清热凉血法是以寒凉性质的方药清除血分热毒 的一种疗法。常用于温热病中热血分的病症,属于 中医八法清法。根据笔者多年的临床实践,认为清 热凉血法在皮肤病治疗中应用广泛,疗效突出。将本 法辨证地与其他法则结合运用,则更可扩大其治疗范 围、提高疗效,发挥中医在皮肤病治疗中的优势。

湿疹

案1 患者某,英籍华人,男,20岁。2008年6月11 日初诊。主诉:面部皮疹瘙痒反复发作3年。患者婴 儿时期曾患有婴儿湿疹,经过治疗症状消失。3年前 进食羊肉后出现面部皮疹瘙痒,曾在家庭医生处治 疗,诊为湿疹。现患者面部皮肤发红,干燥脱屑,瘙 痒明显,重时影响睡眠,口干,纳食尚可,大便偏干, 小便可,身体偏瘦。舌质红绛,苔少,脉细数。证属热 入血分,日久伤阴。予清热凉血养阴法治疗。处方:生 地黄20g,牡丹皮10g,赤芍10g,紫草10g,玄参10g,麦 冬10g,白鲜皮10g,白蒺藜10g,防风10g,火麻仁10g。 7剂,水煎服,日二次,饭后半小时服用。另单煎杏仁 粉20g,外洗面部,7剂。服药期间忌食生冷油腻,辛 辣刺激食物。

2008年6月18日二诊:面部皮肤发红,瘙痒,脱屑 均有好转,仍口干大便干,舌脉同前。故上方火麻仁 加至15g,天花粉10g,7剂,水煎服,日二次。续用杏 仁粉20g,水煎外洗,7剂。

2008年6月25日三诊:皮肤发红已经消失,瘙痒 明显减轻,皮肤还有脱屑,大便已经通畅,舌质偏 红,少许薄白苔,脉略数,故续用上方10剂。杏仁粉 20g,10剂继续外洗。

2008年7月7日四诊:皮肤脱屑基本消失,无瘙 痒,舌质微红,苔薄白,脉细。让其一次取走500g杏 仁粉,嘱其每天用杏仁粉20g水煎,外洗面部。约8周 后其父来诊所看腰疼,询问其子的情况,告知其子面 部湿疹没有复发。

按:湿疹是临床非常多见的皮肤病,病因复杂, 治疗好转后容易反复发作,难以根治。其特点为对称 的多样性皮疹,红斑、脱屑、渗出、糜烂、结等反 复发作,对患者的身心造成极大伤害,在多年的临床 实践中发现应用中医辨证治疗湿疹疗效颇佳,无不 良反应。其发病和进食羊肉有明显关系,羊肉性温 腥膻,导致脾胃运化失权,生湿化热化火,日久伏于 营血,导致血分热盛生风,风性数变,往来于腠理而 瘙痒,热性趋外,壅于体表则见皮肤发红,热灼津液 则见皮肤干燥脱屑。舌红绛,苔少,脉细数均为血分 热盛之象。故予以犀角地黄汤化裁,因英国禁用动 物类药,故方中犀角紫草代之,加玄参共奏清热凉 血之功,白鲜皮清热燥湿,祛风止痒,白蒺藜防风 加强祛风止痒之力,麦冬天花粉以滋养津液润肤, 火麻仁润肠通便。外用杏仁粉取其入肺、大肠经,富 含油脂,滋润皮肤,改善血液循环,减轻皮肤脱屑瘙 痒,最终取得显著疗效。

虫咬性皮炎

案2 患者某,英国人,女,28岁。2007年8月20日 初诊。主诉:周身皮疹瘙痒二月余。患者两个月前无 明显诱因出现周身起红色皮疹,瘙痒明显,皮疹上有 小水疱,以双下肢明显,胸腹部少许。曾到家庭医生 处就诊,诊为虫咬性皮炎,曾外用西药治疗,疗效不 佳,故寻求中药治疗。现患者皮疹呈红色或绛红色, 上有小水疱,有的已破裂,有黄色液体渗出,或结, 瘙痒明显,影响睡眠,饮食正常,大便偏干,小便微 黄。舌质红绛,苔薄黄,脉数。证属血分郁热,邪闭 于内。予清热凉血法治疗。处方:生地黄15g,牡丹皮 10g,赤芍10g,玄参10g,紫草10g,白鲜皮10g,白蒺藜 10g,苦参10g,地肤子10g。7剂,水煎服,日服二次, 饭后半个小时服用。第三煎,上方中再加花椒15g,蛇 床子15g,百部15g水煎外洗。

2007年8月27日二诊:皮疹明显好转,偶有瘙痒, 没有新皮疹出现,皮疹均已结,原方再进7剂。患者 未再复诊,半个月后电话随访告知已痊愈。

按:虫咬性皮炎又称丘疹性荨麻疹,多发于春、 夏、秋季,主要与节肢动物的叮咬有关,如螨虫、蚊、 蜂等。皮疹的严重程度与昆虫种类及患者过敏程度 有关,皮疹主要表现为红肿、丘疹、风团、瘀斑,表 面可出现水疱,有的皮损中心可见叮咬痕迹。该患 者被叮咬后,由于素体禀性不耐,湿热内蕴,外毒入 侵,闭郁于内,化热生风,内伏于营血风湿热相搏, 发于肌肤导致周身出现红色或绛红色丘疹、斑疹、 水疱。风为百病之长,善行数变,所以,皮疹层出不 穷,瘙痒明显。舌质红绛、苔薄黄、脉数均为血分郁 热之征,血分热毒必予清热凉血法治之,犀角地黄 汤善清热凉血,因英国限制使用动物类药,故以紫草 代之,加玄参共奏清热凉血之功,白鲜皮苦参、地 肤子清热燥湿,祛风止痒,白蒺藜祛风平肝止痒,第 一、二煎口服,第三煎加入花椒蛇床子百部以加 强杀虫止痒的功效,诸药同用,起到清热凉血解毒 利湿、杀虫止痒之功效,直捣病根,皮疹痊愈。

不明原因皮疹

案3 患者某,瑞士人,女,65岁。2013年4月23日 初诊。主诉:周身皮疹瘙痒3年余。患者3年前无明显 诱因出现皮疹,瘙痒,皮疹呈紫红色,略高出皮肤, 易破溃,出血,流黄水,愈合后再发作,皮疹此起彼 伏,曾到家庭医生及专科医院等多处就诊,没有明确 诊断,予各类药膏外用,曾尝试泥疗、光疗等多种疗 法,最后感觉光疗有一定疗效,但停止治疗后短时间 内会复发,现患者周身散在绛红色皮疹,略高出皮 肤,瘙痒明显,伴有新发皮疹,皮疹破溃、结、色素 沉着并见,以四肢偏多。右上肢前臂外侧皮疹结 后留有一花生大小硬结,其表面皮肤色暗,触之无 疼痛,活动度好。睡眠易醒,口干喜冷饮,手足热,喜 放凉处,食欲好,二便可。舌质红绛,舌光无苔,脉细 数。证属血分热盛,阴虚火旺。拟清热凉血养阴之方 治疗。处方:水牛角30g,生地黄30g,牡丹皮15g,赤芍 15g,紫草10g,玄参10g,麦冬10g,白鲜皮10g,白蒺藜 10g,土茯苓10g,生龙骨和生牡蛎各20g,天花粉10g。 免煎颗粒剂,7剂,日二次,饭后半小时服用,服药期 间忌食生冷油腻、辛辣刺激食物。

2013年4月30日二诊:症状同前,瘙痒略有减轻, 烘热汗出明显,夜间为甚,故上方加知母10g,黄柏 10g,山茱萸10g,泽泻10g,茯苓30g,山药10g。14剂, 免煎颗粒剂。服法同上。

2013年5月14日三诊:烘热汗出减轻,无新皮疹发 作,瘙痒减轻,皮疹破溃处有的已经结,右上肢皮 下硬结无变化,苔脉同前,上方续服14剂。

2013年5月28日四诊:烘热汗出明显好转,瘙痒好 转明显,多数皮疹已经结,原结的皮疹皮已经 脱落,皮疹色绛红,舌质红绛,少苔,脉细数,效不更 方,因患者准备到外面度假3周,故予原方21剂继续 口服。

2013年6月25日五诊:患者度假回来后全身皮疹 明显好转,无瘙痒,原有皮疹均呈绛红色,不高出皮 肤,夜间偶有烘热汗出,右上肢皮下结节变小,患者 非常高兴,告知度假期间有时忘记服药,昨天刚把 所有的药粉服完,查舌质红略绛,少苔,原方续服14 剂。2周后患者打电话取消约诊,告知皮疹无复发,想 停服汤药。

数月后,患者告诉皮肤病一直没有复发。

按:该患者的皮肤病虽说西医诊断不明,但依据 患者的皮疹颜色及其他伴随症状,舌苔脉象,辨患者 属于典型的血分热盛、阴虚火旺之证,根据有其证, 就可用其方的原则,选用犀角地黄汤化裁,犀角属保 护类动物,以水牛角代替,用量要大,并加紫草、玄 参、天花粉麦冬以清热凉血养阴。白鲜皮白蒺藜土茯苓清热解毒,祛风止痒。生龙骨和生牡蛎重镇 安神。复诊时患者烘热汗出明显,夜间为甚,为阴虚 火旺之征,故上方中加入知柏地黄丸滋阴补肾虚火。经过两个多月的治疗,最终血热得凉,虚火得 清,阴津得补,故诸症得减,患者痊愈。

结语

中医学疾病的认识是从整体出发,皮肤病虽 发于外,但其病因多数是由于体内阴阳气血的偏盛 或偏衰及脏腑之间机能活动的失衡所致。正如《黄 帝内经》中认为:“正气存内,邪不可干” [1]829 ,“邪之 所凑,其气必虚” [1]317 ,“诸痛痒疮,皆属于心” [1]764 。 《外科启玄》中认为:“疮虽生于肌肤之外,而其根 本原于脏腑之内” [2]1 ,“大凡疮疡皆由五脏不和,六 腑壅滞,则令经络不通而所生焉” [2]5 。这些都充分 说明皮肤病不是单纯的外表疾患,而是与内脏密切 相关的,因此,皮肤病的辨证,除了和内科辨证相同 外,还有其独特的一点,就是可用肉眼观察到皮肤表 面的变化,从而增加其辨证的准确性。临床中见到舌 红或绛,脉数,皮疹色红或绛,压之不褪色的皮肤病 均可应用清热凉血法治疗,不一定要见到出血的症 候,其代表方剂犀角地黄汤。此方出自《备急千金 要方》一书,其功效为清热凉血解毒散瘀。具有清 热之中兼以养阴,使热清血宁而无耗血之虑,凉血之 中兼以散瘀,使血止而无留瘀之弊。古人常用此方治 疗邪热侵入营血逆传心包之证。但在临床运用中, 本方并不局限于温热病范畴。凡有是证,就可用是 方。因英国禁止使用动物类药物,所以将本方加紫草 化裁使用,瑞士没有限制动物类药物的使用,因此, 以原方为主加减应用。根据不同的兼证,加用不同的 中药,取得了良好疗效。瘙痒明显者加白鲜皮、白蒺 防风等;阴伤明显者加玄参麦冬天花粉等;阴 虚火旺者加入知母黄柏山茱萸滋阴补肾清热之 药。临床中根据患者具体症状加减用药,灵活掌握, 遵循古方,又不拘泥于古方。这里犀角地黄汤加减化 裁就是古方新用的典范,共奏清热凉血之大法,在皮 肤病的治疗中焕发出其独特的魅力。

参 考 文 献

[1] 郭霭春.黄帝内经素问校注.北京:人民卫生出版社,2013

[2] 明·申斗垣.外科启玄.中华医书集成.第十三册.北京:中医古 籍出版社,1999

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