第239节 女性生殖系统癌
女性生殖系统的任何部位：阴唇、阴道、子宫颈、子宫、输卵管和卵巢都可能发生癌（见第231节）。
子宫癌
通常叫子宫癌的，实际上是指子宫内膜癌，它发生在子宫内层。它是女性生殖系统中常见的癌症，在妇女最常见的癌中排名第四位。多见于50～60岁的妇女，常在绝经后发生。可以转移到身体的许多部位：从子宫向下扩散到子宫颈管，从输卵管向上扩散到卵巢；也可以浸润到子宫周围组织；或通过淋巴系统和血液循环转移到远离子宫的部位。
【症状和诊断】
子宫异常出血是最常见的早期症状。常表现为反复地、不规则地或严重地子宫出血，或是绝经后子宫出血。绝经后子宫出血的妇女大约有1/3是子宫内膜癌。因为绝经后阴道异常出血的妇女有患这类癌的可能性，应及时去看医生。
常用的诊断检查有：巴氏阴道细胞涂片检查，对子宫颈癌的诊断较准确，对子宫内膜癌的诊断也有帮助，但有1/3可以出现假阴性。因此，还需要做子宫内膜活检，可分段刮取子宫内膜组织进行检查诊断。
如果活检或分段诊刮检查结果诊断为子宫内膜癌，还应该进一步明确癌是否已转移到子宫以外的部位。可供选择的检查方法有：超声波扫描、CT、膀胱镜检查、钡盐灌肠造影、胸部X线检查、静脉尿路造影、骨和肝扫描、结肠镜检查和淋巴造影等。这些检查都可以提供有用的信息，帮助制定治疗方案，但不是每一病例都需要做所有检查。
【治疗】
主要的治疗措施是子宫切除。如果癌没有转移到子宫以外的部位，子宫切除就有可能治愈子宫内膜癌。一般在手术时都要同时切除输卵管、卵巢及附近的淋巴结。切下的组织要送病理检查，确定癌转移的程度，决定手术后是否需要加放射治疗。
即使没有发现癌转移，在手术后都应进行药物治疗（见第166节），杀灭万一残留的癌细胞。通常用激素治疗来阻止癌细胞增殖，用孕激素和类似孕激素类的药一般都有效。
如果癌已扩散到子宫以外的部位，就需要大剂量孕激素治疗。子宫内膜癌已经扩散的患者，使用孕激素治疗后，有40％的人癌肿有所减小，并在2～3年内控制进一步转移。如果疗效较好，可以继续长期使用。孕激素的副作用有：因水潴留而导致体重增加，偶尔出现抑郁等。
如果癌已转移或用孕激素治疗效果不好，可以使用其他化学药物治疗，如：环磷酰胺、阿霉素、顺铂等。这些药物比孕激素的毒性大，带来的副作用也更多。在选择治疗之前，应该对化学治疗的危险和疗效进行仔细的权衡。
总的来说，在诊断子宫内膜癌以后5年，几乎有2/3的患者都仍能存活，死于这种癌者不到1/3。有近10％的患者有癌存在，但仍然可以存活。如果早期发现，有近90％的患者都至少存活5年，大多数都能治愈。年轻患者、癌未转移到子宫以外的患者和癌属于增殖缓慢类型的患者疗效都比较好。
子宫癌的危险因素
·52岁以后绝经
·从未怀孕
·暴露于高水平雌激素，如产生雌激素的肿瘤，使用含大剂量雌激素的药物，绝经后用雌激素代替疗法，未加用孕激素。
·他莫昔芬
·肥胖症
·高血压
·糖尿病
子宫颈癌
巴氏检查结果：子宫颈癌分级
·正常
·炎症，轻度结构不良（早期改变，未癌变）
·可疑癌，重度结构不良（后期改变，但仍未癌变）
·高度可疑癌
·癌，典型恶性细胞癌
子宫颈是子宫的下端，突出于阴道。在女性生殖系统常见癌症中，占第二位，是年轻女性中最常见的生殖系统癌。通常发生在35～55岁的妇女。通过性交传播的人乳头瘤病毒可能与癌的发生有关（见第189节）。
子宫颈癌的危险性有随妇女第一次性交的年龄降低而升高的倾向。并且随性伴侣数增多而升高。未能定期进行巴氏阴道细胞涂片检查也会使危险性增高。
大约85％的子宫颈癌是鳞状细胞癌，另外的大部分是由腺细胞发展而来（腺癌），或是混合细胞型的腺鳞癌。
子宫颈癌能浸润到子宫颈深层，进入丰富的微血管网和淋巴管，再扩散到身体的其他部位，包括子宫颈附近的区域和转移到远处。
【症状和诊断】
子宫颈癌常见的症状有：月经间期出血或性交后出血。但也可能在发展到晚期之前不出现任何疼痛和症状。常规巴氏阴道细胞涂片检查能较早的发现癌细胞。子宫颈癌开始发展较慢，从正常细胞发生癌变有时可能经过几年的时间。这个过程可以通过巴氏阴道细胞涂片检查观察到。病理学上把这种从正常细胞到癌细胞的过程分为几级。巴氏阴道细胞涂片检查准确、价廉，能检出高达90％的子宫颈癌，很多在症状出现之前就可以查出来。从巴氏阴道细胞涂片检查开展以来，因子宫颈癌死亡的人数大约减少了50％以上。通常建议在妇女性生活开始时或年龄到18岁时作为第一次巴氏阴道细胞涂片检查，以后每年一次。如果连续三年检查结果正常，只要生活方式没有改变，就可2～3年进行一次检查。如果所有妇女都能按期接受巴氏阴道细胞涂片检查，估计就可能再没有因子宫颈癌死亡的人。然而，就美国来说，可能有40％的妇女都没有能定期接受检查。
如果盆腔检查时发现子宫颈有增生、溃疡和其他可疑的改变，或巴氏阴道细胞涂片检查发现异常改变或癌变，应做活检。活检可在阴道镜检查时进行，医生用窥镜仔细观察子宫颈，选择最可疑的部位取活检组织标本。可以钳取宫颈病变部位组织送检或作宫颈搔刮，取宫颈管内组织送检。这两种方法都可以引起轻微疼痛和少量出血。有时两种方法一起用，为病理诊断提供更充分的标本。如果诊断还不明确，可做子宫锥形切除术送检。
如果确诊为子宫颈癌，要进一步明确病灶的大小、范围、是否已扩散到邻近器官和转移到身体其他更远的部位。常用的检查有：膀胱镜、胸部X线摄影、静脉尿路造影、乙状结肠镜检查，根据患者的情况还需要做CT扫描，钡餐检查和骨、肝扫描等。
【治疗】
子宫颈癌的治疗取决于它的临床分期。
原位癌：如果不要求保留生育能力者，应做子宫切除；如果要求保留生育能力的年轻患者可做子宫颈锥形切除术，但有未切净和复发的可能。应该密切观察，在术后第一年内，每3个月做一次巴氏阴道细胞涂片检查，以后每6个月一次。
如果癌已向深部浸润，采用广泛性子宫切除术（子宫根治术），切除子宫及周围组织结构，加淋巴结清扫。通常，不切除年轻妇女正常的、有功能的卵巢。
放射治疗对尚未扩散到盆腔以外的晚期子宫颈癌治疗效果较好。虽然放射治疗即刻产生的不良反应较少，但能引起直肠和阴道的炎症，也可能产生迟发的膀胱、直肠损害，还可以破坏卵巢功能。
已扩散到盆腔以外的子宫颈癌，常常推荐使用化学治疗。然而，这种治疗只有25％～30％的患者可以达到预期效果，而且也是暂时的效果。
卵巢癌
卵巢癌最常发生在50～70岁的妇女，大约70名妇女中有1名患这种癌，在女性生殖系统最常见的癌中占第三位。死于卵巢癌的妇女比死于其他生殖系统癌的多。
卵巢有多种类型的细胞，每一种都可以发生不同类型的癌。现在已发现至少有10种不同组织类型的卵巢癌。不同类型的癌，治疗与预后都不同。
卵巢癌细胞可以直接扩散到卵巢周围部位或通过淋巴系统扩散到盆腔和腹腔的其他部位。癌细胞也可以经血液循环转移到身体较远的部位，主要是肝脏和肺。
【症状和诊断】
在出现症状之前，卵巢癌可能已经长到相当大了。常见的最初症状是下腹稍有不适，和类似轻度消化不良的症状。子宫出血比较少见。绝经后妇女卵巢增大，可能是卵巢癌的早期信号。但卵巢增大也可能是由卵巢囊肿、良性肿瘤和其他原因引起。常有腹水。晚期由于卵巢增大或腹水导致腹部长大。患者可能有盆腔疼痛、贫血和体重降低。极少数卵巢癌分泌激素，引起子宫内膜过度增生、乳房增大和多毛。
早期卵巢癌诊断比较困难。因为，通常要到癌已扩散到卵巢以外才出现症状。而且，另外一些较轻微的疾病，也可以出现类似的症状。
如果怀疑卵巢癌，要做超声波扫描或CT进一步诊断，有时也要用腹腔镜直接观察卵巢。如果诊断是良性卵巢囊肿，在囊肿消除前，应定期复查。如果检查结果怀疑卵巢癌，但不能确诊，应做剖腹探查明确诊断、确定扩散程度、决定治疗方案。
如果有腹水，可用空针抽取腹水标本送检，了解是否有癌细胞。
【治疗】
卵巢癌首选手术治疗。手术范围取决于癌的类型与分期。如果癌仅局限于卵巢，可以只切除受累卵巢和同侧输卵管。当癌已扩散到卵巢以外，必须切除双侧卵巢、子宫以及可能受累的淋巴结和癌可能转移的邻近器官、组织。
手术后可以用放射治疗或化学治疗来杀灭残留的癌组织。但卵巢癌已转移到卵巢之外就很难治愈。
常见类型的卵巢癌患者，确诊后5年存活率为15％～85％。存活率范围很大，反映各种类型癌的恶性程度以及不同患者对癌的免疫反应有较大的差异。
外阴癌
外阴是女性外生殖器官。外阴恶性肿瘤仅占女性生殖系统肿瘤的3％～4％，常发生在绝经后。随着人口老龄化，预计外阴癌的发生率还会增加。
外阴癌是发生在阴道口或阴道口附近的一种皮肤癌。常见外阴癌的细胞类型与皮肤癌相同（鳞状细胞癌、基底细胞癌）（见第208节）。大约90％的外阴癌属于鳞状细胞癌，4％属于基底细胞癌，剩下的6％是很罕见的癌（佩吉特病、前庭大腺癌、黑素瘤及其他）。
像其他皮肤癌一样，外阴癌开始在皮肤表层。最初只局限在外阴部位。虽然有浸润癌，但大多数外阴癌生长都比较缓慢。如果不治疗可以浸润到阴道、尿道和肛门，并进入这个区域的淋巴系统。
【症状和诊断】
外阴癌容易察觉，常在阴道口或附近发现结节、肿块或溃疡。有时有鳞状斑块、皮肤颜色改变以及周围组织皱缩、折叠等。患者常常感到外阴部轻微不适，有时伴有瘙痒。随后有出血或渗液（水样分泌物）。如果有这些症状出现应立即就诊治疗。
确诊应做活检，活检时应注意确定异常皮肤是否癌变，排除感染和炎症。如果发现癌变要鉴别癌细胞的类型，有助于指导制定治疗方案。
【治疗】
首选的治疗方法为外阴切除术，手术切除阴道口周围的大片组织。所有外阴鳞状细胞癌，即使癌肿很小，都应做外阴根治切除术。这样广泛的手术是因为该类型的外阴癌，能很快扩散到邻近组织和淋巴结。外阴切除可能切除阴蒂，医生在术前应仔细与患者一起制定最适合她年龄、性生活方式以及其他医学问题的手术方案。外阴切除术后，一般都能性交。对恶性程度高、已扩散的病例，术后应进行放射治疗，但这类病例完全治愈的可能很小。
如果能早期诊断治疗，75％的患者在确诊后5年未发现有癌复发，如果淋巴结已经受累，存活率低于50％。
外阴基底细胞癌，没有早期远处转移的倾向，可做局部切除术，除非癌已广泛转移，不需要切除整个外阴。
阴道癌
阴道癌在女性生殖系统癌症中约占1％，高发年龄在45～65岁之间的妇女。95％以上的阴道癌属鳞状细胞癌，与子宫颈癌和外阴癌相似。阴道鳞状细胞癌可能由人乳头瘤病毒引起，类型与引起生殖器疣（见第189节）和子宫颈癌的病毒相同。透明细胞癌是一种罕见的阴道癌，好发于其母亲怀孕期间服用过己烯雌酚类药物的妇女。
【症状和诊断】
阴道癌破坏阴道壁，形成溃疡引起出血和感染。患者发觉阴道有水样分泌物或出血，性交时疼痛。肿瘤发展到足够大时，可能影响膀胱和直肠的功能，产生尿急、尿频和排尿疼痛。
怀疑阴道癌时，可从患者阴道壁刮取细胞做显微镜检查。盆腔检查时，发现任何增生、溃疡或其他可疑病变应取活检。活检通常在阴道镜下进行。
【治疗】
根据阴道癌的位置和大小来决定治疗，所有阴道癌都可以用放射治疗。
位于阴道上1/3的癌，做子宫切除和阴道上段切除加淋巴结清扫术，或用放射治疗。位于阴道中1/3的癌，用放射治疗。阴道下段的癌可以手术切除或放射治疗。
阴道癌治疗后，会出现性交困难或不能性交。必要时可用皮瓣移植或肠管来重建阴道。5年存活率大约为30％。
输卵管癌
输卵管也可能发生癌变，输卵管癌是女性生殖系统最少见的癌。症状通常有不确切的腹部不适，偶尔阴道有水样或淡血水样分泌物。通常是在发现盆腔肿块，手术切除后才作出诊断。用手术治疗，做子宫、卵巢、输卵管及周围组织切除术，术后进行化学疗法，预后与卵巢癌相似。
葡萄胎
葡萄胎可以由流产或足月妊娠的残留细胞发生，但常见的是由一个受精卵变性异常增生发展而来。在胎儿正常时，胎盘很少有异常。80％以上的葡萄胎都不是癌，有15％能浸润到周围组织（侵袭性葡萄胎），还有2％～3％是绒毛膜癌，可扩散到全身。
30～40多岁的妇女怀孕，发生葡萄胎的危险率最高。在美国大约每2000次妊娠中有一次葡萄胎，而亚洲妇女的发生率几乎比这要高10倍，其原因尚不清楚。
【症状和诊断】
葡萄胎往往在受孕后不久就能发现。葡萄状胎块在子宫内迅速增生，患者的腹部比同孕龄的正常孕妇要大得多。常常出现严重的恶心、呕吐，并可能有阴道出血。出现这些症状应立即就诊。葡萄胎的严重并发症有：感染、出血和妊娠毒血症等。
如果孕妊是葡萄胎，检查时会发现没有胎动和胎心。有时有少量水泡状胎块从阴道排出，将这些排出的组织送病理检查可以确诊。
超声波可以鉴别葡萄胎和正常妊娠。测定血中的绒毛膜促性腺激素水平，如果是葡萄胎这种激素水平特别高，因为葡萄胎能产生大量的这种激素。在正常妊娠早期，绒毛膜促性腺激素的水平也相当高，因此，在妊娠早期很少用这种方法来鉴别诊断。
【治疗】
通常用宫颈扩张与刮宫术来清除葡萄胎，葡萄状胎块必须全部排除。只有极少数病例需要切除子宫。
术后测定绒毛膜促性腺激素水平，确定葡萄胎是否已完全排除。葡萄胎完全排除后，激素水平通常在8周内可降至正常，并保持正常水平。如果患者在葡萄胎排除后不久又怀孕，这时，要区别绒毛膜促性腺激素升高的原因就很困难。因为，再次妊娠与胎块残留都能引起这种激素水平升高。因此，建议葡萄胎患者在胎块排除后一年内一定不要再怀孕。
良性葡萄胎一般不需要化疗，但癌性葡萄胎必须进行化疗，常用的药物有：甲氨蝶呤、更生霉素或化疗药物联合使用。
早期，病情轻的患者，治愈率可达100％，即使已经广泛扩散的患者治愈率也可达85％。大多数患者都可保存生育能力。