第87章 偶发性妇产科紧急情况
第一节 阴道异物
阴道异物一般发生在幼女或儿童，常见者为小球、弹子、发卡、铅笔杆、糖球、糖纸和钮扣等，很少有边缘尖锐的异物。发生在成年人者少见，有时为子宫托未能及时更换而嵌顿、放入阴道内器械的帽头脱漏等。
除非医生有警惕，幼儿异物常易被忽略。遇不明原因阴道流浓或分泌物增多时，应作肛门检查，可能触及异物而获诊断。有时因尿频就诊，可误认为是泌尿系感染。成人则可通过询问病史提供诊断线索，进一步作阴道检查而确诊。
成人阴道内异物可窥视下用钳子夹出。小儿如有阴道异物，用小指插入直肠，扪及异物后，用手指往外推出，最后固定不动，用小镊子把它取出。如是锐边的异物，例如玻璃，不要勉强推出，可在麻醉下细心夹出。如疑因锐边物引起邻近脏器损伤时，应住院治疗。入院后注意有无膀胱或直肠损伤，如有腹膜刺激征应剖腹探查。
第二节 子宫穿孔
子宫穿孔是进行宫腔操作时各种器械或宫腔内的异物所致的意外而严重的并发症，幸而少见。根据子宫穿孔的情况可分为两类：自发穿孔和被动穿孔。其中以被动穿孔较为多见。
一、分类
（一）自发穿孔 除外由于癌瘤浸润子宫肌层引起穿孔外，是指带锐端的宫内节育器受子宫收缩逐渐嵌入至子宫峡部、角部或宫颈所致穿孔。如7型、T型宫内节育器。
（二）被动穿孔 系进行子宫操作时，如人工流产、放环、取环、诊断性刮宫或宫腔镜检查时，由于手术器械如探针、扩张器、吸宫、刮匙、卵圆钳或宫腔镜头等操作不当所造成的穿孔，多发生在峡部和宫角处。
二、原因
（一）子宫大小、位置不清 手术时未查清子宫位置及大小，操作时器械进入宫腔的方向和深度与子宫屈曲度不一致，或进入宫腔遇有阻力仍勉强前进造成穿孔。一般后位子宫易造成前壁穿破，前屈子宫易穿破子宫后壁。孕周较大、宫体较软时操作也易引起穿孔。
（二）术者操作不当手术者操作不熟练或较粗暴造成子宫颈或子宫损伤，如子宫探针或宫颈扩张器穿透子宫。
（三）子宫本身的原因 如哺乳期子宫壁软而薄；刮宫取子术后子宫壁上有疤痕；子宫畸形、或多次人工流产史者，子宫肌层有缺损时操作需格外小心轻柔，不然稍用力过度即可引起穿孔。
（四）宫内节育器的形状和质量 带有锐端的宫内节育器可引起自发穿孔，或未发觉断裂的金属单环端造成嵌顿和穿孔。特别当节育器已下移至子宫下端时，更易引起子宫峡部的部分性穿孔。
三、临床症状
随穿孔的大小、部位、性质和有否引起内出血、感染或损伤脏器而异，如诊断或处理不及时，严重者可危及生命。
（一）穿孔小 如探针穿孔或节育器造成自发穿孔时，未伤及血管和脏器，患者可完全无症状或仅有轻度下腹痛。
（二）穿孔大或伤及血管时 患者突然感到患侧下腹剧烈疼痛，并出现内出血症状，如腹壁紧张，有压痛、反跳痛和移动性浊音等，严重者可出现休克。如穿孔在侧壁伤及子宫血管时，可能有严重的出血或形成阔韧带内血肿。
（三）损伤脏器时 临床症状和后果较严重。多发生在中期流产钳刮术时，当不自觉的吸管或卵圆钳造成穿孔后继续吸引或钳挟，可伤及大网膜、血管、肠壁或输尿管，或将脏器吸挟入宫腔内造成脏器损伤和嵌顿的急腹症。
四、诊断
手术过程中，突然感觉器械进入宫腔有“无底”的感觉，并发现器械进入宫?
■［此处缺少一些内容］■
宫颈口较紧或宫颈发育不良者，应顺序扩张宫颈，或术前先用药物、昆布或导尿管等扩张宫颈，必要时应给予麻醉药。扩宫遇有阻力时，不要勉强进入，应寻找原因，如过度前倾、前屈或后倾、后屈的子宫，切忌用吸管强行进入宫腔，以免损伤宫颈或造成穿孔。对子宫畸形者，术前应明确诊断，操作时更应谨慎细心，以免穿孔。
避免使用过高的负压吸引，一般控制负压53.3kPa(400mmHg)以下，因负压过大时，吸管孔紧吸住宫壁，操作时不能随意移动吸管，手感也不灵敏，用力移动吸管时，易损伤子宫肌层或引起穿孔。每次将器械进入宫腔时，都应顺着宫腔方向，掌握好宫腔深度。宫腔内容物基本清除后，应减低负压，通过颈管时最好解除负压，以免损伤宫颈。
六、治疗
一旦发现穿孔立即停止手术，根据穿孔的性质和临床表现，有无感染，内容物是否已清除和孕妇对今后生育的要求，进行适当和必要的处理。
穿孔小，临床症状轻者，如已完成人工流产术，可采取保守治疗，卧床休息，给予宫缩剂和抗生素，严密观察血压、脉搏、体温、出血和腹痛情况。如尚未进行吸宫操作，或清宫术未结束，出血不多，可严密观察1周，待病情稳定后再行吸宫术，由操作熟练者，在注射宫缩剂后小心谨慎地清理宫腔，术中避开穿乳孔部位，术后再密切观察病情。如阴道出血较多不能等待者，在有条件的医疗单位，可在腹腔镜监视下进行清宫术，并了解穿孔的危险程度。不然需进行诊断性剖腹术，并在直视下作清宫术或行子宫切开刮宫术，详细检查腹腔内脏器有无损伤，并对症处理。
穿孔较大且为吸管或卵圆钳穿孔时，原则上应剖腹探查。如临床症状轻，估计未伤及血管和脏器，且无子女者，也可按以上处理原则，必须严格观察临床表现，以免延误诊断和处理。
任何在观察期间出现出血、腹痛或感染等急腹症时，应立即行诊断性剖腹探查术，根据病症、感染和今后生育要求进行适当处理，术后积极控制感染。
穿孔时伴发有急腹症和内出血症状或怀疑有脏器损伤者，应立即行剖腹探查术。如宫腔内容物尚未清除干净，则在直视下行刮宫术，并修补穿孔处。如有较大的孩子可考虑同时行输卵管结扎术。术中必须详细检查大网膜、所有肠管和盆腔器管，包括膀胱和输尿管，特别是有淤血的部位，更应仔细检查，以免遗漏损伤的脏器，造成严重的后患。检查后根据脏器损伤的程度，对症处理，包括缝合穿孔部位，偶尔还需要切除子宫；修复损伤的肠壁、膀胱或输尿管等。
由于取宫内节育器时造成的穿孔，原则上应立即停止手术，根据临床表现，按以上原则处理。如节育器已放入宫腔内，对有尾丝的节育品，以取出后再观察为好。如节育器已随穿孔进入腹腔，如临床症状很轻，待控制感染，病情稳定3～4天，可在腹腔镜下取环，同时探查穿孔和内脏情况，同时可考虑绝育术。如有急腹症可疑时，应立即行剖腹探查，同时取环和进行必要的对症处理。
宫内节育器自发穿孔者，一旦诊断明确，原则上应该取环。取环方式根据节育器的类型、穿孔的部位和性质而定。
第三节 子宫破裂
子宫破裂按发生时间可分为产前及产间破裂，按其程度可分为完全性及不全性破裂，还可根据破裂的原因分为自发性及创伤性子宫破裂。其发生率在不同国家、地区可有不同，从1/91～1/25000有不同的报道。
一、病因
（一）创伤性 产科使用催产素不当；中、高位产钳，臂牵引助产；宫腔内操作，如内倒转、穿颅术、产钳旋转胎头；肩难产助产；宫底加压分娩，忽略性头盆不称，均可创伤子宫引起破裂。有时放置宫内压导管、刮宫、器械引产、手取胎盘等操作亦可发生子宫破裂。此外，意外事故也可致子宫破裂发生。
（二）自发性既往子宫手术史，如前次剖宫史、肌瘤剔除史、刮宫史、手取胎盘史等。子宫先天畸形、宫角部妊娠、葡萄胎、绒毛膜上皮癌、植入性胎盘浸蚀子宫，均有发生自发性子宫破裂的可能。巨大、多胎、羊水过多、多产妇亦有发生子宫破裂的报道。
二、病理
产科操作损伤常从阴道撕达宫颈上延至宫体，破裂部位多见于子宫侧方，尤其左侧多见，与子宫右旋，左卵巢静脉引流至左肾静脉，左阔韧带充血有关。梗阻性分娩为时过长，使子宫下段过度拉长、变薄，形成上、下段间的病理收缩环，也是子宫破裂易发生部位。子宫疤痕愈合是纤维母细胞增生，结缔组织的生长过程，与手术缝合的技术及感染的存在有关，疤痕愈合不良（或有血肿形成或组织坏死），子宫破裂常发生在原疤痕部位。中期引产、死胎引产常在子宫后壁宫骶韧带上方横裂。此外，刮宫、植入性胎盘等常发生于子宫薄弱的部位。破口在子宫浆膜层外为完全性子宫破裂，尚在浆膜层内为不完全性子宫破裂。
三、症状与体征
急腹痛常伴有低血容量性休克是子宫破裂的症状。腹痛可为局限性，亦可为弥温性，可为间断亦可为持续性，取决于内出血量的多少，破裂发生的时间、部位及范围，胎儿及胎盘是否已从子宫进到了腹腔，子宫肌肉的缩复的程度等。疤痕子宫破裂可以很安静，甚至没有任何症状，直至再次剖宫产时才发现，有时伴有腹部隐痛及阴道出血，可发生在产前或产时。创伤性或梗阻分娩的子宫破裂常为锐性撕裂痛。临产时破裂前最痛，可向肩部，心脏周围、下肢等部位放射，宫缩间期子宫也不放松，尽管宫缩很强产程也不进展，疼痛的同时产妇常有烦躁不安、虚弱、苍白、出汗，恶心呕吐、阴道外出血，甚至血尿等症状。在子宫破裂前，产妇感到胎动十分活跃，一旦子宫已完全破裂胎动常常停止，子宫收缩也消失，产妇反而一过性疼痛减轻，但接着是大量内出血的腹膜刺激及出血性休克的症状。
检查产妇时可发现腹部有压痛，尤其是耻骨联合上区，子宫下极形状可不规则，上、下段之间有病理收缩环。随着病程的进展，全腹都可有压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失等腹膜刺激症状。子宫破裂后，胎先露从骨盆入口处消失，游离在上，胎儿部分很易触着，胎心音消失。阴道检查若有阴道、宫颈撕裂，从撕裂的创口向上可触及子宫的破裂处。
产妇有贫血及休克的体征，血压进行性下降、脉快，下段子宫破裂累及膀胱时，尿中可有血或胎粪。
四、辅助诊断
实验室检查Hb进行性下降。B超声检查看不到有完整的羊膜腔，胎儿与宫壁的关系不正常，腹腔内常有游离液体。X线检查可看到胎儿位置异常高，在宫壁之处、腹腔有游离液。就入1%美蓝入膀胱，可发现膀胱损伤。
五、鉴别诊断
（一）胎盘早期剥离 注意病史，早剥时压痛较为乙限，B超常有胎盘后血肿。
（二）急性心肌梗死 子宫破裂有右心前区、左肩放射时，需与其鉴别。可通过EKG及病史，体征来鉴定。
（四）阔韧带血肿 有自大腿放射的疼痛，需注意病史及腹部体征。
（五）意外事故发生车祸时，若有腹腔内出血，循环衰竭需手术探查，除外子宫破裂的可能。
六、处理
（一）纠正低血容量休克 准确地估计病人情况：查血型、配血、输血输液，尽快补充血容量。
1．心血管系统 动脉压、脉搏监测十分重要，一般失血少于20%全血容，病人可代偿好。行中心静脉压测定，一方面可了解失血的情况，另一方面可指导补液量的给予。
2．泌尿系统 应放置导尿管，测量每小时尿量。
4．注意窒息 放胃管抽空胃内容。
（二）手术治疗病人情况尚可耐受手术，需开放两个静脉输液系统，迅速补充全血、液体、电解质等，不能使用宫缩剂及宫腔内填塞。麻醉前不用药，局麻相对安全。进入腹腔，迅速探查止血，取出胎盘及胎儿。在止血前可压迫腹主动脉，以减少失血量。不能控制止血时可结扎腹下动脉。注意控查膀胱有无损伤。阔韧带血肿需清除血肿，结扎子宫动脉，注意输尿管及膀胱的损伤。
手术方式的选择要根据病人的情况，医生的经验水平，医院的设备情况，血库的有无及子宫破裂的情况决定。以下情况若条件允许需考虑全子宫切除：撕裂累及膀胱；多处子宫破裂；古典式切口破裂范围广；宫颈及阴道受累。而下段疤痕破裂，或破裂伤口整齐并无感染存在时，为保留今后生育功能，可考虑子宫修补术。介于两者之间的情况，可行部分子宫切除术。不论哪一种术式，很重要的是一定要注意阴道、宫颈的出血，否则解决了腹部的问题，而病人却可能死于阴道出血。
术后均需给广谱抗生素预防或控制感染。
七、并发症
感染可形成盆腔脓肿、膈下脓肿、伤口感染、肺部感染、肺不张、泌尿系感染、泌尿生殖道瘘。罕见子宫破裂出血后发生低纤维蛋白原血症。
八、预后
近年来由于对子宫破裂及时诊断，有效的治疗使产妇的病死率由过去的50%降至目前的5%。疤痕子宫破裂，产妇死亡率低，但膀胱损伤较多见。下段子宫疤痕多临产时破裂，而在剔除肌瘤疤痕可产前破裂（约占40%在36周前破裂）。自发生、创伤性子宫破裂，尤其后者出血多，创伤性子宫破裂需探查阴道、宫颈、子宫，常形成阔韧带血肿，产妇病死率高。
围生儿病死率：疤痕子宫约为15%，自发性破裂约为39%，创伤性破裂为43%。下段子宫破裂围生儿病死率低。即使胎儿分娩时存活，亦常死于早产、窒息、神经系统损伤等。
（乌毓明）
参考文献
[1]Prichard JA,Macdonald PC:Injuries to the birth canal. In Williams Obstetrics 16th edition.Prichard J A ed Macdonald PC New York,Appleton-Century-Crofts,1980;p 859～891
[2]Herbert WNP,Cefala RC:Management of postpartum Hemorrheage ClinicObsGyn.1984;27:139