三、膀胱腔内肿瘤
（一）概述
膀胱腔内粘膜所发生的肿瘤中，除膀胱肌层及浆膜层发生的肿瘤须按以往外科治疗外，由于整个膀胱所发生的肿瘤以膀胱腔内最多，而肌层向外及浆膜层发生的肿瘤很少。因而重点介绍膀胱内的病理、发病机制、临床表现、诊断及不经腹壁切口进行膀胱镜下的激光治疗。
临床上膀胱肿瘤为常见的肿瘤之一，在泌尿外科中，50%血尿病人由膀胱肿瘤所致，仅次于阴茎癌。此类肿瘤，男女患病率约5：1。50岁上老年人多发病，大多数为单发膀胱肿瘤，多发性膀胶肿瘤约16%~25%。按膀胱上皮细胞性肿瘤分类包括：乳头状瘤、乳头状癌、鳞状上皮细胞癌及腺癌。而其中乳头状瘤和乳头状癌发病率约占89.5%，鳞状上皮细胞癌占10%，腺癌发病率仅为0.5%。非上皮细胞性肿瘤极少见。大多数肿瘤呈腔内生性肿瘤，除外浸润型膀胱癌，因而按其发病改变，临床采用激光治疗各类型膀胱肿瘤约80%~90%可直接于膀胱镜下治疗，其优点在于病人可保留完整的空腔器官，且治愈率高，是一种新的外科治疗方法。
1、病因与发病机制
（1）局部的慢性刺激 在发生癌瘤之前有慢性感染，尿路梗阻及膀胱结石史。长期弊尿，使尿液不能及时排出，尿内有害物质刺激膀胱粘膜引起。因而认为膀胱癌与局部刺激有关。
（2）职业因素 如驾驶员长期接触含铅汽油。文献报道其发病率要高出常人1.5～2倍。此外染料工人中长期接触苯胺类化合物，在肝内与硫酸或者葡萄糖酸联合，经尿排出并受尿内β-葡萄糖醛酸作用，产生一种致癌物——原胺基酚，直接刺激膀胱粘膜引起肿瘤。而且证实膀胱肿瘤患者尿中的葡萄糖醛酸酶大量增高。
（1）刺激期 表现为膀胱粘膜充血，血管扩张及点状出血。
（3）恶化期 主要在乳头状瘤的基础上发生恶变。文献资料统计约有2/3的乳头状瘤，最终恶化为乳头状癌或者浸润性癌。
3、形态分类
（1）带蒂的乳头状瘤 是临床上最多见的肿瘤形式之一，可占70%以上。
（2）结节性广基之肿瘤 是比较恶性的肿瘤，占26%以上。
（3）弥漫性浸润性肿瘤 是临床上最为恶性的肿瘤约2.2%以上。
4、膀胱癌一般分为四期 Ⅰ期；肿瘤仅限于粘膜层。Ⅱ期；肿瘤突破粘膜下层而侵入肌层；Ⅲ期；肿瘤侵犯于全膀胱壁，直至膀胱周围；Ⅳ期；肿瘤已侵犯至盆壁，而且已固定。一二期膀胱癌最适于膀胱镜下激光手术治疗，而且治疗收效较好。三四期膀胱癌用激光按外科手术直接切除，优点在于从皮肤切开进入盆腔内手术径路干净，无出血或出血甚微。进入盆骨暴露癌灶及切除始终用激光刀切割，具有手术切割的功效，又有高温杀死肿瘤细胞的热疗作用，处理方法可参照外科手术操作方法。切记，如开腹手术治疗膀胱癌，行转移淋巴结清扫时，调小功率，用光刀分离比较安全。
5、膀胱癌转移途径
（1）淋巴结转移 文献资料记载膀胱癌经淋巴结转移的死亡病例约1/3。而最常累及的是髂淋巴结及腹主动脉旁淋巴结。锁骨上区淋巴结有转移的较少。
（2）血行转移 晚期即四期病例常见，可经血流转移到肝、肺、骨等。
（3）直接浸润 癌细胞直接浸润至附近的前列腺、尿道、直肠等器官。
（4）手术中肿瘤细胞的移植 据报告在手术中由于操作，约计10%的病例肿瘤细胞种植入伤口而引起复发。直接浸润和肿瘤细胞的移植的转移以往手术切除剥离较困难，特别是深部邻近器官复杂的部位，要大范围的彻底分离切割癌组织更困难，因而术后功能恢复及缺损是一大难题。外科常规切除肿瘤的原则是超癌灶大范围切除，其理由是避免肿瘤细胞残留复发。用激光刀手术，相对来说比常规刀片切除较为有利。激光刀不同于高频电刀，高频电刀切割时切口两边组织坏死较多，激光刀切口两边组织坏死轻微，作者根据乳腺癌等用光刀始终切除瘤体，按照切除缝合观察损伤小、伤口直接愈合，与常规外科手术基本结果相同，而且光刀手术疗效不亚于以往操作法。手术中高频电刀不能连续切割，激光刀可以任选连续切割方式，且切割中将2mm以下血管及淋巴管彻底凝固封闭，同时光刀的高温作用使癌细胞死亡。
6、临床表现
（1）血尿 最常见的是无痛性血尿，约占90%，而且大量肉眼所见血尿为多数，呆呈持续性或间歇性，时轻时重。血尿的量与肿瘤的位置及大小相关，而与肿瘤的恶性程度无关。因而在临床工作中，提示对于50岁以上血尿患者，要考虑有膀胱肿瘤的可能，应详细检查，以免误诊。
（2） 膀胱刺激症状 合并有排尿不畅及尿路感染。临床上常出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。易于一般慢性膀胱炎混淆。须与非特异性膀胱炎及结核性膀胱炎相区别。
（3） 排尿困难 多见于出血量多，血凝块阻塞尿道所致。肿瘤位于膀胱颈部，当排尿时肿瘤阻塞于膀胱出口处致使排尿困难和尿流中断。
（4）贫血及全身恶液体质 主要见于第四期病例。由于出血时间长，或肿瘤阻塞输尿管口而致上尿路积水，感染引起肾功能损害出现尿毒症及肿瘤转移，致使身体物质消耗、失衡。
7、诊断 根据以上临床表现可做脱落细胞检查，特别是无痛性血尿患者应高度重视。检查的方法很多，但最可靠的方法是做膀胱镜检查，不仅能在直视下观察肿瘤的部位、大小、数目，而且还可以观察与判断肿廇的性质和进行活组织检查，并可把膀胱镜下的病变拍照及进行电视监控、录相、以供会诊等应用。X光造影检查，主要有排泄性肾盂造影，以了解肾脏功能，上尿路有无肿瘤、积水结石等病变，也同时排除膀胱肿瘤来自肾脏及输尿管的可能性。逆行性肾盂造影主要是了解并排除上尿路的病变。但主张对已经确诊的膀胱肿瘤患者。不做逆行性肾盂造影，以免因插入造影剂管引起肿瘤向上种植。其它检查方法有膀胱动脉造影、尿内乳酸脱氢酶活力测定及气钡造影等。
8、治疗 镜下激光治疗应选择病例，原发性膀胱癌根据分期以一、二期治疗最佳，三四期治疗以剖腹行部分膀胱及全膀胱切除术，应视癌肿体积浸润程度，转移程度选择。常规用电烙术在暴露膀胱后，切除部分或行转移浸润癌灶切除术者以激光刀为佳。整个手术程序与外科手术操作相同。
（二）激光术前准备
术前24小时备膀胱镜，用10%福尔马林液消毒待用。检查Nd：YAG激光，输出正常，光纤无断裂、光纤头削去外保护层约2~3mm/病人术前应常规进行心肺检查，了解有无心血管疾病及感染等，并做好治疗前、中、后的处理。
麻醉：患者膀胱镜上治疗主要用局麻，常用止痛润滑胶。
（三）激光手术
术前嘱患者排尽膀胱内尿液，特别是出血多者，未排出体外，在插入膀胱镜后难以冲洗出血凝块，很容易堵塞镜内腔道。患者取膀胱截石位，消毒外阴（常用0.1%～0.2%新洁尔灭液冲洗外阴），铺无菌洞巾。并用冲洗用生理盐水冲洗膀胱镜腔内外。将止痛润滑胶由尿道外口注入，男性，左手捍住外口，右手由龟头向后尿道膀胱内捏挤排入。5分钟后，膀胱镜外管插入内芯缓慢进入膀胱内。在进入膀胱腔后取出内芯，并排出膀胱腔内尿液。再放入纤维镜，接冲洗用水，仔细观察膀胱内病变，按膀胱镜检查法检查，找到癌灶病变后，由活检孔导入Nd:YAG激光光纤，用脚踏开关控制激光输出，助手或巡回护士调节好需要的激光功率，常用功率80W，要视肿瘤的内型及大小来改变激光功率。
镜下视癌灶形状不同治疗的方法各异。乳头状瘤型，光刀直接进入基底部，高功率输出激光，插入以平行于膀胱粘膜为佳，输出方式为连续，常用80W功率约5～10秒。在进入基底部时先输出激光，才能将光纤插入肿瘤内。整个基部要连续插入数次，彻底破坏掉外生性乳头状瘤，基部以上肿瘤高功率输出激光，彻底破坏肿瘤组织。开始治疗先从基部，逐渐向乳头部扩展，以乳头状瘤组织彻底变性即由红色转变为青紫色，不必马上剥离。
结节性广基肿廇：肿瘤位于粘膜层及粘膜下层。由于肿瘤呈结节，基部较广，激光与肿廇面相接触，起动激光并直接照射，根据结节大小，输出功率不断改变。突出结节，光刀插入肿瘤结节内1～2mm，输出时间约3~5秒，使肿瘤缺血。连续累计照射除表面直接被光切割外，基底产生高热，并向四周形成热扩散，受热作用，癌细胞变性坏死、脱落。激光照射面超越肿瘤结节3～5mm。手术中，不同方向部位的膀胱肿瘤，应随时改变膀胱镜的方向。同时手术中充分照射完整个肿瘤区，其中心部位接受的激光能量相对要高。手术治疗产生大量烟雾，可经脚控吸引器排出，冲洗膀胱及镜头积液多，病人主诉过胀时，打开排液阀，将其排入台的污物桶内。300~500mL膀胱液在病人感染轻微尿胀，尽可能承受时间长些，因为激光治疗时，膀胱腔内产生温度较高，常规约50度以上，热能向膀胱壁周边传导，可形成非光切式的热疗作用，而膀胱正常组织的此温度以睛无细胞变性及坏死。需要说明的是，膀胱肿瘤经激光治疗后不必马上把坏死组织剥离取出。重点为带蒂乳头状瘤其蒂以上组织治疗中用大功率激光把肿瘤破坏。术后二周的恢复期内肿瘤组织坏死，液化并脱落；如果膀胱乳头状瘤大，激光可以直接将其汽化，达蒂以下基部不能汽化。5年生存率达86%以上。
手术结束时，反复冲洗膀胱腔，仔细观察膀胱壁有无微小肿瘤及治疗的肿瘤是否彻底。无病灶发现时退出膀胱镜。
（四）术后辅助治疗
包括在激光后提高机体免疫力的支持治疗和术后的化学药物治疗。
1、提高机体免疫力的支持治疗 在于术后扶持机体抗病力，术中由于膀胱镜下激光手术均是无菌操作，一般术后合并感染率低，抗菌治疗可不用。为防感染发生给予预防性治疗。支持疗法中，应让手术部位组织尽快修复，加大维生素C用量，常用每日4～6克，静脉滴入并有增强抗病力作用。给予能量合剂等，视病人机体情况改善治疗，除镜下激光手术治疗外，还可给予白细胞介素等生物基因疗法。
术后病人在康复期辅助中药治疗，常用治癌方剂有龙蛇羊泉汤（龙葵 白英 土茯苓 白花蛇舌草各30克 蛇毒15克 海全沙12克 灯心草 威灵仙各10g，水煎取汁，每日1剂分2~3次服，可长期服用。亦可每周服2剂），加味五苓散（猪苓 茯苓 白术 生黄花各15g 泽泻 海金沙 海藻各18g 桂枝10g 生地榆 生薏米 白花蛇舌草各30g，水煎，每日1剂，每剂煎取药液600mL，分3次服，40日为1疗程。疗效不满意坚持服汤剂。疗效较好者可以原方五倍量制成散剂，每天早晚各服1次，每次10g，白开水送下。治疗期内忌食无鳞鱼、动物头蹄肉等。使用方剂应根据病人临床表现辨证加减），扶正解毒膏（西洋参30g另煎加膏内 白及 蛇舌草 半枝莲各150g 蒲公英 紫花地丁土茯苓 花粉 苡仁 猪苓 黄花 龟板 桑椹 女贞子 旱莲草 金樱子各120g 石见穿 蚤休 山慈姑（去皮矾小沧，滤干） 白敛 海藻 生地 枸札 何首乌各90g 天冬 莪术（醋浸泡）各60g 人中白30g，前汁去渣，加糖3斤收膏做丸。每日早晚用开水冲服1汤匙可长期服用，1～3个月可收效）。同时，配合功坚化癌丸，每日早晚开水吞服15丸。
攻紧化癌丸组方：琥珀 穿山甲（炮枯） 白及 露蜂房（焙枯） 各60g 乳香 没药（去油） 全蝎 土鳖 干蟾（焙枯蜣螂（焙枯 各30g 熊胆 雄黄各20g硼砂15g 冰皮10g蜈蚣10条 麝香 蜗牛 血蝎各6g 胎盘5个（水洗保留血筋，文火焙枯）。除麝香、冰片外，余药共研细末，炼蜜丸如梧子大。主要适用于各种泌尿生殖系癌肿。刺猬毛藤汤（刺猬皮 地鳖虫各10g 白毛藤 半枝莲 仙鹤草各30g 石苇 大蓟 小蓟各15g，加减变化使用，如热毒盛加土茯苓、龙葵、蛇果草；湿热盛加知柏地黄汤；小便淋涩甚或尿闭者加知母、黄柏、肉桂。水煎，每日1剂，分2次服）。蜀葵煎剂（干蜀葵40g或鲜蜀葵全株10g。煎汤口服，1日2次。症状基本消失后，改用干蜀葵花10~20个泡茶饮服。主要适用于膀胱癌）。地榆炭醋煎剂（地榆炭100g 食醋500mL，共煎汁取300mL。每日1剂，分次服完，每次服药量不限。此方经过滤及高压灭菌后亦可作为膀胱灌注用，每次20～40mL。
其它组方配合应用的有：斑蝥制剂：①斑蝥烧鸡蛋：即每个鸡蛋内放1～3人我头、肢的斑蝥，烧熟后去斑蝥每日服1～2个。②复方斑蝥丸：斑蝥15g 猪苓 大黄各25g 人参20g。先用50长白酒浸泡斑蝥24小时，加温60度10分钟，过滤去渣取药汁酒150mL；以且再将大黄、猪苓、人参研成细末，把斑蝥酒与药粉混合搅拦，然后用鸡蛋清调之，制成绿豆大丸子，干燥备用。每日服3次，每次服5粒。扶正祛邪内服汤方：结合辨病辨证选用白花蛇舌草 山豆根 夏枯草 土茯苓 苡仁 半枝莲 黄芪 丹参 黄柏 五加皮 当归等药组成肯有抗癌，提高免疫力功能。
2、化学药物治疗 膀胱癌的非手术疗法除中药治疗外还可配合化学药物治疗。化疗主要以激光手术后配合膀胱内灌注治疗。由于化疗药物对机体的副作用较大，膀胱内灌注治疗可以大大减轻其药物的毒性反应，而且保留时间可依病人耐受处长。常用的药物有：①噻替哌 先排空膀胱后，经导尿管或直接经尿道注入60mL生理盐水内溶有60mg的噻替哌溶液，注射完后病人采取对肿瘤灶治疗的有效体位，或取仰、俯、侧卧位各15分钟或30分钟，以保证药液与肿瘤有足够时间接触。②放射菌素-D用放射菌毒-D1mg溶于30~60mL0.9%N.S.与第①方法同用。每周1～2次。③5-Fu（氟尿嘧啶）既可行膀胱内灌注也可经血管行全身应用。5-Fu对晚期肿瘤48%～60%仍有疗效。复发的肿瘤仍可应用。灌注用5-Fu500mg溶汙60mL0.9%N.S.按前二方法应用，每周1～2次。④喜树碱 20mg溶于60mL0.9%N.S按前法应用，每周1～2次。文献报道临床应用噻替哌和喜树碱疗效较好。主要是噻替哌为一种多能羟基物质。具有类放射作用，特别对乳头状瘤疗效明显。应用以且使肿瘤细胞发生化学性炎症及退行性改变，而后脱落，正常上皮细胞增生。喜树碱可以预防肿瘤复发。
局部用药灌注时应注意事项有：①治疗前要检查血象；②灌注药物时要保护阴茎及周围的正常皮肤，以防药液与皮肤接触后引起皮炎；③药物注入膀胱后应保留一小时以上，同时采用适合肿瘤所在侧的卧位，使药物能够充分发挥作用。