第七节 心肌梗死
急性心肌梗死是冠状动脉供血突然中断所引起的供血区心肌细胞缺血、损伤和心肌坏死引起的一系列心电图改变可助确诊。
一、三种基本心电图变化
当某支冠状动脉供血突然中断时，心肌相继发生缺血、损伤、坏死、引起相应的心电图改变。
（一）坏死型改变：坏死的心肌丧失了除极和复极的能力，不再产生心电向量，而其他健康心肌的除极仍在进行，其综合心电向量背离心肌坏死区，因此在相应导联上的QRS波群出现异常Q波（Q波宽度>0.04s、深度>同导联R波的1/4）或变为QS波如图14-7-1。
（二）损伤型改变：在坏死区周围的心肌呈损伤型改变，表现为ST段弓背向上抬高，甚至形成单向曲线。这是由于损伤的心肌细胞膜极化能力减弱，在静息状态下呈部分极化状态，与周围未受损极化能力正常的心肌之间，产生了电位差，健康心肌电位较高，受损心肌电位较低，电荷从高电位处向低电位处流动而产生电流，称为损伤电流。该电流只在心肌细胞处于极化状态时才存在，故又称舒张期损伤电流。心肌呈极化状态时，正值心电图T波之后，下一个QRS波之前，此段称为TP段，这时置于损伤侧的探查电极测得负电位，表现为T-P段基线下移，（图14-7-2），当心肌除极时，两部分心肌之间不存在电位差，因而也没有损伤电流产生，S-T段回到等线，在心肌复极后，再次出现损伤电流，使T-P段又降至等电位线以下。在阅读心电图时，习惯以T-P段为基线，故上述情况被认为是ST段抬高。
A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群
A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群
B穿壁性心肌梗死、在左室外膜电极示QS型波群
图14-7-2心肌损伤ST段抬高示意图
（A为正常对照）
（三）缺血性改变：在损伤区周围的心肌呈缺血型改变，表现为T波倒置。心肌缺血后代谢发生障碍，难以供给足量的能量来运转Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]，从而使缺血心肌复极过缓，当健康心肌已复极时，缺血心肌尚未完全复极，形成两者间的电位差，产生缺血型的心电向量。由于健康心肌的电位比缺血心肌高，所以缺血型心电向量的方向是由缺血心肌指向健康心肌，因此在缺血部位的心电导联上使记录出倒置的T波。缺血型T波有三个特点（一）升肢与降肢对称； （二）顶端变为尖耸的箭头状；（三）T波的直立变为倒置。
在体表心电图上，可同时记录到上述三种类型的混合型图形，即异常Q波，S-T段抬高呈单向曲线及T波倒置，即急性心肌梗死的基本图形。（图14-7-3）ST段的抬高呈单向曲线对诊断急性心肌梗死最有意义。如进一步观察其演变过程则可助诊断。
图14-7-3急性心肌梗死的混合型图形
二、心肌梗死心电图的演变及分期
分为三期
（一）超急性期在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。
（二）急性期历时数小时至数天，从ST段弓背向上抬高呈单向曲线，出现坏死型Q波，至ST段恢复到等电线，T波倒置。
（三）亚急性期数天至数周，表现为病理性Q波，T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。如ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤。
（四）恢复期心电图仅残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波。此外，尚应注意与正常间膈性Q波（一般宽度不超过0.02s，深度不大于1/4R波）及某些心肌病的心电图改变区别。（图14-7-4）
图14-7-4急性心肌梗死心电图演变规律示意图
三、心肌梗死的定位诊断
心肌梗死部位的诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。
表14-7-1左室心肌梗死定位诊断
| 前壁 | 前侧壁 | 前间壁 | 高侧壁 | 下壁 | 正后壁 | 后侧壁 | 后下壁（高位后壁） | |
| V[XB]1[/XB] | － | － | + | － | － | +* | － | － |
| V[XB]2[/XB] | ± | ± | + | － | － | +* | － | － |
| V[XB]3[/XB] | + | + | ± | － | － | ±* | － | － |
| V[XB]4[/XB] | + | + | － | － | － | － | － | － |
| V[XB]5[/XB] | ± | + | － | ± | － | － | ± | － |
| V[XB]6[/XB] | － | + | － | + | － | － | ± | － |
| V[XB]7[/XB] | － | ± | － | － | － | ± | + | ± |
| V[XB]8[/XB] | － | － | － | － | － | + | + | + |
| V[XB]9[/XB] | － | － | － | － | － | + | + | + |
| aVl | ± | + | ± | + | － | － | + | － |
| aVR | － | － | － | － | － | － | － | － |
| aVF | － | － | － | － | + | + | － | + |
| Ⅰ | ± | + | ± | + | － | － | + | － |
| Ⅱ | － | － | － | － | + | + | － | + |
| Ⅲ | － | － | － | － | + | + | － | + |
注：表现为R波升高，ST高耸
除常用的12导联外，可增加V[XB]7[/XB]、V[XB]8[/XB]、V[XB]9[/XB]导联，进行综合分析，则可更全面的定位。
四、右室心肌梗死的电图改变
急性期右室心肌梗死的心电图表现为右侧前胸V[XB]3[/XB]R、V[XB]4[/XB]R导联呈现急性心肌梗死时的ST段升高及其常规演变。常与后壁和下壁的典型急性心肌损伤并存。有10～30％合并窦性心动过缓及不同程度的房室传导阻滞。
五、不典型心肌梗死的心电图改变
（一）非穿壁性心肌梗死少数心肌梗死局限于心内膜下，壁内或外膜下的心肌，未贯穿心室壁全层，因而不出现典型的病理性Q波。
仅有T波改变，可见于壁内和外膜下心肌梗死，表现为开始时T波高尖，以后T波渐呈对称性倒置，直至恢复直立，符合梗死T波的演变规律，结合临床表现及血清酶的变化更有助诊断。
以ST段压低为主：见于心内膜心肌梗死。表现为除avR导联以外ST段普遍压低，下降幅度≥0.2mv，T波倒置或双向。ST段改变符合梗死的演变规律。
（二）心肌梗死合并束支传导阻滞心肌梗死合并右束支传导阻滞时，由于右束支传导阻滞的QRS波起始向量与正常相同，所以心肌梗死时仍可显示病理性Q波。心电图常具备二者的心电图特征，基本上不影响心肌梗死的诊断。但合并左束支传导阻滞时，则掩盖其梗死图形，应注意观察是否有心肌梗死时ST-T的一系列演变过程，并结合临床表现及血清酶的变化以助诊断。
图14-7-5急性前间壁心腹梗死
图14-7-6急性下壁心肌梗死
图14-7-7广泛前壁及侧壁心肌梗塞
图14-7-8急性非穿透性心肌梗死演变过程
图14-7-9急性非穿透性心肌梗死演变过程