第88节 性功能障碍
男女的正常性功能涉及到人的心理（思维和情感）和生理反应，神经、循环和内分泌系统均要参与性反应的产生过程，一般包括下列4个阶段：性欲望、性兴奋、性高潮和性消退。
性欲望是指渴望进行性活动，它可以由想象、言语和视觉所诱发。
性兴奋是指处于性欲的兴奋状态，在性兴奋时，流向生殖器部位的血液增加，使阴茎勃起和阴蒂胀大，阴道壁充血及阴道分泌增加。
性高潮是指性兴奋达到高潮或顶峰状态，在男性表现精液射出，在女性表现阴道周围肌肉规律性收缩。在性高潮时，男女均有浑身肌肉紧张性增加和骨盆肌肉收缩，大多人在性高潮时均能体验到最高的性乐趣。
性消退是指在性高潮之后全身肌肉松弛和舒适的感觉。在消退期，男性有一段时间不能勃起，这种勃起的间隔（不应期）随年龄增大而增加。相反，许多女性在性高潮之后如果再给予性刺激可以立刻产生性反应。
几乎涉及到所有的神经系，通过它们相互作用来精细和协调控制性反应过程。一部分副交感神经在性兴奋中调节血液流量，另一部分交感神经主要是控制性欲高潮。阴茎和阴道的血流量异常，生殖器的生理残疾，激素代谢异常或使用某些药物均可干扰性兴奋过程，即使神经系统功能是完全正常的。
生理的或心理的因素均可导致性功能异常，很多性问题是由于这两者综合作用而致。例如，躯体疾病可以引起心理障碍，包括焦虑、恐惧、紧张等，而心理障碍又可以使躯体疾病加重和恶化。
早泄
早泄是指过早地射精，在阴茎刚插入阴道之后或在插入时及之前就出现了射精。
早泄在青少年男孩中比较常见，在对性活动有罪恶感时会使早泄行为得到强化。害怕性活动被人发现，害怕性伴侣怀孕，害怕得性传染病，以及对性操作的焦虑均有可能引起早泄。类似的担忧可以持续整个青少年时期，在性关系中遇到挫折时则表现更为明显。虽然早泄很少有生理上的问题，但前列腺炎和神经系统疾病有可能引起本病。
在配偶之间，早泄是一个不得不重视的问题。如果在性伴侣达到性高潮之前，男性就已经射精，那么她就会觉得不能满足要求而对男方产生怨恨。
引起性功能异常的心理因素
·对性伴侣的不满
·抑郁
·担心失控，担心对另一个人产生依赖或害怕怀孕
·罪恶感
·焦虑
·对性行为的鄙视或压抑
·既往有性挫折的经历（如被强奸、乱伦或性乱，或性交失败）
·性操作性焦虑（在性交过程中对性操作的担忧）
·在性活动中感觉自己像旁观者而不是参与者
·与性伴侣不和或对其厌烦
【治疗】
治疗医师可以向患者解释早泄发生的机制，提供康复的保证和提出一些简单的建议。应用一种性兴奋开始-停止技术，让患者学会耐受高度的性兴奋而不出现射精。这种性治疗技术是通过性交或手法操作而刺激阴茎，直到其产生快要射精感觉后则停止刺激，同时向性伴侣作出暗示，20～30秒钟后则重新刺激。性伴侣可以开始用手法操作然后再用性交来练习这种治疗技术，通过训练，大约95％的患者可以控制延迟射精5～10分钟或更长时间。这种治疗亦有助于缓解焦虑，而焦虑会使早泄加重。有些人则发现使用避孕套可以延迟射精。
有时，比较严重的心理问题亦可以导致早泄，这时心理治疗可能适用而有效。如果行为治疗如性兴奋的开始-停止技术，不适合应用或遭到患者反对，或行为治疗没有效果，可以选用5-羟色胺重吸收抑制剂（如氟西汀、帕罗西汀或舍曲林）治疗，服用这些药物可以延迟射精。该类药物可以通过增加体内5-羟色胺而发挥疗效，可以在白天服用或者在性交前服用。
射精延迟
射精延迟是指阴茎持续勃起使射精延迟很长时间。
本病比较少见，在男性年老时，达到性高潮时间普遍延长。有些药物，如甲硫达嗪、甲碘达嗪和一些降血压药均可引起射精障碍。射精障碍也可能是某些抗抑郁药的一种副反应，如5-羟色胺重吸收抑制剂类药物；糖尿病亦可以出现射精不能；心理因素则包括害怕穿透阴道和害怕在性伴侣面前射精。
在治疗上可以采用行为治疗减轻焦虑，让患者训练控制射精时间。女方首先刺激男方在阴道外射精，然后在阴唇部射精，最后在阴道内射精。如果这种治疗措施失败，其他形式的心理治疗则可能有所帮助。
性欲降低
是指持续性的性幻想缺乏和性活动欲望减少。
本病在男女中均可发生，有些患者终生都缺乏性兴趣和性活动欲望。性欲缺乏可能与青少年或儿童时期的创伤经历、对性幻想的压抑或雄性激素（睾酮）代谢异常有关（男女均可发生）。比较常见的是先前具有性欲望，数年后才发生本病。本病常见的病因有情绪上的烦恼、抑郁、激素代谢失调、应用镇静剂、抗焦虑剂（安定剂）、抗抑郁剂以及某些治疗高血压的药。
【症状】
即使在通常的色情场所亦缺乏性兴趣是本病的主要特征。患者的性活动频率减少，并引起与性伴侣的情感不和，有些人仍然经常有性活动，但仅是为了取悦配偶或者是被迫去做。患者在性的操作上没有障碍，只是对性活动比较淡漠。如果是由于情感不和造成的性欲缺乏，那么患者对性配偶几乎没有性欲望，而对其他人则性欲望正常甚至更为强烈。
【诊断和治疗】
医生或治疗医师要询问患者以往或现在的性兴趣和性经历，尽量了解患者的性成熟过程和性创伤情况，检查患者是否存在抑郁，与配偶是否有情感不和，以及其他相关问题。如果有可能的话，则对配偶双方进行接谈，首先是单独的然后双方一起接谈。医生还要检查患者的躯体情况，及是否服用了对性功能有影响的药物，男女患者均需做血液化验，检查睾酮和甲状腺激素代谢是否异常。
本病可以选择咨询和行为治疗，如感觉集中训练技术（训练配偶双方学会获得密切的性关系）可以改善配偶之间的沟通和交流。有些男性患者可能有睾酮缺乏，注射或服用睾酮则会有效。如果发现药物治疗对性欲低下起作用，那么增加药物剂量或换用其他药物有可能解决问题。
性厌恶
性厌恶是一种持续的对所有性活动产生极度的反感，伴有恐惧，有时甚至出现惊恐发作。
性厌恶偶见于男性，但女性比较常见。其病因可能有既往性挫折，如乱伦、性虐待或者被强奸，禁欲的家庭氛围，严格的宗教培养，或者第一次企图性交时出现疼痛等。即使性交后不再有身体上的疼痛，性活动也会使患者有痛苦的感觉。
【治疗】
配偶双方接受咨询有助于解除双方情感不和。对那些曾有性创伤经历的人，选用心理治疗很有帮助。行为治疗亦可能收到较好效果，让患者脱敏，逐渐暴露于性活动。可首先开始没有威胁的性行为，然后逐渐实施真实性活动。药物治疗可以控制性活动过程中的惊恐发作。
性治疗：感觉集中训练技术
性感觉集中训练技术是一种教给病人自我治疗的性治疗方法。它主要是针对由心理因素而非躯体因素引起的性功能障碍。这种治疗技术强调配偶双方明了怎样发现性快乐和怎样缓解性操作焦虑。它常用来治疗性欲减退、性唤起障碍、性欲高潮抑制以及阳痿。
本治疗技术分为三步，在进行下一个步骤之前，配偶双方都必须获得感觉亲密和舒适。
·第一步强调相互抚摸，每个人都必须触摸和安抚对方身体而不是乳房或生殖器，尽可能使对方获得最大愉悦。
·第二步允许抚摸乳房、生殖器和其他性敏感区，但不准进行性交。
·第三步则包括性交和集中注意力体验性快乐而不是性欲高潮。
女性性唤起障碍
本病是指给予足够的性刺激亦不能获得或维持性兴奋。女性的性唤起障碍相当于男性的阳痿（见第230节），两者均可能有生理上或心理上的病因。
本病可以持续终生，但比较常见的是发生在有一段时间正常性功能之后。婚姻不协调，应激性境遇等心理因素是最常见的病因。女性可能把性欲和道德不良、性快乐和自罪感联系在一起。害怕不正当的性关系亦可能是其中一种致病因素。有些女性和她们的配偶不了解女性性高潮产生的过程，尤其是不了解阴蒂的作用，不了解性兴奋唤起的技巧。
很多躯体疾病均可导致性唤起障碍。由于子宫内膜异位造成的疼痛或膀胱（膀胱炎）及阴道（阴道炎）的感染，都会影响女性性兴奋唤起。伴随停经而致的雌激素缺乏或卵巢切除均可引起阴道壁干燥和变薄，并导致性兴奋唤起困难。子宫或乳房切除术后均会影响女性的性幻想。
引起本病的其他躯体因素有：甲状腺功能降低，由于癌症、手术或放射治疗而致的阴道结构异常，由于酒精中毒、糖尿病或某些神经系统疾病如多发性硬化而致的感觉缺损，以及治疗焦虑、抑郁或高血压药物的使用。
【诊断和治疗】
既往史和体格检查有助于医生确定原发病因是心理上或是生理上的。任何躯体疾病都必须给予治疗，例如对膀胱和阴道感染可以使用抗生素，对内源性激素缺乏可以补充外源性激素；咨询和感觉集中训练一样，都会发挥治疗效果。科吉尔训练有助于锻炼骨盆肌肉，促进女性感受更多的性快乐。在这种训练中，妇女要尽力收缩阴道肌肉（好像止住小便一样）10～15次，每天训练不少于3次，持续2～3个月。
性欲高潮抑制
本病是指女性没有性欲高潮，或性欲高潮比本人和配偶期望时间滞后很长，或给予适当性刺激而很难获得性高潮。
本病可以持续终生，亦可在具有一段时间正常性功能之后发生，或者仅出现于某种境遇情况下或某性伴侣之间。大约10％的女性给予任何刺激或在任何境遇中从未出现过性欲高潮。大多数女性在刺激阴蒂时可以产生性兴奋，但可能有一半以上的女性在性交过程中，如果阴蒂得不到刺激，则很难产生性欲高潮。
本病的病因类似于性兴奋唤起障碍，在女性达到性高潮之前，性伴侣完全停止了刺激，亦是致病因素。有些人唤起适当的性兴奋没有问题，但怕在性交过程中失去控制，从而逐渐罹患本病，其原因可能是患者对性快乐经历有自罪感或者害怕对性伴侣的依赖。
【治疗】
医生一旦确诊有躯体疾病，就必须给予恰当的治疗。如果心理因素占主导地位，那么单方或配偶双方接受咨询则会有所帮助。对性欲抑制的女性，感觉集中训练技术很难起效。
女性对其性欲高潮和性反应产生过程的了解非常重要，她必须明了刺激阴蒂的最有效方法。用科吉尔训练法强化对阴道周围肌肉的主动控制有助于增强阴道感觉，在这种练习中，妇女要尽力收缩阴道肌肉（像止住小便一样）10～15次，每天练习3次，一般来说，2～3个月后，肌肉的紧张性和性敏感性会得到改善，以及对性的控制感亦会有所增加。
性交疼痛
本病是指性交过程中出现生殖器或骨盆深部疼痛。
本病可出现在男性当中，但比较少见。前列腺感染（前列腺炎）或使用某些抗抑郁药如阿莫沙平、丙咪嗪和氯丙咪嗪均可引起性高潮疼痛。
本病在女性当中比较常见，在第一次性活动中出现疼痛以后有可能发展为性交疼痛，其病因可以是生理性的，也可以是心理性的。
从未有性生活的女性，其处女膜部分或完全覆盖阴道入口，首次性交时阴茎插入阴道会撕裂处女膜，引起疼痛；生殖器的损伤亦可以产生性交疼痛，因性交前准备不足而使阴道润滑不够也会导致性交疼痛；生殖器腺体（阴道旁腺和前庭腺）感染和炎症亦会导致性交疼痛；避孕套和子宫帽大小不适合或对避孕膜及避孕胶冻的过敏均可刺激阴道和子宫颈。女性可能还有先天性的生殖系统异常，如处女膜坚厚或阴道内异常分隔等。
女性停经后经常出现雌激素缺乏，它会导致阴道壁的干燥和薄弱，并会在性交过程中出现疼痛。分娩后手术修补撕裂的会阴组织或其他手术都可能导致阴道狭窄而产生继发性性交疼痛，阴道的感染和炎症亦可致疼痛。本病的致病因素还有子宫颈、子宫或输卵管的炎症和感染，子宫内膜异位症，盆腔肿瘤，以及由于盆腔疾病或手术导致的粘连。癌症的放射治疗亦可引起组织损害，并会产生性交疼痛。
患本病的女性往往出现焦虑并害怕性交，另外还可能出现对性伴侣的愤怒和厌恶，后者亦需给予足够的重视。
【诊断和治疗】
通过仔细询问病史和妇科检查，医生可以确定致病因素是生理性或心理性的（如阴道痉挛）。在问题解决之前禁止性生活非常重要，但不涉及到阴茎插入阴道的性生活仍可继续。
使用麻醉性软膏可以减轻疼痛，坐浴会有所帮助，性交前使用润滑液可以抑制疼痛和肌肉痉挛，但最好选用水性润滑液而不要选用油性润滑液或胶冻，因为油性润滑液会使阴道变得干燥，并会损坏避孕套和子宫帽的乳胶。延长性交前互相挑逗的时间会增加阴道的分泌。
妇女在停经后使用雌激素乳油或者服用雌激素均可以增加阴道的润滑性，改善阴道壁薄弱。有时改变性交体位亦可减轻疼痛，如阴茎不要插入过深或女性在上方可以控制阴茎插入的深度。
阴道发炎和感染，须给予合适的药物治疗（见第234节）。如果会阴部肿胀和疼痛，穿用醋酸铝溶液浸泡过的内衣会有所帮助。手术治疗包括切除囊肿或脓肿，切开坚韧的处女膜或修复异常结构。有些女性患者使用子宫托插入阴道支撑子宫可能有助于减轻症状。如果子宫帽不合适，需更换其他厂家、型号的产品，或者选用其他避孕措施，对个别病例使用止痛药或镇静药可能会有所帮助。
阴道痉挛
妇女下意识地有阻止阴茎插入阴道的欲望则可发生本病，过去的性交疼痛亦可以使患者后来出现阴道痉挛。患者不愿性交可能是害怕怀孕，害怕被男人控制，害怕失去自我或害怕性交时被伤害。
【诊断和治疗】
既往史和躯体检查可使医生确定本病是由躯体疾病还是由心理因素造成，任何躯体疾病都有可能得到治疗。如阴道痉挛持续存在，教给患者一些训练技术有可能缓解肌肉痉挛。
在逐渐扩张阴道的技术中，患者把润滑的扩张器插入阴道，扩张器开始可以使用较小型号，逐渐增大到可以耐受的较大型号，把扩张器放入阴道后，像科吉尔训练一样，练习收缩骨盆肌肉。在这种训练中，对阴道周围肌肉进行挤压，然后再放松，可使患者学会对这些肌肉进行自主控制。阴道扩张术亦可由患者在家里用手指代替扩张器来进行。
一旦患者能够忍受较大的扩张器插入阴道而没有不舒适感觉，那么她就可以和其性伴侣恢复性交活动。配偶双方均进行咨询有助于本训练技术的顺利实施和减轻焦虑。