邪气， 引动脏腑气机失调， 痰浊上逆， 上蒙清窍而致。正如《难经》 曰 :“肺气虚寒， 卫气不 固， 腠理疏松， 易感风寒之邪， 风寒入侵， 肺气不宣， 津 液停聚， 鼻窍拥塞发为鼻鼽。 ” 李师还指出鼻鼽患者脏 腑气机逆乱日久， 脏腑机能衰弱， 气血运化无力可致瘀 血内停， 痰瘀互结易致病情反复。因此， 鼻鼽患者病因 之标在于风、 寒、 痰、 瘀， 本则在于肺、 脾、 肾三脏之气 衰， 李师认为肺外合皮毛， 为人体抵御外邪之屏障， 邪 气入侵， 首当其冲， 肺气不宣， 鼻窍不利， 易致反复。 《素问·经脉别论》 曰 :“饮入于胃， 游溢精气， 上输于 脾， 脾气散精， 上归于肺” ， 脾主运化， 津液气化运行与 其密切相关， 脾气虚弱， 水湿凝滞， 积于鼻部， 发为此 病。除此之外， 临床可见此病缠绵不愈， 李师认为归其 原因在于自身正气不足。经言 :“正气存内， 邪不可 干” ， 因此必须以强壮人体正气为切入点 。《景岳全书 ·传忠录》 曰 :“命门为元气之根， 为水火之宅， 五脏之 阳气非此不能滋， 五脏之阳气非此不能发。 ” 由此可 见， 正气根源于肾， 肾气的充足是人体抵御外邪能力的 重要基础。肾气为气之根本， 肾气足则肺气足， 卫外能 力增强， 邪拒于外， 机体免受其害。因此， 李师认为该 病从肾论治尤为关键。
2 李师对鼻鼽的治法与用穴特点
目前用于治疗过敏性鼻炎的方案包括避免接触变 应原、 药物治疗、 免疫疗法。此类疗法只能单纯控制鼻 炎发作的症状， 长期使用药物治疗可引起嗜睡、 精神抑 郁、 肝肾功能异常等副作用 ［5 ］ 。李师认为鼻鼽发作不 外乎两个阶段， 发作期与缓解期。发作期以治标为主， 祛风散寒、 宣肺通窍;缓解期宜标本兼治， 化痰祛瘀、 温 补脾肾。分期论治， 临床即可获得良好疗效 。李师特 别指出， 临床所见之鼻鼽可为长年发病状态， 多在季节 变化、 空气污染、 异物刺激时发病， 症状往往迁延不愈。 有鉴于此， 根据 《灵枢·终始》 所言 :“久病者， 邪气入 深， 刺此病者， 深内而久留之” 之理， 选用穴位埋线疗 法进行治疗最为对证。临证中以穴位埋线为主， 耳穴 压豆为辅治疗过敏性鼻炎可显著改善病情， 减少复发， 收效甚佳。
2. 1 补肾纳气贯彻始终 《素问·至真要大论》 曰: “少阴之复， 懊热内做， 烦躁鼽嚏” ， 《素问·五常正大 论》 曰 :“少阴司天， 热气下临， 肺气从上， 病嚏鼽衄” 。 由此推之， 本病的发生与先天肾气不足有着密切关系。 调查显示 ［6 ］ 过敏性鼻炎我国主要城市发病率在 8. 0% ～21. 4% ， 儿童的发病率高达 30. 7% ， 且有逐年上升 趋势 。《医学发明·卷一》 曰 :“肺者， 肾之母……故病 者善喷， 鼻流清涕， 寒甚出浊涕， 不止。 ” 由此观之， 鼻 鼽之标在肺， 其本在肾 ［7 ］ 。肾为水脏， 肺为水之上源， 肾为气之根， 肺为气之主。肾气不足， 摄纳不及， 气不 归元， 浮游于上可致喷嚏频作;肾阳不足， 气化不利， 水 液内停， 寒水上泛可致鼻窍不通。因此， 李师指出虽然 导致鼻鼽的原因很多， 其根本原因在于先天肾气不足、 气化失常所致。只有肾中阳气充足， 肺才能得到温养， 肺气得以肃降， 津液方可输布。临床常用穴位有:气 海、 关元、 肾俞、 命门等。
2. 2 发作期重视祛风散寒、 宣通鼻窍 李师指出鼻鼽 患者急性发作期的特点是症状发作突然， 先感鼻腔发 痒、 酸胀不适， 继则喷嚏频作， 鼻塞流清涕， 质稀量多， 甚则导致嗅觉减退 。《诸病源候论》 曰 :“肺气通于鼻， 其脏有冷， 冷随气入侵于鼻， 故使津液不能自收。 ” 肺 气虚弱， 风寒之邪侵袭， 上犯鼻窍， 诱发鼻鼽。治当祛 风散寒、 宣通鼻窍。肺为娇脏， 易受邪气侵袭， 寒邪伏 肺， 内外相引而动。李师宗 《素问·咳论》 所言 :“治脏 者治其俞” 之意， 多选肺俞调节肺气， 伍以风门， 益气 固表。如 《针灸甲乙经·卷之七六经受病发伤寒热病 第一中》 曰 :“风眩头痛， 鼻不利， 时嚏， 清涕自出， 风门 主之。 ” 也可配合迎香， 增强局部刺激， 提高通窍效应。 《针灸甲乙经·卷之十二血溢发衄第七》 曰 :“鼻鼽不 利……迎香主之。 ” 孔最为手太阴肺经之郄穴， 李师通 过多年临床观察发现孔最在对鼻鼽急性发作期的症状 有很好的缓解作用。
2. 3 缓解期重视理气健脾， 化痰祛瘀 李师认为慢性 过敏性鼻炎患者多有痰瘀体质， 痰因体内水液停滞不 化而产生。痰遇湿则胶着不化， 遇风则聚散无常， 壅塞 于鼻窍可致局部经络气血不通诱发鼻鼽， 故鼻鼽发无 定时， 迁延难愈 ［8 ］ 。首选祛痰要穴丰隆以治顽痰。此 外， 李师指出鼻鼽日久， 脏腑机能减退， 运化无力可致 气滞血瘀。痰瘀互结， 加重脏腑功能失调， 可形成恶性 循环。故李师不忘选取活血要穴， 如膈俞、 血海。虽然 痰是造成鼻鼽的重要病因及病理产物， 但脾虚失运才 是产生痰的根源 ［9 ］ 。所谓 “肺为储痰之器， 脾为生痰之 源 ” 。《医学入门·卷四》 曰 :“鼻乃清气出入之道， 清 气者， 胃中生发之气也。 ” 脾为后天之本， 生化之源。 肺气功能的正常体现需要依靠脾胃运化所得之水谷精 微。如 《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间 论》 曰 :“盖胃为水谷之海， 饮食入胃， 而精气先输脾归 肺。 ” 脾主运化， 为水液代谢之重要枢纽。若脾气虚 衰， 运化失司， 水谷精微输布障碍， 无以濡养肺脏， 肺气 不足， 肺失宣降， 则津液停聚， 使寒湿久凝鼻部而致鼻 鼽。故 《素问·玉机真藏论》 曰 :“脾为孤脏……， 其不 及， 则令九窍不通。 ” 临床多选用足三里、 中脘、 脾俞、 胃俞健运脾胃。
2. 4 穴位埋线与耳穴压豆并举 现代研究表明可吸 收蛋白线可刺激经穴， 增强白细胞吞噬功能， 提高细胞 再生能力， 从而增强机体免疫能力 ［10 －13 ］ 。李师临床擅 用穴位埋线疗法， 选穴精准， 交替调息。围绕病机选 穴， 相邻两次治疗的穴位基本不重复。由此可见， 李师 对穴性功效异同之理解深刻可见一斑。观其用穴规律 皆围绕本虚标实之病机进行发挥， 既要扶正固本， 也要 驱邪外出。李师强调穴位埋线属于异体蛋白刺激， 不 可强求效果而盲目认为多多益善， 每次用穴均在十穴 以下。精简穴位可降低因蛋白质超载而引起的过敏反 应发生率 ［14 ］ ， 在保证安全的前提下还可提高疗效。李 师还根据 《灵枢·口问 》 “耳为宗脉之所聚” 之观点， 选 用耳穴贴压可有效调整人体经络、 脏腑。通过刺激耳 穴， 达到疏通经络、 调理气血、 恢复脏腑功能、 益气固表 的功效 ［15 ］ 。临床根据症状辨证选用内鼻、 外鼻、 风溪、 内分泌、 神门、 肺、 脾、 肾等。
3 病案举例
刘某， 男， 35 岁， 2015 年 11 月 3 日就诊。主诉:患 者近 1 年来， 鼻塞、 打喷嚏、 流清涕反复发作， 每于冬季 发病。1 周前反复出现鼻塞、 打喷嚏。刻诊见:喷嚏频 作， 鼻流清涕， 双目干涩， 纳差眠可， 腰酸疲乏， 舌质淡 黯， 边有齿痕， 苔白， 脉沉细。西医诊断:过敏性鼻炎， 中医诊断:鼽嚏。证属脾肾阳虚， 肺卫不固， 治以益气 升阳， 宣肺通窍。穴位埋线:迎香、 肺俞、 脾俞、 关元。 耳穴贴压:神门、 风溪、 肺、 脾、 肾、 内鼻。并嘱其注意保 暖， 加强锻炼， 清淡饮食。11 月 10 日二诊:鼻塞、 流清 涕好转， 偶有鼻痒， 诸证悉减。穴位埋线:耳门、 风门、 足三里、 肾俞。耳穴贴压守前方加内分泌。此后治疗 以此治则进行辨证加减， 调治 1 个月诸症悉除， 停止治 疗， 随访至今未发。
4 结语
过敏性鼻炎病机复杂， 反复发作， 迁延不愈， 李师 在治疗此病时强调分期论治， 发作期以祛风散寒、 宣通 鼻窍为主;缓解期以理气健脾， 化痰祛瘀为主， 并将补 肾纳气贯穿整个治疗过程。用穴特点是既重视祛风散 寒、 宣通鼻窍、 祛痰化瘀穴位的合理配伍运用， 又善于 清补肺气， 温补脾肾， 调理气血从而达到标本兼治的效 果， 临床疗效显著。
来源：上海中医药杂志 作者：李知行 安潇潇 胡成想 李素荷
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