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二、太阳病提纲


  1、太阳病机条文


太阳病提纲这个内容我们主要讲太阳篇的第1条,即:“太阳之为病,脉浮,头项强痛恶寒。”这一条历代都把它作为太阳篇的提纲条文,而清代的伤寒大家韵伯则将它作为病机条文来看待。在他的《伤寒来苏集》中这样说道:“仲景作论大法,六经各立病机一条,提揭一经纲领,必择本经至当之脉证而表章之。”病机就是疾病发生的关键因素,我们从何处去发现这个因素呢?就从这个脉证中去发现。所以,氏谈病机就用这个至当的脉证来表章。

查阅上海科学技术出版社1959年3月版的《伤寒来苏集》,脉证它用的是“症”,证与症现在的许多人也分不清,有必要在这里稍作说明。症读第四声,意为疾病之症状或症候。症为今用字而非古字,第四声的症亦非繁体之简写,故《说文》、《康熙》皆未载此症字。且声符正字亦无简繁之别。秦伯未认为证症二字无别,可以通用。而从证症二字的造字涵义去分析,则二字的差别甚大,证义广而症义狭,故两者实不可以通用。西医用症而不用证,中医则以用证而不用症为宜。

既然提纲条文即是病机条文,那么,将上述条文作一个病机格式化会有益于我们对条文的理解。什么样的病是太阳病?即格式为十九病机式的行文:诸脉浮,头项强痛恶寒,皆属于太阳病机条文一共讲了三个脉证,一为脉浮,一为头项强痛,一为恶寒,这三个脉证便成为鉴别太阳病的关键所在。那么,是不是三者一定具备才能判为太阳病呢?当然三者俱备那一定是太阳病,但若是仅具其一,或仅具其二,这个算不算太阳病呢?这个问题在历代都有很大的争议。我的意见比较偏向后者,诊断太阳病,并不一定三者皆备,有其一、二就可以定为太阳病。比如第六条:“太阳病发热而渴,不恶寒者为温病。”这里明确地指出了不恶寒,三者之中已然少了一者,按理不应再定为太阳病,可是条首仍赫然地冠以“太阳病”。这就很清楚的告诉我们,病机条文的三个脉证,并不一定都需要具备,三者有其一或有其二,就应该考虑到太阳的可能性。同样的道理,我们看《伤寒论》的条文,凡冠有太阳病者,都应该与这个病机条文的内涵相关,即便不完全具备这三个脉证,三者之一也是应该具备的。

  2、释义


  (1)脉浮


浮脉,就是触肤即应的脉,李时珍濒湖脉学》说:“泛泛在上,如水漂木。”只要大家养成切脉时的举按寻三个步骤,而不是像跳水队员一头就扎进水底,这个浮脉还是容易体验的。有关脉浮,我们可以从以下几个方面来理解。

甲、脉之所在,病之所在

脉浮的表象上面已经谈了,为什么会出现这个脉浮呢?这是因为邪气犯表,阳气应之出表抗邪,脉便随阳而外浮。由此可知,邪之所在,即为阳之所在;而阳之所在,即为病之所在。故脉之在何处,病亦在何处,如脉在三阳,则病亦在三阳;如脉在三阴,则病亦在三阴

乙、“人法地”

我们在讨论太阳的涵义时,谈到太阳主寒水,其位至高。按照老子的教言,讨论人的问题应该时刻与地联系在一起,那么,在这个地上,什么地方堪称至高呢?当然要算喜马拉雅山。喜马拉雅山是世界上最高大的山脉,而位于中尼两国国界上的珠穆朗玛峰海拔达8848米,为世界第一高峰。峰上终年积雪,其为高可知,其为寒可知,其为水可知。按照《老子》“人法地”的这个道理,如果要在地上找一个太阳寒水的证据,那么,这个证据非喜山莫属,非珠峰莫属。这便是与太阳最为相应的地方。太阳为病为什么要首言脉浮呢?道理亦在这里。浮脉就其脉势而言,亦为脉之最高位,这样以高应高,脉浮便成了太阳病的第一证据。

丙、太阳重脉

六经病的篇题都强调辨脉,都是病脉证三位一体,但是,我们从提纲条文,亦即病机条文切入,又会发现六经病中尤以太阳少阴病更为强调这个脉象太阳与少阴的提纲条文开首就讨论脉象太阳是“脉浮”,少阴是“脉微细”,而其余四经的提纲条文没有言脉。太阳、少阴提纲条文对脉的这个强调,说明在太阳少阴病的辨治过程中,脉往往起到决定性的作用,往往是由脉来一锤定音。如太阳篇42条云:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”52条云:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”少阴篇323条云:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”当然,桂枝汤的应用未必就一个“脉浮弱”,麻黄汤的应用未必就一个“脉浮数”,而四逆汤的应用也不仅仅限于一个“脉沉者”,但是,从条文的这个格局,我们应该看到,这个脉是决定性的,这个脉就是条文的“机”。而其他各经的情况则很少这样。我们很少看到说是:“脉弦者,宜小柴胡汤。”“脉大者,宜白虎汤。”这说明脉象太阳少阴病中有相当的特异性。

太阳、少阴之与脉为什么会具有这样一个特殊关系呢?从前面脉的释义中我们知道,脉乃水月相合,阳加于阴谓之脉。脉无阴水无以成,脉无阳火无以动。所以,一个水一个火,一个阳一个阴,就构成这个脉的关键要素。而太阳主水,为阳中之太阳;少阴为水火之藏,太少的这个涵义正好与脉义相契合。故曰:脉合太阳,脉合少阴。以此亦知脉的变化最能反映太阳少阴的变化。

丁、肺朝百脉的思考

脉与太阳,脉与少阴的这个特殊关系明确之后,我们现在转入脉与肺的问题。《素问·经脉别论》云:“经气归于肺,肺朝百脉。”对这个“肺朝百脉”,《中基》从辅心行血的这个角度去解释。从这个角度去解释,就必须联系到现代的肺循环,或者称作“小循环”。血液经过大循环后,血氧耗失殆尽,右心室将这个含氧很少的静脉血注入肺循环,在这里进行充分的血氧结合,然后再经肺静脉入左心,再进入大循环。所以,机体的每一分血都必须经过肺循环,都必须在这里进行血氧结合。血液经过这道程序后,方流向身体各处。从这个意义来说,肺朝百脉是很容易理解的。但是,这样一个理解又会连带出一个问题,古人如何知道这个“肺循环”?如何知道这个“肺朝百脉”?是凭实验呢?还是凭一个理性思考?

另一方面,我们从脉的本义而言,前面曾经提到,脉是水月相合而成。水的意义我们已经很清楚,月的意义上面也讨论过。《说文》云:“月者,太阴之精也。”《淮南子·天文训》云:“水气之精者为月。”太阴之精为月,而肺主太阴水气之精为月,而肺为水之上源。从肺与水,从肺与月的这个关系看,它完全具备了水月相合之性,也就是完全具备了脉性。《素问》为什么说“肺朝百脉”?《难经》诊脉为什么要独取肺所主的这个“寸口”?显然与肺的上述体性是有关系的。这就从另一个传统的角度谈到了脉与肺的问题。

把中医放到天地里,放到自然里,许多问题就迎刃而解了。过去学《中基》,对上面提到的这个“肺为水之上源”百思不得其解。肺怎么会是“水之上源”呢?1996年夏,当我第一次涉足西部;当我第一次看到白雪皑皑的高山;当我第一次看到高处的雪水飞流直下,湍湍流入金沙江时,心中的疑团顿然释。这不就是“水之上源”吗?这个时候才会对古人的“读万卷书,行万里路”有体会。光读书不行路,行吗?不行!读书是学,行路是思,“学而不思则罔”。所以,这个“行万里路”也很重要。这个时候你才会感受到老子为什么要强调:“人法地,地法天,天法道,道法自然。”老子的这四法才是真正的整体观。中医的特色是整体观念辨证论治。很多人也都会说这个整体观念,但是,如果对老子这个“四法”没有把握好,那整体观念在你那里不可能真正的实现。

中医你只把它放在人的圈子里,或者只结合一些现代医学的东西,那很多的问题你是吃不透的,对这个理论你总感觉不放心。而一旦你把它放到天地里,放到自然里,许多问题就迎刃而解了。对这个理论你也会感到很厚实,靠得住。

素问·金匮真言论》云:“北方生寒,寒生水。”水本来属于北方,现在怎么扯到西方上来。这就要关系到两个问题,一个是相生的问题,金生丽水即从此出。这个问题我们下面会具体谈到。另一个就是先后天的问题。我们观察易系统的先天八卦与后天八卦,后天八卦中,坎水居于正北,所以,我们知道的这个北方生水,水属北方,是从后天的角度来谈的。那么先天呢?在先天八卦里,坎水不居北,它居于正西金位。坎水居西,这不正好说明了长江、黄河的这个源头;这不正好印证了“肺为水之上源”的这个说法。所以,西金与水的关系,肺为水之上源,这都是从先天的角度来谈。先天为体,后天为用,先天为源,后天为流。一个体用,一个源流,这些都是我们研究中医很值得注意的问题。

医原·人身一小天地论》中说:“人之身,肺为华盖,居于至高。”肺属金,五行中金质最重,为什么从属性上这个质性最重的肺反而居于“华盖”之位?为什么高海拔的山脉绝大多数都位于西部?这些都是义趣很深的问题,思考这些问题必定有助于我们对中医的理解,必定有助于我们对整个传统文化的理解。

肺处华盖之位,肺为水之上源,肺朝百脉,有关肺的这些义理与太阳的所涵甚相投合。为什么整个太阳篇中肺家的疾病占去很大的一成?其中一个重要的因素就在这里。所以,我们在考虑到与太阳相关的藏府意义时,就不能仅限于足太阳膀胱手太阳小肠

钱德拉塞卡教授的感叹。钱德拉塞卡教授是美籍印度天体物理学家,1983年诺贝尔物理学奖获得者,他在《士比亚、牛顿和贝多芬:不同的创造模式》(TruthandBeauty)一书中写道:“有时我们将同一类思想应用到各种问题中去,而这些问题乍看起来可能毫不相关。例如,用于解释溶液中微观胶体粒子运动(即布朗运动)的基本概念同样可用于解释星群的运动,认识到这一事实是令人惊奇的。这两种问题的基本一致性———它具有深远的意义———是我一生中所遇到的最令人惊讶的现象之一。”当我们看到钱德拉塞卡教授这个精彩的感叹之后,你是否对我们将长江、黄河的源头,将唐古拉山、喜马拉雅山与“肺为华盖”、“肺为水上之源”这样一些看似毫不相干的问题联系在一起,也感到同样的惊讶不已呢?

戊、上善若水

在结束提纲“脉浮”的讨论前,我们还想顺着上面的思路,再谈一点关于水的问题。《老子·八章》云:“上善若水。水善利万物而不争,处众人之所恶,故几于道。”老子为什么将他心目中这个最善的东西用水来比喻呢?就是因为水它虽然出生高贵,虽然它善利万物,但是,它却能不与物争,却能处众人之所恶。什么是众人之所恶呢?就是这个至下之位。人总是向往高处,走仕途的都想升官,搞学问的也都想出人头地,做生意的百万富翁要向千万富翁、亿万富翁看齐。再看这些出生高贵的太子、少爷,哪一个不是高人一等?哪个愿意处众人之下?真正能像曾国藩这样要求自己的后人,那真是太少太少了。当官的如果真能做到口号里喊的那样,做人民的公仆,那真是不简单。人的贪欲心决定了他很难这样做,这就不“几于道”了。不几于道,那就是背道,背道的东西怎么可以长久呢?古人说:富不过三代。这是有道理的。就是嘉诚你也没办法。因为人很难做到“几于道”。很难有水一样的习性。没有水这样的习性,你怎么可能源远流长呢?富贵三代也就不错了。

我们看人体的这个水,人体主水的是肾,肾为水藏,肾在五藏之中处于最低的位置,而肾之华在发,又处于人体最高的位置。一个至高,一个至下,水的深义便充分地显现出来。岳美中先生参古人义,喜用一味茯苓饮来治疗脱发,过去对此甚感不解,今天从水的分上去看它,也就不足为怪了。

  (2)头项强痛


甲、太阳之位主头项

太阳之位至高,前面我们讲脉浮的时候曾经谈到,浮脉从位势上说也是一个最高的脉,这里讲头项,头项在人体又是一个最高位。所以,中医的东西除了讲机理以外,还要看它的相应处,相应也是一个重要的方面。六经皆有头痛,为什么在提纲条文里只有太阳讲这个头痛?这显然是相应的关系在起着重要的作用。

乙、项为太阳专位

项,《说文》释为:“头后也。”《释名》曰:“确也,坚确受枕之处。”医家则多谓颈后为项。项的部位在后,这一点没疑问,但,具体在后面的哪一段,上面的释义却比较含糊。那么,这个项的确切部位定在何处比较合适?大家摸一摸枕下的这块地方有一个凹陷处,这个凹陷就像江河的端口,高山雪水就是从这里流入江河的,我以为这个地方应该就是项的确处。项便是以这个地方为中心而作适当的上下延伸。

太阳主水,足太阳起于睛明,上额交巅,然后下项,所以吴人驹云:“项为太阳之专位”,太阳头痛往往连项而痛,这就是太阳头痛的一个显著特点。其他的头痛一般都不会连及于项。

此处讲头项痛之外,还加一个强来形容。舒缓柔和之反面即为强,所以,太阳头项强痛它还具有项部不柔和、不舒缓的一面。这个主要与寒气相关,以物遇寒则强紧,遇温则舒缓也。

另外一个方面,项强一证还在十九病机中出现,即“诸痉项强,皆属于湿。”项为江河之端口,水之端口必须土来治之。因此,项强的毛病除与太阳相关外,还与太阴土湿相关。今天我们见到许多“颈椎病”都有项强一证,都可以考虑从太阳太阴来治疗。

  (3)恶寒


甲、第一要证

表受邪,太阳开机必受阻,阳气外出障碍,不敷肌表,所以有恶寒一证。这个恶寒又称表寒,它与天冷的寒不完全相同。这个恶寒对于证明机体患有表证,对于证明太阳系统受邪,具有非常重要的意义。所以古人云:“有一分恶寒,便有一分表证。”见恶寒即应考虑从表治之,从太阳治之。

乙、强调主观感受

前面我们开题的时候强调读经典要三义并重,特别这个字义你要小心,不能马虎。像这里的“恶寒”,寒一配上恶,意义就非常特殊。恶是什么呢?恶是讲心的喜恶,是主观上的一种感受。你厌恶某某人、某某事,一分钟都难跟他(它)相处,这只代表你的感受如此,并不完全说明这个人、这件事真这么可恶。所以,我们说恶寒也只限于你的主观感受,并非指气温很低,零下多少度,这个概念大家一定要搞清楚。我们看有些人夏日太阳病,患伤寒,天气本来很热,他却要盖两床被子,这个就是恶寒,它与实际的温度毫不相干。这个时候你量他的体温,体温很高,39℃,甚至40℃。所以,这个“恶”就代表这么一种情况,它完全是主观的觉受,而不代表客观上的存在。

由上面这个恶字,我们引出了一个主客观的问题。这个问题大家要仔细地去思考,这是中医里面的一曲重头戏。也是能在很多方面区别中西医的一个分水岭。我们可以看到的西医一个很显著的特点是,它非常注重客观,在主客观两者间,她偏向客观的一面。比如西医的诊断,它所依赖的是物理和化学手段检测出的这些客观指标。判断疾病的进退,她依据的仍然是这些客观指标。如果一个病人主观的感受很厉害,很复杂,但是在客观的指标上没有什么异常,西医往往会给他下一个“神经官能症”的诊断。开一些维生素,谷维素之类的药来打发你。而中医则有很大的不同,她很注重这个主观上的感受。比如一个口渴的证,口渴饮水这是一个比较客观的表现,但中医更关心的是这个口渴后面的另一个主观感受———喜热饮还是喜冷饮?往往是这个客观表现后面的主观感受对诊断起着决定性的作用。如果是喜冷饮这个病多数在阳明,如果是喜热饮则说明这个病可能在少阴。一个少阴、一个阳明,一个实热,一个虚寒,这个差别太大了。这样一个天壤之别的诊断,它的依据在哪里呢?就在这个喜恶之间。

前面我们曾经提到已故名老中医林沛湘教授,这里向大家介绍林老70年代的一个病案:病人是个老干部,发烧四十多天不退,请过很权威的西医会诊,用过各类抗菌素,但是体温始终不降,也服过不少中药,病情仍不见改善。在这样的情况下,就把我们学院属下的名老中医都请去大会诊,林老也是被请的其中一位。名老荟萃,当然要各显身手,各抒己见。正当大家在聚精会神的四诊,在聚精会神的辨证分析的时候,林老被病人的一个特殊举动提醒了。当时正是大热天,喝些水应该是很正常的,但是病人从开水瓶把水倒入杯后,片刻未停就喝下去了,难道开水瓶装的是温水吗?林老悄悄地触摸一下刚喝过水的杯子,杯子还烫手。大热天喝这样烫的水,如果不是体内大寒这绝不可能。仅此一点,一切都清楚了。于是林老力排众议,以少阴病阴寒内盛格阳于外论治,处大剂四逆汤加味,药用大辛大热的附子干姜肉桂,服汤一剂,体温大降,几剂药后体温复常。

从以上这个病例中,大家应该能够体会到中西医的一些差别,中医不言主观不行。西医的诊断也好,治疗也好,都是按照这个理化的检查结果办事。中医她也注重客观的存在,比如这个脉弦、脉滑,脉象很实在地摆在哪里,这个中医很重视。但是,中医有时更关心那些主观上的喜恶。一个口渴,西医会关心他一天喝多少磅水,喜冷喜热西医完全不在乎。一个发热,西医只关心它的温度有多高,是什么热型,弛张热?还是稽留热?至于你恶寒还是恶热,它可不在乎。如果作为一个中医,你也完全不在乎这些主观上的因素,那很多关键性的东西你就会丢掉。为什么中医要注重这个主观上的感受呢?因为这个感受是由心来掌管,而心为君主之官神明出焉。所以,注重这个层面,实际上就是注重心的层面,注重形而上的层面。这是中医一个特别的地方,我们应该认识清楚。否则人家一叫现代化,一叫客观化,你就把这些主观的东西统统丢掉了。对于中医,甚至对其他任何事情,都要设法把它弄清楚,要有见地才行,不能人云亦云。主观有些时候确实不好,光感情用事,情人眼里出西施,这样会障碍你去认识真实。但是有些时候也需要跟着感觉走。艺术如此,科学亦如此。

前面我们谈过,脉浮,头项强痛恶寒,三者俱备属于太阳,那当然没有疑问。如果三者只具一、二呢?也应该考虑太阳病。只不过这个太阳可能不全,可能会有兼杂。如病人恶寒,脉不浮反沉,说明这个病不全在太阳,还有三阴的成分。后世将麻黄附子细辛汤所治的这个证称作太少两感证,就是考虑到了这个因素。因此,对提纲条文所提出的三证,我们既要全面来看,又要灵活来看。


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