8.1 下食管括约肌定位
下食管括约肌（LES）是食管与胃交界处一生理性括约肌，该处为一高压区，可防止胃内容物反流入食管。
食管与LES穿过膈肌与胃相连。吸气时，膈肌下移，挤压腹内脏器，腹腔内（膈肌下方）形成正压，而胸腔（膈肌上方）则形成负压（图8.1）。
此现象可利用来确定LES位置，并可据此将LES分为腹段及胸段两部分（图8.2）。测压时，根据呼吸时压力波的正负变化，即可判断压力感受器的相对位置（图8.3）。
LES定位对食管24小时pH监测、胆汁反流测定及压力测定时，检测导管的准确定位均有重要意义。
定位LES的方法如下：
· 测压——LES准确定位的最佳方法
· LES内在确认法（pH监测时）
· pH梯度法（pH监测时）
· 透视法（不能确认LES位置，但可提示LES最可能的位置）。
图8.1 近端压力通道位于膈肌上方，图示吸气时压力下降。远
端压力通道位于膈肌下方，图示吸气时压力升高。
图8.2 LES穿过膈肌示意图，LES压力轮廓用向量容积表示。
图8.3 呼吸时胃内静息压变化，吸气时压力升高。
测压法
测压仪器
· 灌注式或固态导管
· 如使用灌注式导管：
（a）毛细管气压灌注系统
（b）氮气瓶
（c）灭菌无气蒸馏水
（d）压力传感器及电缆
· 多通道记录仪，如Polygraf测压仪
· 计算机，打印机及分析软件
· 插管用附属材料。
检查步骤
1 根据使用手册对测压仪进行定标。
2 经鼻腔插管（见7.6）
3 将检测LES压力（LESP）的所有通道（流出口或感受器）均插至胃内。
4当测压通道进入胃内后，即可见压力随呼吸变化小幅度波动。吸气时，压力升高。
5嘱患者深吸气，吸气时压力上升，即证实导管在胃内。如导管位置不正确，少许向外牵拉导管，然后再缓慢将其插入胃内（图8.4）。
6设定胃内基线。例如：将胃内平均压力设为参考基线（计为0）。随呼吸变化而波动的胃压力波，其基线可设定在波的基底部（呼气末），亦可设定在压力波的波动中点（呼吸中点）。
7 用定点或分段牵拉法（SPT）检测LES压力，每次外拉测压导管0.5或1.0cm，使每一个通道均通过LES，每点检测至少10个呼吸波动。
8当测压导管的近端压力记录通道接近膈角时，LES呼吸波动立刻增加。当记录通道一进入LES，压力波基底部即升高，此处为一高压区（图8.5）。此时，记录测压通道至鼻孔的位置（记录导管上刻度；以cm为单位）。
图8.4 所有通道均在胃内时的压力曲线。吸气时压力升高，即可确定导管已进入胃内。游标批示吸气末。
图8.5 用定点牵拉法检测LES压力。红色水平线为呼气末胃内压基线。游标处提示压力升至基线以上，此处为LES起点。
9 测压通道进入LES高压区后，应检测吞咽后的LES松弛功能（吞咽可使压力降回胃基线）。如干咽后LES压力未降至胃内压基线，则吞咽温水（用注射器向患者口腔内注入5～10ml温水）检测。LES的松弛证明测压通道已位于LES中。
10 测压通道位于腹段LES时，吸气时压力升高。外拉导管，当测压通道进入胸段后，吸气时压力下降。
吸气时压力由正变负的位置，则为呼吸反转点（RIP）。当测压通道正好位于呼吸反转点时，常随呼吸压力出现双相波动。因此，此处的压力反转点（PIP）也可当作RIP（图8.6）。
11 当近端记录通道离开LES高压区进入食管时，基础压力（食管内压）降至胃内压基线以下，该压力下降点即为LES近端（上端）。此时，记录鼻腔至测压通道的距离（以cm为单位）（图8.7及8.8）。
图8.6 游标显示呼吸反转点（RIP）。该点在吸气时，可见压力由正变负。
图8.7 用定点牵拉法检测LES压力，游标指示记录通道刚离开LES高压区进入食管。黄色水平线表示吸气末食管内压。注意：食管内压基线低于胃内压基线。
LES内在确认法
部分24小时pH监测仪具有内在确认LES的功能，以便在监测时正确定位pH电极。
该系统包括三部分：（i）压力感受器；（ii）可外部加压的灌注水袋；（iii）有内置压力测压通道的pH导管。
此类pH监测仪可直接显示压力变化。其优点是患者在pH监测前无需另行插管测压以确定LES位置。但此法不像传统的食管测压那么精确。虽然此法容易识别RIP，但要精确定出LES近端的边界仍较困难。
仪器（图8.9）
· 动态24小时pH监测仪
· 带有内置压力通道LES定位用的一次性或多次性pH导管
· 压力传感器
· 连接压力传感器与pH监测仪的电缆
· 加压袖套
· 装有无菌水的水袋（于加压袖套内）
· 连接水袋与压力传感器的微量输液器
· 插管用附属材料（见第７章）。
图8.9 LES内在确认法所需设备：动态pH监测仪（Synectics Digitrapper MkIII）；静脉点滴架；装在袖套内的无菌水袋；有灌注测压通道的pH导管。
检查步骤
1 根据操作手册标定pH导管。
2 连接压力传感器与动态24小时pH监测仪。
3 连接灌注系统。
4 充盈袖套至压力达300mmHg，使灌注水流速度稳定在0.5ml/min。
5 经鼻孔插入检测导管，使其末端距鼻腔55～60cm（见第7章）。
6 患者取平卧位。
7 此时，pH监测仪即可同时显示pH值及压力条带（以Synectics Digitrapper为例）。
8 将测压通道在胃内记录到的压力做为零。
9嘱患者做缓慢深呼吸，吸气时压力升高（压力条带右移），即可证实测压通道在胃内（图8.10）。
10 按0.5～1cm梯度分段外拉导管，每段中间停留做3～5次呼吸。
图8.10 吸气时胃内压力升高。
图8.11 腹段LES压力变化
图8.12 胸段LES压力变化。吸气时压力下降。
图8.13 食管内压变化，虽吸气时压力下降，但波动幅度较小。
11 吞咽引起的压力变化忽略不计。
12 测压通道进入LES高压区后，即可见压力显著变化（图8.11）。
13 测压通道到达RIP，吸气时压力下降（压力带左移）（图8.12）。
14 测压通道离开LES后，压力降至胃内压基线以下，且随呼吸运动仅产生小幅波动，此处即LES上端（图8.13）。
因测压通道位于pH检测电极顶端上方5cm处。所以如果要将pH检测电极置于LES上端上方5cm，则必需将测压通道外拉退至LES上端上方10cm处。
pH梯度法
pH检测电极插入胃内后，缓慢经LES向外牵拉导管至食管，检测仪屏幕即可显示pH变化。当电极从胃进入食管时pH明显升高，该点即为LES下端。继续外拉导管8cm并固定（LES平均长度3cm（2～5cm），外拉8cm，即可使检测电极位于LES上端上方5cm）。但此法准确性较差，不应提倡。
透视法
可根据膈肌轮廓及贲门轮廓估计LES位置，但透视时并无法看见LES。LES相对于膈肌的位置发生改变时，则不能用此法进行LES定位。此法准确性亦较差，不应提倡。
仪器
· 透视下可见的pH检测导管
· 透视设备
· 插管附属材料（见第7章）。
检查步骤
1 经鼻腔插管（见第7章）。
2透视下向外牵拉导管，将电极置于膈肌或心影下缘上方5cm。