第62节 头痛
头痛是最常见的临床表现之一，有些人经常头痛，而有的人却很少头痛。慢性、反复发作的头痛虽然令人痛苦，但预后一般较好。一旦头痛性质有所改变，如由偶尔发作变为经常发作或由轻度头痛变成剧烈头痛，则预示着严重疾病的可能，需要到医疗机构诊治。
多数头痛属肌紧张性头痛、偏头痛或原因不明之头痛。不少头痛与眼、耳、鼻、喉及牙齿有关。多数由眼睛疲劳引起的头痛实际上是紧张性头痛；突发的、剧烈的眼或眼周疼痛可能提示眼压高（青光眼），需急诊处理。高血压常有头痛、头胀的感觉，但很少引起慢性头痛。
医生通常从病史及查体中寻找头痛的原因，较复杂的疾病需进行血液检查。若医生怀疑头痛由感染所致（如脑膜炎），则需做腰椎穿刺检查，即从脊椎管内取出少许脑脊液，在显微镜下检查。脑膜细菌或真菌感染典型表现是发热及其他临床表现，很少引起急性持续性头痛。如果怀疑蛛网膜下腔出血也可进行腰椎穿刺检查。少数情况下脑肿瘤、脑外伤或脑缺氧可引起慢性头痛。医生若怀疑脑肿瘤、脑卒中或其他脑疾患，可进行脑CT或MRI检查以帮助确诊。
头痛的分类
| 病因 | 头痛的特征* | 诊断方法 |
| 肌紧张 | 发作频繁的中度头前部及后部疼痛，或为一种紧缩、僵硬感 | 排除器质性疾病；评估个性及心理因素 |
| 偏头痛 | 由眶内或颞周始，向一侧或双侧播散，常累及整个头部，也可偏侧，呈搏动性，可伴食欲减退、恶心、呕吐病程较长的患者发病具有周期性，发作前常有情绪变化、食欲减退、眼前闪光，少数患者有一侧肢体无力，有家族性 | 若诊断不确切，或为近期发生的头痛，应安排头部CT或MRI检查或暂按偏头痛治疗，看是否有效 |
| 丛集性头痛 | 持续时间短（1小时），疼痛严重，常累及一侧头部，发作呈周期性，间歇期可正常，主要发生于男性；疼痛侧可有眼球下方肿胀，鼻涕、泪液增多 | 用抗偏头痛药物，如舒马坦、羟甲丙基甲基麦角酰胺，用血管收缩剂，皮质类固醇、消炎痛或吸氧 |
| 高血压 | 较少引起头痛，除非是肾上腺肿瘤导致血压大幅波动，为跳动性头顶或头后侧疼痛 | 血生化检查 肾脏检查 |
| 眼部疾病(虹膜炎、青光眼) | 前额、眶内、眶周疼痛，呈中重度，用眼后加重 | 眼科检查 |
| 鼻窦疾患 | 急性/亚急性（不是慢性），头前部胀痛较严重，早晨加重，下午缓解，寒冷，潮湿气候加重，有上感史，位于颜面部，伴鼻塞 | 鼻窦X线片 |
| 脑肿瘤 | 近期出现的局部或全头颅间歇性中重度疼痛，可伴一侧肢体进行性无力，惊厥、视力障碍、失语，呕吐及精神改变 | MRI或CT扫描头颅 |
| 颅内感染（脓肿） | 近期出现的局部或整个头部重度疼痛，病前可有耳道、肺部感染，风湿性或先天性心脏病 | 头颅MRI或CT扫描 |
| 脑膜炎 | 近期出现的全头部剧痛，可波及颈部；患者感不适伴发热、呕吐、喉部疼痛及呼吸道感染，低头及下颌与胸部靠拢费力 | 抽血化验腰椎穿刺检查 |
| 颅内积血 硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 | 近期出现的局部或全头部间歇性或持续性中重度疼痛，向下可传至颈部，此前有外伤史，有意识清醒及丧失的中间期改变 突发较广泛的持续或严重头痛；有时伴眶内或眶周疼痛，上睑下垂 | MRI或CT扫描 MRI、CT扫描阴性者作腰穿 |
| 梅毒、结核病、隐球菌病、结节病，癌症 | 隐痛或剧痛，具有前述相关病史（梅毒、结核病、隐球菌病、结节病、癌症） | 腰穿检查 |
| *指病人可能有下述特征的一种、多种或全部 | ||
紧张性头痛
紧张性头痛是由颈、肩和头等部位肌肉紧张引起，肌肉紧张可能与身体姿势不舒适、社会或心理应激及疲劳有关。
【症状和诊断】
紧张性头痛常于清晨或午后出现，逐渐加重，头痛常发生在眼上部或头颅后，呈持续性中度疼痛，有束带（重压）感，疼痛可波及整个头部，有时波及后颈部、肩部。
为了与其他严重疾病相鉴别，医生必须了解疼痛持续的时间、部位、诱发和缓解因素以及伴随症状，如头晕、乏力、感觉丧失、发热等。近期发生的头痛，使病人从睡眠中痛醒的头痛，或是外伤后出现的头痛，或伴有乏力、麻木、共济运动失调、视力障碍、昏倒等症状的头痛提示有其他原因，不属紧张性头痛,应进一步检查以排除那些严重疾病，如脑肿瘤，其头痛有近期出现，进行性加重，清晨重于午后，与疲劳及工作无关，伴有食欲下降、恶心、体位改变时加重或缓解等特征。
【治疗】
避免和调整心理应激的诱因常可预防头痛发作。一旦头痛发作，可轻柔地按摩肩、颈及头部肌肉；平卧放松数分钟；或使用生物反馈技术来缓解头痛。
绝大多数患者用一般镇痛药（如阿司匹林、对乙酰氨基酚等）可使疼痛迅速缓解；严重的头痛须使用镇痛作用较强的药剂，这些药物常含麻醉剂（如可待因、氧可待因）。一些镇痛药含咖啡因，但咖啡因过多也可诱发头痛。
慢性应激或抑郁导致的头痛，只用镇痛药疗效不好，应结合患者的心理问题进行处理，才有助于缓解头痛。
偏头痛
偏头痛是一种反复发作，搏动性的剧烈头痛，常累及一侧头部，也可双侧受累；头痛可突然发生或在视觉、神经或胃肠等先兆症状后发生。
任何年龄均可发病，以10～30岁最为多见，50岁以后发作可自发缓解。女性比男性更常见。患者的亲属发生率也较高，提示偏头痛有遗传倾向。偏头痛较紧张性头痛严重。
颅内动脉收缩后再扩张时激活了动脉周围的痛觉感受器，致偏头痛发作。致血管突然收缩、扩张的因素尚未查清，但5-羟色胺（一种参与神经细胞间信号传递的化学物质，又称神经递质）的异常可能是触发血管收缩的病因，少见的情况是由血管畸形引起，此时头痛往往发生在同侧。多数偏头痛患者头痛分布是随机的。
【症状和诊断】
典型患者仅从症状即可诊断。
20％患者头痛发生前10～30分钟（先兆期或前驱期）有情绪低落、易激惹、不安宁、恶心，或食欲减低等表现。20％患者头痛前出现视野缺损、眼前闪光，少数情况下出现错觉，如物像扭曲、物体变大或变小。一些患者有上肢或下肢麻木甚至无力。通常上述症状在头痛出现前消失，但有时与头痛同时出现。
多数有先兆的患者其后的发作方式及头痛部位保持不变，可以在一段时间内反复发作，然后突然缓解，可以数周、数月乃至数年不发作。
【预防和治疗】
若不予治疗，一次偏头痛发作可持续数小时乃至数天。头痛较轻者一般镇痛药即可奏效，更多的患者头痛剧烈可影响工作，伴有恶心、呕吐或畏光者一般镇痛药难以奏效，但经过一段时间休息或睡眠后可望缓解。某些偏头痛患者发作期易激惹故常喜独居或将自己关在一间光线较暗的屋子中。
偏头痛的症状主要发生在血管的扩张期，而先兆则发生在血管收缩时，故出现先兆时用药可预防头痛发作。常用的药物是麦角胺（一种血管收缩剂），能收缩血管，预防血管扩张，避免头痛。大剂量咖啡因可防止血管扩张常与镇痛药或麦角胺合用。舒马坦可加强5-羟色胺的作用，口服或肌注镇痛作用强于阿司匹林，但费用太高。麦角胺和舒马坦都影响脑血流，故有一定危险性，应严格按处方剂量使用。
每天服药有助于预防偏头痛发作。β受体阻断剂心得安可使半数以上的患者获得长期缓解。钙通道阻滞剂维拉帕米对少数患者有效。某些抗惊厥药（如双丙戊酸钠）每日服用可减少偏头痛发作频率。甲基麦角是防治偏头痛效果最强的药物之一，但必须间歇服用，否则有腹膜后纤维化的可能，故使用此药应有医生监护。
丛集性头痛
发病多见于30岁以上男性，饮酒、缺氧均可诱发，突发突止，持续近1个小时。常先有发痒或一侧鼻腔分泌物增多，继之一侧头部剧痛，涉及到同侧眶周。发作终止后，同侧眼睑下垂、瞳孔缩小。头痛发作常集中出现，从每周2次到一天几次。多数发作持续6～8周，少数持续更长时间，后继以数月的缓解期，之后可再发。
【预防和治疗】