中医参考H5版入口

第七节 激光手术后并发症的防治


激光手术后的并发症主要是术后出血、伤口并发感染、切口破裂;其次是肺部并发症、尿路感染等。

1.激光术后出血

激光治疗后出血常见的有腔激光手术,妇科经阴道切除肿瘤及宫糜治疗后脱落引起的出血。特别是腔内的激光术后出血易被忽视,待临床症状典型时,往往失血已较多。因此激光治疗后应严密观察。在手术后出现低血压,或病人皮肤逐渐苍白,烦躁不安等症状时,要仔细观察处理。腔内镜下激光手术虽然止血安全有效,但也存在着危险,如创面的慢性渗出,消化道术后24小时内可有轻微黑便。一般24小时后大便色转正常(进食猪血猪肝除外),如连续黑色大便时应警惕渗血,对较长时间的渗血可能发生休克更要警惕。针对出血的各种表现,在用促凝剂以帮助血管收缩止血外,必要时可再行内镜激光止血。经阴道切除的子宫肌瘤阴道内肿瘤术后出血,必须再次扩阴下行Nd:YAg laser止血为主,既快速、有效而安全、同时配合药物治疗。

高位内痔、环形内痔及混合痔在术后数天内都有少量渗出,但以排便时最常见,便后渗出停止。其原因可能为大便较硬,或排便时用力过猛,括约肌突然松弛,干硬秘结的粪块经过肛门造成手术面撕裂、擦伤出血。对高位内痔、环形内痔及混合痔的出血常采取以下措施:①口服缓泻剂使大便变稀、软,保持一周以上,排便时稍控制排便速度,并给予凝血剂治疗;②无排便而便出血液,其量及次数增多者,应用肠镜或肛镜扩开寻找出血点行激光止血

2.切口并发症

(1)切口感染激光治疗后的切口感染率低,但也有发生,主要见于大的手术切口。原因多种,如手术中执行无菌操作不严,敷料消毒不彻底,术后伤口保护不良等。一般地讲,术后切口在2~3天内疼痛逐渐减轻、体温、脉搏、白细胞计数逐渐恢复正常。如果这种规律性变化发生改变,疼痛持续加重,或者一度减轻后又加重,出现跳痛明显、体温升高、脉率频速,白细胞计数时,表明切口已有感染。

(2)检查:检查可发现切口局部红、肿、痛、热典型体征。其表现的轻重,随着感染菌株及部位而有不同。部位相对比较表浅的手术,其感染致病菌多来自病人皮肤及手术室空气中的细菌,以革兰染色阳性球菌为主,并出现典型的红、肿、局部温度升高症状,甚者有波动的大都葡萄球菌或链球菌感染。凡症状及体征提示切口感染者,应取分泌物作革兰染色和喜氧、厌氧菌培养。必要时可用触诊法选定整个切口中压痛最明显点,在无菌操作下拆除1~2针缝线,用一血管钳于波动处拆除缝线口轻轻插入后,撑开,进行观察,并取检查标本。如已有脓液形成,血管钳撑开后既可从切口内涌出白色脓液,有的为渗血色液体。脓性分泌液检查不仅可以明确诊断,而且可以为选择有效抗生素提供线索。切口感染是否发生,取决于病人机体及局部组织抵抗力的强弱和细菌的数量与毒力。预防切口感染应从三方面进行:①增强病人抗感染的能力;②激光手术中严格执行无菌操作;③手术操作时要轻巧,注意加强术前、术后的处理。

(3)治疗切口早期如有发炎现象,应采取各种措施,及时使用对致病菌有效的抗生素和局部物理疗法进行治疗,力争不发展成脓肿。已形成脓肿的切口感染,必须敞开,充分引流,待创面清洁时,再考虑进行二期缝合,缩短愈合时间。

(4)切口破裂激光手术的切口破发生率很低,主要发生于腹部手术和胸部手术以后。

(5)临床表现切口破裂多发生于切口愈合初期,即在术后1周内,胶原纤维尚未或刚开始长入,耐受张力程度差。病人常在一次腹部胸部突然用力时,自觉切口疼痛和切口处突然松开,有的同时可疗闻一响声,检查时可见缝线断裂。

口破裂是因切口张力过大所致,腹壁肿瘤切除皮肤组织过多,呼吸中增加腹压或胸廓运动过大等,常见原因是:①病人营养善不良,组织愈合能力低;②切口缝合中使用的缝线细,缝合不牢,结扎不紧,对合不好,或者缝合时麻醉不好;③格后咳嗽呃逆、喷嚏、呕吐及排便用力等。采取以下措施预防:①手术时可用减张缝合,即在分别缝合各层组织的基础上,加用全层腹壁缝合;②病人咳嗽时,以平卧最好,以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降增加的腹内压力;③适当包扎切口有一定的预防作用。

(6)处理切口完全破裂者必须即刻缝合,当发现破裂时,立即先以无菌敷料盖住切口,后再以腹带加压包扎。缝合必须在手术室内无菌操作进行。常用局部浸润麻醉即可,缝合用粗丝线或合金线全层缝合,其缝合间距不能过大,一般为1.5~2.0cm。破裂的切口,如有腔内脏器合并症者按临床要求进行处理。缝合的切口不再发生任何并发症时,一般在重新缝合后12~14天愈合。

3.肺部并发症

激光切除肿瘤其并发症发生比率较低,但也不容勿视。常见并发症有以下几种:

(1)肺不张凡是老年、体弱、特别有慢性肺气肿或肺纤维化的患者,又有大量吸烟嗜好,手术后一旦肺部合并症时,常造成肺不张。由于支气管腔发生阻塞,空气不能进入肺泡,致氧缺乏,二氧化碳不能外排蓄积。早期表现有烦躁不安,呼吸及心率增快,血压升高。持续时间较长,可出现呼吸困难及呼吸抑制、紫、严重缺氧、血压下降、甚至昏迷。缺氧严重时出现室性心动过速。查体时,肺不张部位叩诊呈浊音或实音,听诊无呼吸音或仅为管性呼吸音。继发感染时体温、白细胞及中性粒细胞计数升高,血气分析中氧分压下降,二氧化碳分压升高,再结合X线检查,即可诊断。

因预防:胸部手术,由于肋间肌运动受一定限制,以及体位、很少活动或不活动而影响吸气功能有一定关系。吸气功能不良削弱肺组织弹性回缩,致呼气量下降,肺泡及支气管内就容易积聚分泌液,逐渐变稠,以肺底部多发。稠厚的痰液堵塞支气管,使肺泡内气体不能呼出,而被组织间液和血液吸收,肺泡内压力降低,泡壁收缩造成肺不张。麻醉、止痛药对呼吸中枢的抑制性影响,伤口疼痛,胸腹部包扎过紧,都会限制深呼吸及咳嗽动作,影响痰液排出,增加支气管阻塞而致肺不张。有的病人术后呕吐吸入呕吐物也是引起肺不张的一个原因。

手术后主要鼓励病人深吸气,解除支气管阻塞、帮助病人勤翻身,使张的肺扩张起来。协助病人深呼吸,气管或支气管内插入导管吸痰。痰液粘稠不易咳出,使用蒸气吸入、超声雾化器、口服氯化铵等祛痰药使痰液变稀咳出。痰液持续性过多,可作支气管内吸痰。发生呼吸道梗阻,血二氧化碳分压升高,伴神志昏迷及呼吸严重困难者,必须做气管切开术,便于痰液吸出。应用抗生素治疗并发症的肺部感染,给予多簇维生素及支持治疗。

(2)肺水肿发病较少见,但后果严重。主要表现是呼吸急促,困难,大量咳出粉红色泡沫样痰液。听诊以湿啰音闻及最多,部位以肺底及肺的下垂部位最明显,可随体位改变。多见于老年人体弱、心脏病患者。发病原因主要是手术后输血、补液过多、过快引起急性心衰。因此,术后输血、补液及速度应根据失血(液)量控制补充,防止肺水肿的发生肺水发生时应立即停止输液或减慢速度,使用利尿剂,降低血溶量排出水分。心衰者,西地兰0.4mg加入50%G·S液20mL中静脉缓慢注射,必要时,于4小时后再注射0.2mg,及吸氧。上法治疗无效时,血压尚能维持,可用苄胺唑啉5mg,缓慢静脉注射。其作用是使周围毛细血管床舒张。快速减轻心脏负荷而改善病情。

4.尿路感染

尿道感染也是膀胱尿道内或尿道外口的激光治疗后在恢复期中的常见并发症。临床上常见的主要有膀胱炎、肾炎及肾盂肾炎。膀胱炎急性期主要有尿急、尿频、尿痛等表现,严重的排尿困难,尿中含较多红细胞及脓细胞,全身症状轻微,有时可发热,老年尿道息肉比较多见。术后并发膀胱炎症增加抗菌处理,术中注意无菌操作一般可避免。女病人激光治疗后很易发生急性肾盂肾炎,既可单侧也可双侧发病。临床症状为全身发冷、发热、肾区疼痛、白细胞计数高、尿中含有红细胞和脓细胞。

(1)病因预防在激光治疗前,对所用器械及光纤等要严格消毒,按无菌手术执行,外阴及尿道口外行区域消毒;男病人包皮过长,污垢多的要清洗干净,消毒整个阴茎,并于术前剃除阴毛。多饮水,增加排尿量,避免尿潴留。尤其是中后段尿道膀胱腔内手术者,防止尿潴留性泌尿系感染很重要。

(2)处理发生尿路感染时必须应用有效抗生素,保持充分的尿量及排尿通畅。尿潴留量超过500mL时,安置导尿管引流,并注意无菌操作。应用解痉药、化尿液刺激、局部透热治疗等。


相关链接