第144节　垂体疾病

垂体为一豌豆状腺体，位于大脑底部一个骨性结构内（蝶鞍）。蝶鞍保护垂体，但仅为垂体留下很小的扩展空间。如果垂体增大，它常向上扩展、压迫传递视觉信号的那部分大脑，可能引起头痛或视觉损害。

垂体：主宰腺

垂体呈豌豆状，位于大脑的底部，产生多种激素，每种激素可影响机体的某个特殊部位（靶器官）。因为垂体调控着大多数其他内分泌腺的功能，故常被称作"主宰腺"。

垂体调控大部分其他内分泌腺体的功能，反过来又受下丘脑调控。下丘脑是大脑的一部分，位于垂体正上方。垂体由两个紧密相邻的部分组成：前叶（前部）和后叶（后部）。下丘脑通过释放一些因子或激素样物质直接进入垂体的血管而调控垂体前叶（腺垂体）。它通过神经脉冲调控垂体后叶（神经垂体）。

垂体前叶分泌促激素最终调控甲状腺、肾上腺、生殖器官（卵巢和睾丸）的功能，调控乳汁的分泌和整个机体的生长。垂体也分泌激素使皮肤变黑及抑制痛觉。垂体后叶产生的激素调节水平衡，刺激哺乳妇女泌乳及子宫收缩。

激素	靶器官
抗利尿激素	肾脏
b-黑素细胞刺激素	皮肤
促 肾上腺皮质激素	肾上腺
内啡肽	大脑
脑啡肽	大脑
卵泡刺激素	卵巢或睾丸
生长激素	肌肉与骨骼
黄体生成素	卵巢或睾丸
催产素	子宫与乳腺
催乳素	乳腺
促甲状腺激素	甲状腺

下丘脑或垂体通过它控制下的腺体（靶腺）所分泌的激素水平来确定需要多大的刺激或抑制来调节靶腺的活动。垂体（和下丘脑）产生激素并不都呈持续性分泌。大多呈脉冲式释放，每１～３小时一次，分泌期与静止期交替出现。某些激素如促皮质激素调控肾上腺，生长激素调控生长，而泌乳素调控乳汁分泌，均遵循一种周期节律：一种激素水平的上升与下降是可预知的，通常觉醒前达到高峰，入睡前降至最低水平。还有一些激素同其他一些因素变化一致。例如，女性中调控生殖功能的促黄体生成素与卵泡刺激素，随月经周期变化而变化（见第232节）。一种或数种垂体激素过度分泌或分泌不足可导致多种临床症状的发生。

  垂体前叶功能

垂体前叶占垂体总量的８０％，其释放的激素不但调节着人体正常生长、发育，还调控着肾上腺、甲状腺、卵巢或睾丸的生理活动。当垂体分泌的激素增多或减少时，受它调控的腺体分泌的激素也随之增多或减少。

垂体前叶所分泌的激素之一，称做促皮质激素（促肾上腺皮质激素或ACTH）者，刺激肾上腺分泌皮质醇、生命维持的皮质酮样激素及数种睾酮样（雄激素）类固醇。没有促皮质激素，肾上腺就会缩小（萎缩），停止分泌皮质醇，导致肾上腺功能衰竭（见第146节）。与皮质醇同时产生的激素还有：调控皮肤色素形成的ｂ-促黑素细胞激素和调控大脑知觉、情绪、警觉的脑啡肽及内啡肽。

促甲状腺激素，也由垂体前叶产生，刺激甲状腺分泌甲状腺激素（见第145节）。促甲状腺激素分泌太多，引起甲状腺过度分泌，导致甲状腺功能亢进症；分泌太少，则使甲状腺激素分泌不足，导致甲状腺功能减退症。这两种情况非常少见。

垂体前叶产生的另外两种激素--黄体生成素及卵泡刺激素，两种促性腺激素--作用于卵巢和睾丸（性腺）。在女性，刺激雌激素和孕酮分泌，卵巢每月排卵一次；在男性，黄体生成素刺激睾丸产生睾酮，卵泡刺激素使睾丸产生精子。

生长激素是垂体前叶所分泌的重要激素之一，它刺激肌肉、骨骼的生长，调节代谢。生长激素能迅速促使葡萄糖进入肌肉和脂肪，刺激肝脏、肌肉合成蛋白质，减慢合成脂肪。其远期效应有阻止葡萄糖摄取和利用，使血糖水平升高，脂肪合成增加，血中脂肪水平也升高。这些似乎与它的立刻（短期）效应相反。当饥饿时，由于机体需适应食物缺乏，因此生长激素在这两方面作用是很重要的。生长激素还同皮质醇一起参与维持脑的血糖水平，动员脂肪分解，使之作为备用燃料供其他机体细胞使用。大多数情况下，生长激素通过激活多种生长因子发挥作用，其中最重要的是胰岛素样生长因子I（IGF-I）。

  垂体后叶功能

垂体后叶仅分泌两种激素：抗利尿激素及催产素。事实上，这些激素是由下丘脑内的神经细胞产生；这些神经细胞形成凸起（轴突），伸向垂体后叶，并在那里释放激素。同大多垂体激素不同，抗利尿激素与催产素不刺激其他内分泌腺，分泌过多或不足均直接影响它们的靶器官。

抗利尿激素（也称血管加压素）促使肾脏保存水分，参与维持人体水平衡（见第136节）。机体脱水时，位于心脏、肺脏、大脑及主动脉的特殊受体向垂体发出信号，使之产生大量抗利尿激素。血中电解质，如钠、氯化物、钾，必须保持在一个很小的范围内波动，方能维持细胞的正常功能。电解质水平升高，大脑感知后，即刺激该激素的释放。疼痛、紧张、体育锻炼、低血糖、血管紧张素、前列腺素、某些药物和氯磺丙脲、胆碱能药及某些治疗哮喘与肺气肿的药物，均能刺激抗利尿激素的释放。

酒精、某些类固醇及少数其他物质则抑制抗利尿激素的产生。抗利尿激素缺乏可使肾脏排出大量的水，导致尿崩症（见后）。有时，抗利尿激素产生过多、如抗利尿激素不适当分泌综合征，这种情况下，抗利尿激素水平很高，引起机体保存水分，使血中某些电解质如钠水平下降。可见于心力衰竭和极少数下丘脑疾病患者中。有时垂体外组织也可产生抗利尿激素，主要是某些肺癌。因此如果发现血中抗利尿激素水平升高时，应检查垂体功能，并寻找癌灶。

催产素在分娩胎儿时，促进子宫收缩；分娩后，则迅速防止子宫大量出血。催产素亦刺激乳腺周围的某些细胞收缩、吸吮乳头可刺激垂体释放催产素。乳腺内细胞收缩；可使乳汁从产生部位移至乳头。

  空泡蝶鞍综合征

空泡蝶鞍综合征是以蝶鞍（位于大脑底部的一个骨性结构）扩大为特征，垂体大小可正常或缩小。

空泡蝶鞍综合征在肥胖或患高血压的妇女中常见。约10％患者有颅内高压（见第79节），约10％患者有慢性鼻溢。偶尔还并发小垂体瘤，多数为良性，可分泌生长激素、泌乳素或促皮质激素。颅骨普通Ｘ线片或计算机断层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）可显示蝶鞍扩大。通常，空泡蝶鞍勿需治疗。然而，蝶鞍扩大可能由于垂体增大引起。CT或MRI扫描有助于将空泡蝶鞍与其它原因引起的蝶鞍扩大区别开。例如恶性或良性（腺瘤）肿瘤均可引起垂体扩大，影响垂体或下丘脑功能。垂体扩大可引起头痛，压迫视神经导致视野缺损，最初仅影响双眼最外侧部分视野。

  垂体功能减退症

垂体功能减退症（垂体功能低下）是指垂体前叶功能部分或完全丧失造成的内分泌不足综合征。垂体功能减退症影响受垂体前叶激素所调控的内分泌腺的功能。故其临床症状取决于垂体前叶激素缺乏程度。有时症状可能突然出现且显著，但大多情况下逐渐出现，可能很长时间不为病人所察觉。

可能出现一种、数种或全部垂体前叶激素缺乏。绝经前妇女缺乏促性腺激素（黄体生成素和卵泡刺激素缺乏）可出现闭经、不孕、阴道干燥及某些女性性征退化。男性则会出现阳痿、睾丸萎缩、精子生成减少，随即出现不育症及某些男性性征如机体生长、面部胡须的退化等。促性腺激素缺乏亦见于卡尔曼综合征，本征患者常有唇裂或腭裂、色盲、嗅觉丧失。

成人生长激素缺乏往往症状少或无症状。但在儿童则可引起生长迟缓，甚至成侏儒（见第268节）。

促甲状腺激素缺乏引起甲状腺功能减退症，甲状腺功能低下，出现意识模糊、怕冷、体重增加、便秘、皮肤干燥（见第145节）。单一促皮质激素缺乏少见，但可导致肾上腺功能低下，出现疲乏、低血压、低血糖及对应激（如大型手术、创伤、感染等）缺乏耐受力（见第146节）。

单一催乳素缺乏也很少见，但这常是某些产后妇女无乳的原因。席汉综合征少见，它主要是由于分娩时血容量丢失过多、休克以致部分垂体坏死。其临床表现有疲劳、阴毛及腋毛脱落、无乳汁分泌。

引起垂体功能减退的原因

原发垂体腺损害的原因（原发性垂体功能减退症）

·垂体肿瘤

·垂体血供障碍（严重的出血、血栓、贫血或其他原因）

·感染或炎性疾病

·结节病或淀粉样变（少见）

·辐射

·垂体手术

·自身免疫性疾病

·原发影响下丘脑的原因（继发性垂体功能减退症）

·下丘脑肿瘤

·炎性疾病

·头部创伤

·手术损伤垂体或支配垂体的血管、神经

【诊断】

垂体调控其他内分泌腺体。垂体激素的缺乏可使其他腺体分泌的激素减少。如查见其他腺体如甲状腺或肾上腺激素缺乏时，应想到患垂体功能减退症的可能性；当有多个腺体功能减退的症状存在时，就应立即想到垂体功能减退症或多腺体缺乏综合征（见第150节）。

使用CT或磁共振成像（MRI）扫描垂体，证实其结构变化；采集血样测定激素水平。高分辨CT或MRI扫描可显示单个（局灶）异常组织增生及垂体扩大或萎缩。血管造影检查可发现垂体血管病变（见第60节）。将来，正电子辐射摄影能为垂体功能的研究提供更多的资料。

因为尚无可靠的方法监测垂体分泌生长激素的量。生长激素呈脉冲式释放，每天数次，且大多出现在睡眠中。因此采集任何时间的血样测定生长激素都不足以说明其分泌正常与否。胰岛素样生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）的变化与垂体生长激素的分泌总量保持一致，故测定IGF-Ⅰ对临床有一定价值。部分生长激素缺乏尤难以发现，而且甲状腺或肾上腺功能减低时也常出现生长激素水平下降。

女性黄体生成素及卵泡刺激素随月经周期波动。故据测定值难以判定其临床意义。然而在绝经后妇女未服雌激素者，此二种激素水平正常偏高。男性波动不大。

某些情况下，垂体功能暂时受抑，可出现类似垂体功能减退的症状，如长期饥饿、神经性厌食等。长期酗酒、并发肝硬化的男性可出现乳房增大、睾丸萎缩、皮肤改变及体重增加等类似垂体功能减退的症状。垂体催乳素瘤是黄体生成素与卵泡刺激素缺乏的常见原因之一。肿瘤生长可破坏垂体，导致生长激素、促甲状腺激素和促皮质激素缺乏。

【治疗】

治疗的焦点在于替代缺乏的靶腺激素而非垂体激素。如缺乏促甲状腺激素，用甲状腺素治疗；促皮质激素缺乏用肾上腺皮质激素；黄体生成素及卵泡刺激素缺乏，用雌激素、孕酮或睾酮替代。儿童缺乏生长激素，需补充生长激素，但在成人常不需要替代治疗。

垂体肿瘤引起垂体功能减退者必须治疗。如果肿瘤体积小、不分泌催乳素者，大多专家采用经鼻腔手术切除。催乳素瘤，可用溴隐亭治疗，还可用X线或质子束照射，破坏肿瘤。如果肿瘤较大，或已扩展到蝶鞍之上，不可单独行垂体切除。如果手术，术后再用X线照射杀死残存的肿瘤细胞。照射垂体可能引起垂体部分或全部功能缓慢减退。因此，应该在治疗后定期采血样监测激素水平，一般是第一年内每3～6个月一次，以后每年一次。

  肢端肥大症

肢端肥大症是由于生长激素分泌过多所致。

生长激素过度分泌大多由垂体良性肿瘤（腺瘤）引起，可导致多种组织及器官改变，如许多内脏肿大，包括心脏、肝脏、肾脏、脾脏、甲状腺、甲状旁腺及胰腺等。偶尔，胰腺及肺脏肿瘤也可产生大量生长激素样物质；症状类似肢端肥大症。

【症状】

生长激素过度分泌大多始于30～50岁，此时骨骺已闭合很久，故常引起骨骼变形，病人面部特征变得粗劣、手足肿胀，需要较大的戒指、手套、鞋子和帽子。这些症状出现缓慢，常被忽略，多年内方才被发现。其他还有：体毛增粗增多、皮肤变厚、肤色变深等。皮脂腺和汗腺增大、出汗过多，常发出难闻的气味。

颌骨的过度生长可引起颌骨前突（凸颌）。喉软骨增大，使嗓音低沉沙哑，舌体变大有皱纹，肋骨增粗，形成桶状胸。

关节疼痛常见，多年后可发生致残的退行性关节炎。心脏常扩大，其功能可严重受损，以致发生心力衰竭。增大的组织压迫神经，还会出现四肢感觉减退及软弱无力。视神经受压引起视力丧失，尤其是视野的最外侧部分。垂体肿瘤可引起剧烈头痛。

几乎所有女性患者月经不调。由于生长激素或催乳素明显增高，某些未哺乳妇女可出现乳汁分泌（乳溢）。约1/3男性患者阳痿。

极少数患者的生长激素过度分泌始于儿童期，此时长骨骨骺尚未闭合，骨骼继续生长直至骨骺闭合，病人出现骨骼过度生长，病人身高异常（垂体巨人症），但骨骼无变形。围绕骨骼的软组织可发生肿胀，某些神经可能肿大。青春期可能延长，生殖器发育不良。

【诊断】

生长激素过度分泌引起的改变发生缓慢，往往首先症状出现多年后可能才被诊断。系列照片（多年前拍摄）有助于诊断。颅骨X线片可见骨骼粗厚、鼻窦扩大和蝶鞍扩大或破坏。双手X线片可见指端骨质增厚、骨周围组织肿胀。许多患者血糖升高。临床症状提示肢端肥大症的患者，可采血检测生长激素或胰岛素样生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）加以证实。如检测值处在临界范围，再给予大剂量葡萄糖以观察生长激素是否下降。如果下降，则不支持肢端肥大症的诊断，肢端肥大症患者血糖与生长激素水平都停留于高水平。

【治疗】

可采用手术切除或放射疗法破坏肿瘤，以阻止或减少生长激素过度分泌。放射治疗法，使用X线照射，比手术创伤性小，一般不会影响其他垂体激素的产生。然而，这种治疗数年也难使生长激素水平降至正常。正在试用其他放射疗法，以期提高疗效。

生长激素水平恢复正常比较困难，即使同时采用外科手术和放射疗法。注射奥曲肽（octreotide）有助于抑制生长激素合成。溴隐亭可能有一定作用。

  乳溢症

乳溢是指男子的乳汁分泌或者非哺乳妇女出现的乳汁分泌。

在男性和女性，最常见的乳溢原因是垂体分泌催乳素的肿瘤（催乳素瘤）。初诊时，通常泌乳素瘤是非常小的，但男性比女性大。药物也可引起催乳素过度分泌及乳溢，包括吩噻嗪、某些降压药（特别是甲基多巴）和麻醉药品。甲状腺功能减退症也可有乳溢。

【症状】

乳汁分泌可能是催乳素瘤的唯一症状。许多妇女患者常诉停经或月经紊乱，出现潮热、阴道干燥致使性交不适。男性患者典型表现有头痛或周边视野丧失。约２／３男性患者丧失性欲、阳痿。

【诊断】

常联合运用血液检测、计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）寻找异常乳汁分泌的原因。查体可发现雌激素缺乏的体征明显。须测定血中催乳素及其他激素如黄体生成素及卵泡刺激素水平。高分辨CT或MRI扫描可发现小的泌乳素瘤。如果肿瘤大，应请眼科医师检查病人视野。

【治疗】

治疗方法各异。催乳素的水平不升高、CT或MRI扫描仅见小肿瘤或无肿瘤者，此类病人可使用溴隐亭或不予治疗。高催乳素血症的女性患者，雌激素水平常常很低，服用溴隐亭有助于提高雌激素水平，预防骨质疏松，还可能怀孕，停止乳溢。肿瘤较小的妇女可服用雌激素或含雌激素的避孕药。目前尚无证据说明雌激素可引起肿瘤长大。多数专家建议，至少在治疗后2年内，每年做一次CT或MRI扫描，以确定肿瘤是否长大。

腺瘤体积较大者（巨腺瘤），在对内分泌系统进行彻底检查后，要和内分泌科医师、神经外科医师和放射科医师商量，再确定治疗方案。如服用溴隐亭后，催乳素水平下降，临床症状消失，则不需要手术治疗。如需手术治疗，手术前使用溴隐亭可缩小肿瘤体积。手术治疗后，催乳素水平降至正常，但大多数患者最终再度复发。如使用溴隐亭后症状加重及肿瘤继续长大，可放射治疗，放射治疗后几年内可能出现其他垂体激素水平降低。

  尿崩症

尿崩症是一种由于缺乏抗利尿激素而引起的一种疾病，其特征是高度口渴（多饮）且排出大量稀释性的低比重尿。

患尿崩症时抗利尿激素（血管加压素）分泌减少。该激素生理状况下限制机体产生太多的尿，与其他垂体激素不同，它产生于下丘脑，贮存在垂体后叶并由此释放入血液。如激素水平正常而肾脏对激素不敏感，也可发生尿崩症（所谓肾源性尿崩症）（见第126节）。

【病因】

尿崩症有多种病因。其一为下丘脑功能失常和抗利尿激素产生减少。其二是垂体无法将激素释放入血。其他还有：下丘脑或垂体手术损伤，颅脑外伤，尤其是颅底骨折，肿瘤，结节病或结核病，脑动脉瘤或动脉阻塞导致脑炎或脑膜炎及少见的组织细胞增多症（汉-许-克氏综合征）。

少数人有极度口渴的精神症状，大量饮水，排尿显著增多，与尿崩症相似，但夜间排尿不醒。长期大量饮水可导致机体对抗利尿激素敏感性下降。

【症状】

尿崩症可逐渐或突然发病，可见于任何年龄。往往唯一的症状是极度口渴和大量排尿。病人大量饮水每天４０００～４００００ｍｌ，以补充尿中丢失的液体量，如果丢失的量不能及时补充，则很快出现脱水，发生低血压和休克。病人夜间也频繁大量排尿。

【诊断】

出现多尿，就应怀疑尿崩症。首先检测尿糖，排除其他疾病引起的多尿症（糖尿病）。血液检查可发现多种电解质水平异常。

禁水试验最简单又可靠。试验期间不允许饮水，可能发生严重脱水，故应在医务室或其他医疗场所进行。定时测定尿量、血电解质（钠）水平及体重。一旦出现血压明显降低或心率增快或体重下降超过5％时，停止试验并注射抗利尿激素。如果病人对激素敏感，则尿量减少，血压回升，心跳正常，尿崩症诊断成立。

【治疗】

各种原因引起的尿崩症均应治疗。血管加压素或乙酰纤维加压素及抗利尿激素喷雾剂经鼻腔给药，每天喷雾数次，保持尿量正常，过量使用可导致水潴留、水肿及其他不良反应。即将进行手术的病人和昏迷者可注射抗利尿激素。某些药物如氯磺丙脲、氨甲酰氮卓、祛酯乙酰及利尿剂（噻嗪类）能刺激抗利尿激素产生。上述药物可能完全消除严重尿崩症的临床症状。