第123节　肾衰竭

肾衰竭是指肾脏功能异常，不能充分地将有毒物质排出体外。肾衰竭能由许多原因引起，其中一些因素导致肾脏功能急速下降(急性肾衰竭)，而另外一些原因又造成肾脏功能逐渐降低(慢性肾衰竭)。

  急性肾衰竭

急性肾衰竭是肾脏清除血液中有毒物质能力的迅速下降，并导致血液中代谢废物的蓄积，如尿素等。

急性肾衰竭可因肾脏供血的减少，肾后性尿路梗阻或肾脏自身损伤所引起。有毒物质也可以损害肾脏。这些有毒物质包括药物、毒物，尿沉淀结晶和对抗肾脏反应的抗体。

急性肾衰竭的主要原因

出现问题	可能原因
肾脏血供不足	﹒因失血脱水或物理损伤致 血管阻塞，无充足的血供 ﹒心泵出太弱（心力衰竭） ﹒极度低血压（休克） ﹒肝衰竭（肝肾综合征）
尿流梗阻	﹒前列腺肥大 ﹒肿瘤压迫尿路
肾内损伤	﹒变态反应（例如，X线影像使用的造影剂） ﹒毒性物质 ﹒影响肾脏滤过单位（肾小球）的因素 ﹒肾内动脉或静脉阻塞 ﹒肾内结晶体、蛋白质或其他物质

【症状和诊断】

根据肾衰竭的严重程度、进展率和其潜在的病因有多种症状。

导致肾脏损害的情况常常产生与肾脏无关的严重的症状。例如，高热、休克、心力衰竭和肝衰竭都可以发生在肾衰竭之前，而且可以比肾衰竭的症状更严重。影响急性肾衰竭的某些疾病也可对机体的其他部分起作用。例如，损害肾脏血管的韦格纳肉芽肿也可以损害肺血管，引起咳血。皮疹是某些原因引起的急性肾衰竭的典型表现，这些原因包括多动脉炎、系统性红斑狼疮和某些有毒药物。

肾盂积水(见第128节)因尿流梗阻能引起急性肾衰竭。肾内的尿阻塞导致尿集合区(肾盂)扩张，通常在患侧出现从轻度到剧烈的痉挛性疼痛。大约10％的病人有血尿。

当尿液排出减少时，医生可怀疑有急性肾衰竭。测定血肌酐和血尿素氮的水平(即正常情况肾脏清除血中的废物)有助于证实诊断。肌酐水平进行性升高表明有急性肾衰竭。

医生在对病人物理检查时通过检查肾脏有无肿大和触痛作出评估。肾动脉狭窄可以产生一冲击声，把听诊器放在背部肾脏上方位置时可以听到这一杂音。

如果查到膀胱增大，医生可插入一根导管检查其是否充满尿液。特别是老年男性，尿流常常在膀胱出口处梗阻(即从膀胱开口进入尿道处)。正是由于这种阻塞结果，膀胱增大尿液返流向上损害肾脏。在怀疑有梗阻时，应做直肠或阴道检查，以便发现这些部位是否有肿块造成梗阻。

实验室检查能帮助确定肾衰竭的原因和程度。首先做尿液全面检查。如果肾衰竭是由尿路梗阻或肾血供不足引起，则尿液呈现正常。但是，如果肾脏内的问题引起肾衰竭，则尿液含有血或成群的红细胞和白细胞。尿液中也可含有大量的蛋白质或正常尿液中没有的蛋白管型。

有代表性的血液检查可查出异常高的尿素、肌酐水平和代谢失调，如酸度异常(酸中毒)，高钾血症和低钠血症。

肾脏超声波扫描和CT是有帮助的。如果血管梗阻是可疑病因可以做肾脏动脉或静脉的X线检查(血管造影)。如果认为在做X线检查时使用造影剂太危险，可以做MRI。如果以上的检查都不能揭示肾衰竭的原因，则需要做肾脏活体组织检查(见第122节)。

【治疗】

急性肾衰竭及其直接的并发症常常能成功地治疗。其生存率从有多器官衰竭患者的约50％到因出血、呕吐和腹泻造成体液丢失而导致肾血流下降患者的90％这一范围内。

简单但又精细的治疗常常为肾脏自身愈合所要求。限制水的摄入以代替机体的丢失量。每天测量体重以控制液体摄入。体重逐日增加表明液体摄入过多。除补充葡萄糖或高浓度的碳水化合物外，还可经静脉或口服一定的氨基酸(构成蛋白质)以维持足够的蛋白质水平。严格限制所有经过肾脏排出的物质的摄入，包括很多药物如地高辛和某些抗生素。由于含有铝的抗酸剂在小肠中能与磷酸盐结合，所以给予这类抗酸剂能防止高血磷。有时经口服或直肠给予聚苯乙烯磺酸钠(降钾树脂)以治疗高血钾。

肾衰竭很严重需要做透析以防止对其他器官的损害并控制某些症状。在这些情况下，作出诊断后就尽可能开始行透析治疗。仅使一个人渡过难关直到其肾脏功能恢复所需的透析治疗，通常需几天或几周。另一方面，如果肾脏损伤太重以致不能恢复者，除非执行肾移植(见第170节)，否则需要无限期地透析。

  慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是肾脏功能缓慢进行性下降，并导致血中代谢废物增加(氮质血症)的一种疾病。

很多疾病可以损伤肾脏造成不可逆的损害。

慢性肾衰竭的原因

·高血压

·尿路梗阻

·肾小球肾炎

·肾脏异常，如多囊肾

·糖尿病

·自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮

慢性肾衰竭对血液的影响

·尿素和肌酐浓度升高

·贫血

·血液酸度增加（酸中毒）

·钙离子浓度降低

·磷浓度增加

·甲状旁腺激素增加

·维生素D浓度减少

·钾浓度正常或轻度增加

【症状】

慢性肾衰竭其症状发展缓慢。初期，病人没有任何症状，肾功能异常只能通过实验室检查发现。轻到中度肾衰竭病人，尽管血中代谢废物尿素增加，仍可能仅有轻微的症状。在此阶段，由于在夜间肾脏不能像正常那样从尿中吸收水分而浓缩它，因此病人可能需要在夜间多次排尿。结果，尿量增加。因为有肾衰竭的人其肾脏不能排出过多的盐和水，因此常常发生高血压。高血压又可导致中风和心力衰竭。

随着肾衰竭的发展和血中有毒物质的增加，患者可能感到虚弱、容易疲劳和反应迟钝。随着有毒物质逐渐增加，出现肌肉和神经症状，包括肌肉抽搐，肌肉无力和痉挛。病人的四肢末端出现针刺样疼痛而且某些区域可能丧失感觉。如果血压过高或血中化学物质异常造成脑功能失调可以引发惊厥(癫痫)。有毒物质的增加也影响消化道，引起恶心、呕吐、食欲下降、口腔粘膜炎症(口腔炎)和口臭。这些症状造成营养不良和体重减轻。晚期肾衰竭的病人常会发生肠道溃疡和出血。皮肤可变成黄褐色，偶尔尿素浓度太高以至于形成结晶随汗排出，在皮肤表面成为一层白色粉末(尿素霜)。某些慢性肾衰竭病人有极不舒服的全身瘙痒。

【诊断】

通过血液检查作出慢性肾衰竭诊断。有代表性的是血液呈中度酸性(酸中毒)。正常情况下由肾脏滤出的两种代谢废物，血液中的尿素和肌酐也增加。血钙降低而血磷增加。血钾正常或仅轻度增加，但血钾升高可加大危害性。不考虑液体的消耗，尿量大致相同，通常每天1000～4000ml。患者一般有中度贫血。尿液分析可以查出许多异常，包括细胞和盐浓度的异常。

【治疗和预后】

慢性肾衰竭如不注意治疗常会恶化，不治疗则会致死。透析和肾移植可以维持生命。

必须尽快地纠正引起和加重肾衰竭的情况。这些措施包括纠正水、钠和酸碱平衡失调；去除对肾脏有害物质；治疗心力衰竭、高血压、感染、高血钾或高血钙以及任何尿流梗阻。

仔细注意膳食有助于控制酸中毒和血钾、血磷的增加。在必须做透析或肾脏移植时，低蛋白饮食(0.4～0.8g/kg体重)可以减慢由慢性肾衰竭到终末期肾衰竭的发展速度。糖尿病患者通常较非糖尿病患者更早需要这些治疗。在严格限制进食或透析开始时，建议补充含有维生素C和维生素B的多种维生素。

高甘油三酯血症常见于慢性肾衰竭病人，增加了并发症发生的危险，如脑卒中和心脏病发作。可以服用吉非贝齐类降脂药物以降低甘油三酯水平，尽管还没有研究证实这类药物可减少心血管的并发症。

肾衰竭期间，口渴的变化常可确定所消耗水分的程度。偶尔，限制水分的摄入以防止血钠过低。食盐(钠)的摄入通常不受限制，除外液体在组织中蓄积(水肿)或高血压的发展。必须避免食用含钾极高的食物如盐的代用品，而一般高钾食物不应过多食用。高血钾(高钾血症)(见第137节)是危险的，因为它将增加心律不齐和心脏停搏的危险性。如果血钾过高，聚苯乙烯磺胺钠类的药物能够粘附钾离子，并使其随大便排出；不过，需要做紧急透析。

假如某些情况长期存在，骨形成可以受到损害。这些情况包括骨化三醇低(维生素D所诱导)，钙的摄入和吸收减少，血磷和甲状旁腺激素升高。通过限制高磷食物的摄入而控制血磷浓度，如奶制品、肝、豆类、果仁和大部分软饮料。像碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝(常见的抗酸剂)能与磷酸盐相结合的药物，经口服入也有帮助。

正常肾脏可产生大量红细胞生成素(一种刺激红细胞生长的激素)，而肾衰竭则可引起贫血。这种贫血对注射用促红细胞生成素的反应很慢。仅在贫血严重或引起症状时才给以输血。医生也应寻找贫血的其他原因，特别是膳食中缺铁、叶酸和维生素B12或体内铝过剩。

慢性肾衰竭的出血倾向可通过输注红细胞和血小板或用雌激素和去氨加压素类的药物暂时控制。创伤后或在外科手术、拔牙前都需要这种治疗。

心力衰竭症状最常见由水和钠潴留所引起，如减少膳食中的钠可以改善心力衰竭症状。一些利尿剂如速尿、丁脲胺和胺吡磺异丙脲即使在肾功较差时也能起作用。血压中度或重度的升高，用标准的降压药治疗可以预防心脏和肾脏功能受损害。

肾衰竭初期治疗不再有效时，应考虑长期透析或肾脏移植。

  透析

透析是从机体内去除废物和过多水分的过程。

透析有两种方式：血液透析和腹膜透析。血液透析是将血液从体内移出并泵入一机器内，这台机器滤出血中有害的物质，然后再将净化的血返回人体。可以调整返回体内液体的总量。

腹膜透析是将含有葡萄糖和盐的特殊液体注入腹腔内，再从腹腔内组织中吸出有害物质。然后这种液体被引流出腹腔并且废弃。调整葡萄糖的含量以确定从体内移去的液体量。

透析原因

当肾衰竭引起脑功能异常(尿毒症脑病)、环绕心脏的包囊发炎(心包炎)、对其他治疗无效高血酸(酸中毒)、心力衰竭或非常高的血钾浓度(高钾血症)时，医生应决定开始透析治疗。由肾衰竭引起脑功能异常的症状，经过透析可在几天或极少数在不到2周即可恢复。

在急性肾衰竭当排尿减少时，很多医生都预防性地使用透析，而且使用这种治疗直至验血表明肾脏功能恢复为止。对慢性肾衰竭者，当试验表明肾脏不能充分排出废物或患者不再能进行正常的日常活动时，应开始做透析治疗。

透析治疗的次数应根据肾脏功能的残留量而改变，但大多数病人每周需做3次透析。一个成功的透析计划要归于正常合理的生活、合理的膳食、合格的红细胞计数、正常的血压以及没有进行性的神经损害。透析可为慢性肾衰竭者长期治疗使用，或者作为肾脏移植前的暂时措施。对于急性肾衰竭病人，透析治疗仅需几天或几周，直至肾脏功能恢复。

透析治疗也可用于去除体内某些药物或毒物。当毒物被除去后，如果能迅速地帮助中毒者恢复呼吸和心脏功能，这些人常常得以生存。

注意事项

进行透析的病人需要特殊的膳食和药物。由于他们食欲差以及在腹膜透析期间蛋白质丢失，因此往往需要含蛋白质相当高的食物，即每公斤理想体重每天约1g蛋白质。对进行血液透析病人，对钠和钾的摄入量应限制在每天2g。也须限制摄入含有高磷的食物。每日液体的摄入只对那些有持续性低钠或血中钠浓度降低的病人进行限制。每天称体重是重要的，在血液透析治疗间体重过度增加提示摄入液体太多。对进行腹膜透析的病人，并不严格限制钾(每天4g)和钠(每天3～4g)。

必须补充多种维生素和铁，以代替透析所丢失的营养物质。然而，进行透析的病人接受多次输血，由于血中又含有大量的铁，所以他们也可得到许多铁，因此，不应再补充铁。可以给予像睾酮或促红细胞生成素类的激素，以刺激红细胞生成。使用碳酸钙或醋酸钙等磷酸盐络合剂以去除多余的磷。

低血钙或严重的甲状旁腺功能亢进性骨病可采用骨化三醇(维生素D的一种形式)和补充钙进行治疗。

高血压常见于肾衰竭病人。大约一半高血压病人在透析期间去除足量的液体就能控制高血压。另一半则需要服用药物降低血压。

进行长期透析的病人，保持有规律的治疗能使他们活下去。然而，透析常常引起精神紧张，因为这种治疗是连续进行的，一周几次，每次几小时。

进行透析者可能经受生活各方面的丧失。独立生活能力丧失可能特别地苦恼。这些病人依赖其治疗小组。由于必须不间断地进行透析治疗，因此对进行血液透析的病人需要作出定期往返透析中心的运送安排。透析对病人的工作或上学以及业余活动均有影响，因此为其他人的方便应作出透析时间安排。固定职业是不可能的。透析的人可能需要社会的帮助以设法支付高昂的治疗、药物、特殊膳食和交通等费用。进行透析的老年人更多的依赖他们已长大的子女，否则就不可能再继续单独生活。因此，必须经常修改已确立的家庭作用和责任，以适应透析的规律，和由透析产生的精神紧张、内疚和不适。

进行透析者也面临精力消耗和身体形象及功能的改变。生长发育已受到阻碍的儿童会感到孤独和与他们同龄儿的不同。青年人和青少年因个性、独立性和身体形象问题由于透析而进一步复杂化。

由于这些失落，许多进行透析的病人都变得压抑和焦虑。不过，多数人对透析作了调整。进行透析者和他们的治疗小组应考虑如何去对付这些不仅影响他们适应社会而且也影响他们长期生存的问题。在透析过程中，鼓励病人独立自主和恢复对以往事业的追求，能够减少心理和社会问题。

对心情压抑，行为问题、对社会失落的适应作心理上和社会的咨询既对家庭也对透析病人有帮助。社会工作者、心理学家和精神病学家可提供这种服务。许多透析中心能提供这种心理和社会的支持。

血液透析并发症

并 发 症	原 因
发热	血液中的细菌或热原物质（致热原）透析液过热
威胁生命的变态反应（过敏反应）	对机器中某种物质的变态反应
低血压	移去太多的液体
心律失常	血钾或其他电解质水平异常
空气栓塞	在机器内空气进入血液
肠道、脑、眼或腹部出血	使用肝素预防机器内凝血

血液透析

血液透析是将血液从体内移出，并在体外通过一个称为透析器的机械装置进行循环的过程，这一过程需要一个血流往返的通道。通过外科手术人为地在动脉和静脉之间作一连接(动静脉瘘)以利于这一通路的建立。在血液透析时，病人的血通过一个连接动静脉瘘的管子流动，并被泵进透析器。透析时，也要使用一种预防血液凝固的药物肝素，以防止血液在透析器内凝结。在透析器内一个多孔的人造膜把血液和在化学成分上与正常人体液相似的一种液体(透析液)分开。人造膜装置的透析液室的压力低于血液室，容许液体、废物和血中有毒物质通过人造膜滤入透析液。然而，血细胞和大分子蛋白质由于太大而不能通过人造膜上的小孔滤出。透析后(净化后)的血再返回人体。

透析器有不同的大小和效能。较新式的透析机效能非常好，能使血流动加快并缩短透析时间。如旧式透析机需一周3次，每次3～5小时，而新式的仅每次2～3小时。大多数慢性肾衰竭病人都需要一周3次血液透析以维持健康。

腹膜透析

在腹膜透析中，作为腹腔衬里并覆盖腹内器官的腹膜起着一渗透性过滤膜的作用。腹膜有很大的表面积和丰富的血管网。正常情况下，血中的物质能很容易地通过腹膜滤进腹腔。通过穿过腹壁插入腹膜间隙内的一根导管注入液体。注入的液体必须要有充足的时间留在腹腔内，以容许血流中的废物缓慢渗透过腹膜进入液体。然后，透析过的液体被引流出来弃去，并用新鲜的透析液替换。透析常常使用一种柔软的硅胶导管或多孔的涤纶导管，因其可使透析液通畅流过，又不造成损伤。一根导管可暂时放在病人床旁或固定放在手术室。另一根固定性导管，最后与皮肤形成密封。不使用时此导管可被盖上。

腹膜透析可使用多种技术。最简单的技术是人工间歇性腹膜透析，盛有透析液的袋子加热至体温后，在10分钟内该液体被注入腹腔内，并在腹腔内保留60～90分钟，然后在约10～20分钟内引流出来。整个治疗需12小时。这种技术主要用于治疗急性肾衰竭。

自动循环间歇性腹膜透析能在病人家中进行操作，不需要持续不断护理。定时装置能自动地把透析液泵进腹腔，并又从腹腔内吸出。通常，在睡觉时也可调设该循环机，在病人入睡后也可进行透析。这些治疗每周需进行6或7个夜晚。

持续性非卧床腹膜透析，透析液能在腹腔保持相当长间歇。典型的是透析液每天要被引流和添补4～5次。透析液包装在可折叠的聚氯乙烯的袋子内，这种袋子在空的时候可折叠放在外衣内，在引流液体后可不从导管上拆下。通常，病人一天内作3次液体交换，每次间隔4小时或更长时间。每次交换需用30～45分钟。在夜晚入睡期间可进行较长时间(8～12小时)的交换。

血液透析和腹膜透析的比较

当肾脏衰竭时，通过血液透析或腹膜透析能从血中去除代谢废物和多余的水分。血液透析是把体内的血吸出，并通过透析器循环净化血液。而腹膜透析是把腹腔内腹膜作为一过滤膜使用。

血液透析，通过外科手术在动脉和静脉之间作一连接通路（动静脉瘘），利用血流移出和返回体内。血流通过一根与瘘道连接的管道进入透析器。在透析器内部，一个人造膜把血液与相似于正常体液的透析液分开。血中的液体、废物和有毒物质，通过膜过滤进入透析液。净化后的血液再返回病人体内。

腹膜透析，通过腹膜上的一个小切口，将一根导管插入腹膜间隙内。通过引力作用或导管泵吸透析液进入腹腔，并使其在腹膜间隙内充分停留使血流中的废物通过腹膜滤过透析液中。然后，吸出含有废物的透析液，弃之并重新补充透析液。

持续辅助循环腹膜透析是另一种技术，在夜间入睡时，使用一个自动循环装置进行短期交换，而白天不用此循环器作长时间的交换。这种技术把白天的液体交换量降到最低限度，由于设备笨重在晚上也可防止搬动它。

【并发症】

虽然许多病人在接受腹膜透析治疗多年而无问题，但是仍可发生并发症。机体留置导管的部位可能出血，或在置放导管时造成脏器穿孔。透析液也可沿着导管漏入腹壁。液流也可能被血凝块或其他碎屑堵塞。

然而，腹膜透析最大的麻烦是出现感染。这种感染涉及到腹膜，导管所在部位的皮肤或导管周围区域，发生脓肿。感染常因透析过程的某些部位的无菌技术失误而引起。一般抗生素能消除感染，如果不能控制感染，就必须拔出透析管直到感染消除。

伴随透析还有其他一些问题。常见低血浆蛋白水平(低蛋白血症)。较少合并腹膜瘢痕(腹膜硬化)造成小肠部分梗阻，甲状腺激素降低(甲状腺功能减退)和癫痫。除非病人患糖尿病，高血糖也很少发生。大约10％病人可发生股疝和腹股沟疝。

进行腹膜透析的人因易于发生便秘而干扰导管引流。因此，需要使用缓泻剂或软便剂。

一般说来，腹壁有感染，胸腹腔有异常通道，腹腔内近期做过人造血管移植及腹部创伤者均不能进行腹膜透析。