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三、太阴病时相


讨论太阴病时相仍以太阴病的欲解时条文为依据,即275条:“太阴病,欲解时,从亥至丑上。”下面拟分几个方面来展开。

  1、亥至丑上


亥子丑在日周期里,是亥子丑这三个时辰,也就是晚上9时至晨3时这段时间。

月周期里,每个时辰约占2天半的时间。所以,亥子丑就位于晦日前后的7天半里。晦日前后的这段时间,是每个月周期里月相最缺甚或隐匿的时候。月相缺或隐反映了阳的收藏,这与太阴的性用相符。

年周期里,亥子丑即亥月、子月、丑月,亦即农历的十月、十一月、十二月。上述三个月分别与十二消息卦里的坤、复、临相配。坤卦六爻皆阴,很多人看到这个卦都以为阴盛阳衰了,阳气没有了、消灭了。其实这是错会了坤卦。六爻皆阴不是阳气没有了,而是收藏起来了。正是这个藏才使阳气得到蓄养,得到恢复,才有后面的一阳生,二阳生。亥子丑除了上述的时间特性外,还有空间方位特性,这就是北方。前面我们谈到先后天的问题,先天卦里,北方居坤。先天为体,后天为用。所以,坤之体在北,坤之用在西南。坤体居北与坎同居,我们前面用水土合德来形容。而亥子丑为太阴病的欲解时却又为太阳病的欲剧时,这亦是值得思考的问题。

  2、欲解时要义


我们现在看到的《伤寒论讲义》是经过节选的本子。而由王叔和所整理的《伤寒论》,在起手的太阳篇前,还有另外的四篇,即“辨脉法第一”、“平脉法第二”、“伤寒例第三”、“辨痉湿暍第四”。在“辨脉法第一”篇中有这样一段话:“五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜冷,故欲着复衣;十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。”这一段文字一半讲生理,一半讲病变。虽然它讲的是另外一个问题,但是对于我们理解太阴病欲解时却有很大的帮助。

五月也就是夏至月,也就是午月,可是它能够涵括整个夏月,涵括巳午未。五月有什么特征呢?张仲景在这里讲道“阳气在表,胃中虚冷”,这个时候为什么阳气在表呢?因为整个春夏阳气都在蒸蒸日上,向上、向外,由于阳气是这样一个向表、向外的趋势,所以,在里的阳反而虚少,阳气虚少了当然就会冷,故曰“阳气在表,胃中虚冷”。而到了冬天,到了十一月,到了亥子丑的时候,情况正好相反。这个时候,阳气向里、向内,处于收藏的趋势。所以,这时在外的阳渐虚少,在里的阳渐多,阳多则热,故曰“阳气在里,胃中烦热”。冬吃萝卜夏吃姜的道理。民间流传这样一句话:“冬吃萝卜夏吃姜,不找医生开药方。”为什么呢?学中医的应该明白这个道理萝卜是凉性的,姜是温性的。夏日天气炎热,为何反要吃姜?因为这个时候阳气在表,胃中虚冷,所以,要吃姜来温里暖胃。冬日寒冷,为何反要吃萝卜?因为冬日阳气在里,胃中烦热,所以,就用萝卜的凉性来平衡,以免积热的产生。

冬月阳气趋里,所以,内里反热,如果你是太阴病,那么,正好可以借这个亥子丑的阳气入里,使藏寒得到温暖,使太阴病的里虚寒证得到转机。所以,太阴病要欲解于亥子丑。透过亥子丑,太阴病的内在涵义我们清楚了,太阴病的治疗规矩也就自然在把握之中。张仲景六经病的描述是通过两方面:一方面是通过提纲条文,这方面往往有形可征,有案可查,也是大家注重的一方面;另一方面就是欲解时条文,从欲解时条文来揭示六经病,好似无形可征,无案可查,是以从古至今关注它的医家很少。其实,它是无形而无不形,无案而无不案。它的蕴义更深广、更透彻。经言:夫知道者,上知天文,下知地理,中知人事,乃可以长久。长久之道。从上述两方面看,提纲条文是讲人事的条文,而欲解时条文则是讲天文、地理的。如果仅言提纲,显然已流于人事中医,那中医的这个道能够长久吗?

  3、欲剧时相


欲剧时或者欲作时的概念我们前面已经提到过,它是与欲解时相对的。既然太阴病在这样一个时候容易好,在这样一个时候比较舒服,那就必然会有另一个不容易好,或者说比较恼火的时候。否则,光有好的时候,没有恼火的时候,那这个天地之道也就失却公允了。

太阴病欲解时是亥子丑,因为这时的阳气在里,这对于太阴病的里虚寒而言,无疑是得道,得道多助,故曰欲解。那么,太阴病在什么时候欲剧呢?应该就是巳午未。巳午未的阳气在表,阳在表则里易虚冷,这对于太阴病而言,无疑是失道,失道寡助,故曰欲剧。

巳午未阳气趋表,里易虚冷,故易生藏寒,易生太阴病。最容易得太阴病的时候。这是从理上去分析。现在我们回到事上来,夏天的天气很热,阳气蒸腾向外,这个时候由于天热,人们纷纷吃生饮冷,什么东西都来的。本来就胃中虚冷,偏偏还要大进生冷,这不就雪上加霜了。所以,这是最容易得太阴病的时候。大家不要以为冬天才容易得太阴病,其实恰恰相反,夏天才是最容易得太阴病的时候。因此,夏天用理中汤的机会很多。只是现在有太多的人不明这个事理,不但患者不明,医者亦不明。光知道夏有暑热,却不知夏亦有寒凉。夏日是天热而地寒,天地的区别大家要搞清楚。特别是我们学太阴篇更应弄清这层关系。

太阴分手足太阴手太阴肺就是言天,足太阴脾则是言地。所以,夏日这个天热地寒的格局其实也就是肺热脾寒的格局。如果我们只知道热,只知道叶天士的“温邪上受,首先犯肺”,只知道用寒凉,这还不够,充其量我们只是知道了天的一面。夏日用寒凉,很有名的是刘河间《宣明论方》的益元散,也叫六一散太白散。什么叫太白呢?看《西游记》就知道有一个太白金星,所以,太白实际上是指金、指肺。因此,太白散实际上是针对夏日里天的这一面,肺的这一面。还有地的这一面呢?也就是太阴脾的这一面呢?如果这一面照顾不好,那就很容易影响太阴太阴的门一开,三阴的门也就随之打开了。因此,大家应该很好地把握天地的格局,除了知道益元散太白散之外,还应该知道理中汤也很好用。

从时间上看,巳午未三时是太阴病的欲剧时,而前面我们反复强调过时空(方)的同一性、统一性。北人多热,南人多寒。因此,我们研究欲解或者欲剧时都应该结合空间方位。从空间方位看,巳午未就是南方,所以,南方也就应该成为太阴病的欲剧方。这说明南方人得太阴病的机会就要多一些。进一步而言,南方人的脾胃就要比北方人的相对为弱。大家思考一下,是不是这么回事呢?我们拿南人与北人一比,你就清楚了。北人的个头普遍较南人大,四肢较南人粗壮,为什么呢?就因为北人土气强,南人土气弱。土气弱,四肢肌肉不发达,当然就个头小了。所以,大家对这样一个南北的差异要弄清楚,要知道南方人有一个比北方人容易患太阴病的基础。作为南方人,作为南方的医生,就更应该意识到温养的重要,保护脾胃的重要。不要一天到晚只知道凉、凉

上面的讨论实际上是通过《辨脉法》的一段文字展开的,在《辨脉法》中还有另一段十分精彩的对话:“问曰:凡病欲知何时得?何时愈?答曰:假令夜半得病,明日日中愈;日中得病,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以阳得阴则解也。夜半得病,明日日中愈者,以阴得阳则解也。”夜半是什么时候?是子时,推广开来就是亥子丑。日中呢?日中是午时,推广开来就是巳午未。日中得病而夜半愈,这正好符合于太阴病欲解于亥子丑,欲剧(作)于巳午未的格局。将这样一个格局延伸开来,六经病得时与愈时就能很容易地确定出来。由此亦见,《辨脉法》等篇的内容与六经各篇关系密切,轻忽不得。现在研究《伤寒论》的往往不重视这几篇,有的甚至根本不知道有这几篇,这样来看《伤寒论》也就很难看得透彻。

巳午未是太阴病的欲剧时或得时,这个巳午未可能是一天的巳午未三时,可能是一月的望月前后,也可能是一年的农历四五六月。但,这都是相对固定的时。在这些时里,阳气蒸腾向外、向上,所以,在里的阳气相对虚少,容易胃中虚冷。根据巳午未时空里阳气的这样一种趋势,我们就应该联想到在这个相对固定的巳午未外,还有一个不固定的、灵活的“巳午未”。也就是凡是机体处在阳气蒸腾在外,胃中虚冷的这样一个状态,都应该为巳午未,都应该视为太阴病的欲剧时或得时。比如我们剧烈运动了,烦劳了,这个时候的阳气就在外,胃中就容易虚冷,就是容易患太阴病的时候。因此,这个时候我们要特别小心,不要马上打开箱喝冷饮。实在想喝,就喝一些温水热饮,这样反而解渴。非要喝,只有等静下来,阳气慢慢转头向内的时候,才可以喝一点。这是太阴病的欲剧时。

  4、太阴治方要义


太阴的治方可以用太阴篇277条的一句话来概括,就是“当温之,宜服四逆辈”。温者,温什么呢?就是温藏,就是温里。这样一个治方显然就与太阴病的欲解时相亥子丑的意义相符。

  (1)四逆义


太阴病属里虚寒,用理中汤本来是大家非常熟悉的,可是在太阴篇里,张仲景给出的是四逆辈。这说明四逆汤这一类的方子与太阴有着密切的关系。

太阴的主方为什么叫“四逆”?四逆与太阴有什么关系?首先我们看四,四的涵义是什么呢?四主要指的是四肢。而四肢禀气于胃,脾又主四肢,所以,四与脾胃的关系是最密切的。接下来我们看逆,逆的一个比较公认的说法是逆冷,合四就是四肢的逆冷。什么叫作逆冷呢?逆它有另外一层涵义,这个涵义正好与顺相对。顺是指由上而下,由近而远,由中央而四傍。逆则刚好反过来,就是由下而上,由远而近。所以,逆冷就是指这个冷是从四肢的远端开始,从肢末开始,逐渐向上发展,甚至延肘过膝。而为什么会产生逆冷呢?当然是火没有了,阳气虚衰了。

伤寒论》将疾病分阴阳两类,阳类即太阳阳明、少阳,阴类即太阴、少阴、厥阴。病至于阴,阳气开始不足了,这个不足主要是内里的阳气不足,内里的阳不足,这就导致里虚寒。所以,三阴病一个基本的共同特征就是里虚寒。而三阴病的这个里虚寒是由太阴开始的。太阴虚寒了,阳气不足了,它首先表现在哪里呢?就表现在它所主的、所禀气的这个四肢。出现四肢不温,出现四逆。这个四肢不温是从四肢远端,也就是肢末开始。虽然在太阴的时候程度不会很厉害,但是,这已经是一个明显的信号。它提示疾病已经开始向三阴发展,机体的体质已经趋于虚寒。这个时候应该赶快温里,这时的温里往往见效特快,可以比较容易地将虚寒的体质转变过来,从而避免疾病继续向少阴发展。所以,在太阴的阶段谈四逆,实在具有非常重要的警示意义。而在太阴的阶段用四逆汤,则有防微杜渐之功。

另外,逆还有一个很特殊的意义,这个意义在《素问·平人气象论》中有专门的论述,其曰:“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。”什么是逆呢?这里讲得很清楚,就是人无胃气的意思。人无胃气曰逆,逆者死。所以,逆证,亦即四逆证,实际上就是一个危证、险证、甚至是死证。而证之于《伤寒论》,四逆汤亦确实是一个救治危证、险证、甚至是死证的方剂。在《伤寒论》中,太阴篇只是在理上提出这个四逆来,好让大家留心,好让大家注意,好让大家把好太阴这个关口。如果这个关口没有把好,那就会进入到少阴、厥阴,从而出现事上的四逆来。所以,太阴病的治疗我们要很注意这个“当温之,宜服四逆辈。”这里面的内涵很深,切莫轻易滑过。

  (2)四逆汤解


四逆汤三阴通用的方子,是一个温里之方、壮火之方,也是一个救逆之方。四逆汤的三味药中,附子干姜都是大温大热,用以温里、壮火理所当然,没有任何疑问。有疑问的是甘草味药甘草四逆汤中排在首位。大家知道,《伤寒论方剂药物的排列次序是有规矩的,不容乱来。这有些像当今领导出场,谁走先谁走后是有严格规定的,这就是身份等级的象征。所以,经方里排列在前的往往是君药、主药,排列在后的则为辅药、臣使药。炙甘草虽是中土药的王牌,但其性究属平和,与四逆汤之温里、壮火、救逆似乎无关紧要。但,恰是这样一味无关紧要的药却置于四逆汤之首,这便引出许多争议来。部分医家因甘草在此方中的排列位置,坚持以甘草为君,如成无己云:“却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君。”《医宗金鉴》亦云:“君以炙草之甘温,温养阳气,臣以姜附之辛温,助阳胜寒。”而大部分医家究因甘草性味平和,于温阳助火剂中不应占主导地位,故应为佐使,起到调和姜附,使其性勿过燥的作用。

炙甘草究竟是佐使药还是君药呢?我的看法应该偏于君药。但是,为什么是君药?这个道理得说清楚。四逆汤温阳壮火、逐寒、救逆之剂,这一点是有定论的。虽然我们前面提到过在太阴的阶段抓住时机用四逆辈,具有防微杜渐的意义。可是四逆汤的正用还是在少阴及厥阴病里。这个时候阴寒很盛,不仅上中二焦的阳气亏虚了,而且下元的阳也不行了。如果阴寒盛,而阳气进一步亏虚,就很容易产生一个现象。这就是我们常说的“水寒不藏龙”。龙藏不住了,这个龙雷之火,这个生气的来源、生命的根本就要飞越。龙火飞越起来会产生什么现象呢?这个时候尽管很寒,尽管阳很虚,可是却会出现少阴篇通脉四逆汤证的“身反不恶寒,其人面色赤”,龙火飞越此乃性命攸关之大事,此时尚有一线生机,就是看你的治疗能否把飞越的龙火重新送回原位。为什么方书把四逆、通脉四逆这一类的方子称为回阳救逆呢?所谓回阳就是使龙归原位,所谓救逆就是使龙火不再飞腾。

补火的窍诀。阳气虚衰,阴寒内盛的人本该温里、壮火、逐寒,本该用温热药、用火药。可是这个时候由于水寒,真龙不得安身,龙火已然跃跃欲越了。这个时候的状况则如丹家所言,是药水而非真汞,遇火即飞。所以,温热的药,像姜附这类火药下去,欲越的龙火飞潜得更快。为什么很多人阳虚的证候非常典型,可是一碰姜附就上火,就咽喉肿痛,就口舌生疮呢?道理就在这里。因此,对于阳虚的病人,我们用温热药,用一团火,究竟能不能起到真实的作用?究竟能不能让这一团火温养到下元,温养到生命的根本,真正起到持续地温煦作用,而不是遇火即飞,见火即炎,这便成为我们用温阳、用壮火剂的一个十分关键的技术问题。

谈到这个技术问题,很自然地就想到了甘草甘草四逆汤中的作用是否就是为了解决这个问题呢?记得小时候在农村,要到很远的地方去放牛或打柴,中午饭不能回家吃,怎么办呢?就带几个红薯芋头。等把牛赶到目的地,就先挖一些土块起一座小窑,再拾一些干柴放到小土窑里点起来。等烧到小土窑快发红的时候,就把柴都掏出来,然后将带的红薯芋头塞到土窑里,一脚将土窑踏平。到了中午肚子饿的时候,就去将踏平的小土窑挖开,等待你的就是香喷喷的、热乎乎的一顿美餐。这样烧出的红薯芋头熟得又透,可是一点也不焦,比烤出来的还要香甜可口。孩时的往事虽已过去几十年,可至今想起来还直流口水。

孩提时候的这件事对解决我们今天的问题会很有帮助,我们直接用这个火来烤红薯,很可能红薯的表皮已成炭,可里面还没熟。而换成上面的方法,先将土烧“熟”,然后再用烧熟的土去煨红薯,那煨出来的红薯不但熟得很透,而且表皮一点也不焦。这就是土的妙用。

土的藏性可以将火的烧炎灼烈之性转变成持续的温煦作用,所以,火经土的作用后,则既能温物、熟物,却不焦物、炎物。言至于此,明眼人就应该知道,四逆汤中为什么要用甘草呢?起的就是这个土的作用。土虽非火,可是却能使火的作用真正落到实处,使火熟物而不焦物,使火温物而不炎物。前面我们谈到,阴寒内盛,阳气虚衰的时候,龙火、药遇火即飞,可有了这个甘草,有了这个土,就能解决这个问题。就能使龙火回头,使姜附发挥煦煦的温养作用。由斯可见,四逆汤要想真正的发挥温养的作用、回阳救逆的作用,炙甘草便是关键的关键。诚如《长沙方歌括》所言:“建功姜附如良将,将将从容借草筐。”能够将将的是什么呢?当然是君,当然是帅。所以,对于四逆汤中的甘草大家不要小看了,它实在是用温热剂的一个关窍所在。很多中医不敢用热性的药,一用病人就叫上火,其实就是因为没有把握好这个关窍

通过这些年的临床,对上述问题的感慨越来越深。谨熟阴阳,无与众谋。不少的医生在用温热药的时候,一碰到病人上火,就把持不住了,而反过来改用寒凉。很多的病人亦因吃一些油炸煎炒就咽痛、就长疮,而自取寒凉。几番折腾,便将一片大好河山糟蹋得不成样子。无怪乎《内经》要说“谨熟阴阳,无与众谋”。阴阳你谨熟了,阴阳你能了然于心,还怕什么上火不上火。就怕你阴阳不熟,脚跟不稳,那自然就东说东倒,西说西倒。

近治一咽喉肿痛月余的病人,已输抗菌素半月,并自服牛黄解毒一类,咽痛丝毫未减。诊时见扁桃体大,且满布脓点,舌淡,边齿印,苔薄白,脉双沉细弱,口甚苦。察舌按脉,一派阴寒,故用抗菌、清热杳无疗效。以此咽肿热毒之肿,乃龙火沸腾所致。理当温潜之剂方能奏效。然顾及“口甚苦”一证,还是有些投忌器。思索再三,遂以小柴胡汤打头,合郑钦安习用之潜阳丹,药用柴胡黄芩党参半夏炙甘草大枣生姜附片砂仁龟板桔梗。处方五剂,以为必效无疑。谁知五天以后,病人复诊,仍无点滴之效。再诊舌脉,仍是一派虚寒,绝无阳证可言。乃毅然剔除小柴胡汤,纯用温热之剂。药用附片砂仁龟板炙甘草桔梗熟地附片用至60克,炙甘草用至24克。五剂以后,咽痛消失,脓点不见,扁桃体亦大大回缩。可见肿痛的不一定是热,化脓的不一定是热,口苦的也不一定是热。要在于通过四诊,通过舌脉,鉴出阴阳阴阳了然了,就能高屋建瓴,就能八九不离十。

一句真心话。诸位要是信得过,且听我一句话,那就是抱定这个阴阳,朝于斯,夕于斯,流离于斯,颠沛于斯。果能如此,不出数年,包管大家在中医上有一个境界。也包管大家能够真正列入仲景的门墙。

现在很多人只知道苦寒能降火,滋阴能降火,如果用了苦寒,用了滋阴,这个火还是降不下来,他就没招了。应该知道降火有多途。特别我们学习了太阴篇,知道太阴的开就是为了使这个火入里,就是为了使这个火收藏,就是为了使这个火能降下来,甘温为什么能除大热呢?其实就是着眼在太阴这个开机上。从太阴的开机着眼,也就能够很好地理解四逆汤甘草的重要作用,也就能够很好地理解太阴篇的意义所在。太阴的问题就讨论到这里。


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