房定亚教授，第二批全国名老中医，博士生 导师，博士后合作老师，业医 50 余年，擅治风湿 性疾病、心血管疾病、肾脏疾病等。现将房教授 运用活血化瘀法的经验介绍如下。
1 对瘀血的认识
1. 1 血瘀证与活血化瘀法
活血化瘀法治疗血瘀证历史源远流长 ，《黄帝 内经·素问》指出瘀血形成的原因包括 “人有所 堕坠，恶血留内” “孙络外溢，则经有留血”等， 提出 “疏其血气，令其调达”等治法。后世医家 逐渐丰富了血瘀证治疗方法，如 《新修本草》增 加了血竭、苏木、玄胡索等活血药 ， 《医学发明》 中记载复原活血汤 ，《太平惠民和剂局方》中收录 失笑散等。房定亚教授特别推崇清代医家王清任， 因其所著 《医林改错》不仅体现了破除世俗偏见、 探索真理的精神，还创制了著名的血府逐瘀汤、 身痛逐瘀汤、补阳还五汤等一系列疗效卓著的方 剂。房定亚教授既重视典籍研究又积极主张借鉴 新成果新发现，并将之应用于临床，以期提高 疗效。
1. 2 血瘀证病因
1. 2. 1 气虚 : 《血证论》指出 “气者血之帅也” ， 气虚则血脉运行无力而产生瘀血。老年患者多年 老体衰，气虚则血瘀，现代医学认为，其体内存 在动脉粥样硬化、血液循环障碍，故心脑血管疾 病高发。骨关节炎发病也和中老年关节局部血床 减少、循环变差有关。
1. 2. 2 外伤: 手术、跌扑、分娩等会造成血管破 损，血液流出脉管，而停留于局部组织，影响机 体正常功能，可以出现紫斑、血肿、疼痛、发热 等，所谓离经之血即是瘀血。
1. 2. 3 毒邪: 热毒稽留体内损伤络脉，可以造成 脉管损伤，从而产生瘀血，如大动脉炎、血管炎 可以导致血管闭塞，组织缺血。炎症反应可以刺 激凝血系统激活，血瘀证患者炎症因子高于非血 瘀证患者。
1. 2. 4 慢性疾病: 疾病缠绵难愈，逐渐影响血脉 运行，此为久病入络从而出现血瘀证。如痛风性 关节炎，早期以湿热毒痹阻关节为主，逐渐出现 瘀血内阻，晚期可出现动脉硬化狭窄。长期高尿 酸血症可以促进动脉硬化的形成，使心脑血管事 件增加。
1. 2. 5 肝气郁结: 平素情绪抑郁者，血脉运行不 畅，久则生有形之物，如乳腺增生、子宫肌瘤等， 以上疾病均和长期肝气郁结有关。不良情绪对神 经系统、内分泌系统、循环系统都有不良影响。
2 病证结合治疗
房定亚教授主张辨病和辨证相结合，因病有 内在基本病机，而在不同时期有其相应证候。故 临床上应先辨清疾病，而后辨明证候，综合二者 选取相应方剂。
有些疾病，如动脉粥样硬化性疾病、大动脉 炎等血管炎症性疾病，瘀血贯穿疾病始终，故活 血化瘀治法应贯穿治疗过程。遣方用药时应考虑 证候，如老年人动脉硬化闭塞常伴有气虚，可以 予益气活血法; 血管炎性疾病在急性期常伴有发热、疼痛、结节等热毒症状，故可以清热解毒、 活血化瘀; 如果是斑疹、出血等一派热入血分的 表现，则宜凉血活血。有些疾病在某个阶段出现 瘀血，也可结合整体病情给予适宜的活血化瘀方 法，如痛风性关节炎，早期往往是湿热毒为主要 表现，但在疾病后期常出现动脉硬化，甚至是心 脑血管事件，常伴有舌质紫暗、瘀斑等表现，可 以运用祛湿活血等治法。
3 不同活血法病案举例
3. 1 益气活血法
“气为血之帅、血为气之母” ，气虚之后，气 血运行无力，可出现瘀血阻络，房教授常说 “血 可破，气不可伤” ，故用益气活血法治疗气虚血瘀 证。如其常用血府逐瘀汤加生黄芪，或补阳还五 汤治疗骨性关节炎。因老年人血管已经老化，血 床减少，动脉粥样硬化、狭窄，骨关节循环变差， 骨代谢异常，再加上软骨劳损，导致老年人大多 数患有骨关节炎。
患者，女，64 岁，双膝关节疼痛 5 年，蹲起 困难，关节弹响，上下楼困难，劳累加重。舌淡 暗，苔薄白; 脉弦无力。诊断: 骨关节炎; 治以 益气活血，予血府逐瘀汤加生黄芪，方药组成: 黄芪 30 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，赤芍 10 g，地黄 15 g，川牛膝 15 g，川芎 10 g，柴胡 10 g，枳壳 10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。服药 后症状明显缓解，继服 14 剂，患者诉膝关节疼痛 不明显，唯上下楼时略有不适，走平路基本如常。
3. 2 活血祛瘀法
房教授认为对于外伤、手术、软组织损伤、 分娩后的患者，应重视活血祛瘀法。祛瘀才能生 新，消除局部瘀血可以快速减轻瘀血对组织的压 迫，使血液循环改善，从而帮助机体功能快速恢 复。临证时常选用复元活血汤、血府逐瘀汤、生 化汤等方剂。
患者，女，34 岁，产后恶露不绝伴腹痛 1 个 月余，服用止血补血药效果不明显。饮食睡眠尚 可，倦怠，大便偏干。舌暗瘀斑，苔薄白; 脉弦 细。诊断: 恶露不净; 治以活血祛瘀，予生化汤， 方药组成: 当归 25 g，川芎 10 g，桃仁10 g，炙甘 草 6 g，炮姜 6 g。5 剂，水煎服，每日 1 剂。服药 后诸症若失，恶露已净，大便亦通，精神转佳。
3. 3 清热活血法
热毒在体内可以造成组织器官损伤，如脉管 受损，可产生瘀血，循环障碍又进一步加重病情。 风湿免疫性疾病常见，如大动脉炎、抗中性粒细 胞胞浆抗体相关血管炎、系统性红斑狼疮等。房 教授常用四妙勇安汤、犀角地黄汤、血府逐瘀汤 等，根据情况择方加减。
患者，女，55 岁，右上肢无力1 年余，加重伴低 热2 个月，外院诊断为大动脉炎，予强的松 20 mg， 每日1 次。就诊时仍时有低热，头枕部疼痛，头昏不 清，右上肢无力。左臂血压123/76 mmHg，右臂血压 92/52 mmHg; 血管超声示: 右腋动脉重度狭窄; 红细胞沉降率( ESＲ) 56 mm/h。舌暗红，苔薄白; 右脉无，左脉弦略数。诊断: 大动脉血管炎、血 管狭窄闭塞; 治以清热解毒、活血护脉，予四妙 勇安汤加味，方药组成: 金银花 20 g，当归 20 g， 玄参 20 g，甘草 10 g，牡丹皮 10 g，赤芍15 g，川 芎 12 g，葛根 30 g，钩藤 15 g，白花蛇舌草 20 g， 毛冬青 40 g。30 剂，水煎服，每日 1 剂。服药后 患者已无发热，头枕部疼痛减轻，头昏好转，ESＲ 14 mm/h。舌暗红，苔薄白; 右脉无，左脉弦，予 血府逐瘀汤加减，方药组成: 柴胡 10 g，赤芍 15 g， 枳壳 10 g，地黄 15 g，桃红 10 g，川芎 10 g， 川牛膝 15 g，毛冬青40 g，穿山甲8 g，黄芪20 g， 知母 10 g，牡丹皮 10 g。60 剂，煎服法同前。服 药后患者病情明显好转，枕部疼痛消失，头昏不 明显，双侧上肢肌力基本一致，饮食睡眠二便正 常。舌暗红，苔薄白; 右脉细，左脉弦。上方去 穿山甲，加地龙 10 g，30 剂，煎服法同前。3 个月 后随诊，患者病情稳定，坚持服药。
3. 4 祛湿活血法
湿浊稽留体内日久，阻碍人体血液运行，可 以出现瘀血，影响血液循环，只祛湿则瘀血仍存， 仅活血则湿浊仍存，房教授常用祛湿活血法。 患者，男，63 岁，多关节肿痛 1 年，加重 1 周就诊。左踝关节肿痛，行走困难，双手、双小 腿肿胀，双下肢皮肤发硬、颜色发暗。口干多饮， 夜尿 3、4 次，大便溏，纳眠可。既往高血压、糖 尿病、冠心病支架术后。舌胖，苔黄腻; 脉弦滑。 血 肌 酐 ( Cr ) 148. 1 μmol/L， 血 尿 酸 ( UA ) 463. 8 μmol/L，C 反应蛋白( CＲP) 32. 9 mg/L。诊 断: 痛风性关节炎、肾功能不全; 治以祛湿活血， 予血府逐瘀汤，方药组成: 柴胡 10 g，枳壳 10 g， 赤芍 15 g，地黄10 g，桃红10 g，当归10 g，川牛 膝 15 g，川芎10 g，马齿苋30 g，车前草20 g，萆薢 20 g。14 剂，水煎服，每日 1 剂。药后复查关 节疼痛明显缓解，关节发暗减轻，双手及双下肢 发胀感消失，皮肤发暗较轻，纳眠可，大便正常。 复查 Cr 81. 3 μmol/L，UA 305 μmol/L，CＲP( - ) 。 上方加黄芪 30 g，继服 28 剂，煎服法同前。半年 后随访，病情平稳。
3. 5 理气活血法
气滞则血脉运行不畅，瘀血内生，房教授常 以疏肝理气兼活血化瘀法治疗，女性患者，常见 气滞血瘀之证，理气活血常用治此类患者。 患者，女，62 岁，胸闷憋气 6 年，加重 1 个 月。曾在外院诊断为冠心病，血管狭窄严重，多 次行心脏支架手术，长期服用阿司匹林、硝酸酯 类药物等。胸闷憋气，善太息，反酸烧心，面色 晦暗，大便偏干。舌暗，瘀斑，苔薄黄; 脉沉弦。 诊断: 冠心病; 治以理气活血，予血府逐瘀汤加 减，方药组成: 柴胡 10 g，枳壳 10 g，赤芍 10 g， 地黄 15 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎 10 g，川牛膝 12 g，瓜蒌皮 20 g，菟丝子 20 g。28 剂，水煎服，每日 1 剂。服药后胸闷憋气明显好 转，仍有反酸烧心。上方去瓜蒌皮、菟丝子，加 丹参 20 g、白蔻仁6 g、清半夏10 g、海螵鞘15 g， 28 剂，煎服法同前。随访患者胸闷基本缓解，反 酸烧心明显改善。
作者简介: 李斌，男，36 岁，博士，主治医 师。研究方向: 中医药防治风湿免疫病的临床与 基础。
来源：北京中医药 作者：李斌 韩淑花 唐今扬 方宜梅 寇秋爱 周彩云
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