第28节 周围动脉疾病
闭塞性动脉疾病包括可导致心肌梗死的冠状动脉疾病和周围动脉疾病。后者主要累及腹主动脉和它的主要分支及下肢动脉。其他的周围动脉疾病有伯格病、雷诺病和手脚发绀症。
多数周围动脉疾病的患者均有动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是指因脂质在动脉管壁内膜下沉积使动脉逐渐狭窄的一类疾病。然而，也可因其他原因如血栓导致动脉部分或完全闭塞。动脉狭窄，所供血的区域没有足够的血液供应，可导致突然的(急性)或逐渐发生的(慢性)局部缺血。为了有效的预防周围动脉疾病，应降低动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、肥胖、高血压及高胆固醇血症。糖尿病也是周围动脉疾病的主要原因之一，有效控制糖尿病可推迟动脉疾病的发生。一旦发生周围动脉疾病，治疗主要是针对其并发症如行走时严重的腿部痉挛、心绞痛、心律失常、心衰、心肌梗死、脑卒中和肾功能衰竭。
腹主动脉及其分支
腹主动脉和它的主要分支可突然或逐渐闭塞。常见的急性、完全闭塞的原因有动脉血流带来的栓子栓塞动脉、动脉狭窄处形成血凝块(血栓形成)或动脉壁撕裂(主动脉夹层动脉瘤)。慢性闭塞的原因常为动脉粥样硬化；偶为动脉壁肌肉的异常增生及动脉外的包块压迫如动脉周围的肿瘤。
小肠血流供应阻断
肠道的大部分血液由肠系膜上动脉供给。当这支动脉阻断时，肠道组织将发生坏死。
【症状】
肠系膜上动脉是腹主动脉的主要分支，供应肠道的大部分血液。肠系膜上动脉急性、完全闭塞属急诊范畴。病人突然起病，有剧烈的腹痛。病初，常有呕吐及肠蠕动亢进；腹部触痛，但其程度通常不如主观感觉严重，且触痛范围广泛、定位不清；可有轻微的腹胀。起病初期，医生用听诊器在腹部听诊，可发现肠鸣减弱；以后，肠鸣消失。可有便血，起初仅通过实验室检查才能发现，不久肉眼可见血便。随着肠坏死，患者血压降低，然后进入休克。
肠系膜上动脉慢性狭窄的典型表现为餐后30～60分钟腹痛，因为此时食物消化需增加肠道的血供。疼痛较恒定，程度较重，多位于脐周。由于腹痛，患者常害怕进食，导致体重明显下降。由于血供减少，营养物质吸收减少，也是患者体重减轻的原因之一。
当血凝块进入一侧肾动脉时，可在同侧突然发生疼痛并出现血尿。一侧或两侧肾动脉的逐渐阻塞常见于动脉粥样硬化，可引起高血压(肾性高血压)，这类高血压约占所有高血压的5%。
主动脉远端分成两支即左、右髂动脉，后者位于骨盆内。当主动脉远端突然阻塞时，患者两条腿立即出现疼痛，颜色苍白，温度降低，腿部失去知觉且扪不到动脉搏动。
当主动脉远端或一侧髂动脉逐渐发生狭窄时，患者表现为行走时肌肉乏力，臀部、大腿及小腿疼痛。主动脉远端或两侧髂动脉发生狭窄时，男性患者常出现阳痿。如腹股沟与膝关节之间的动脉(股动脉)发生狭窄，患者典型表现为行走时小腿肌肉疼痛、乏力，梗阻远端动脉搏动消失。
【治疗】
肠系膜上动脉突然闭塞的患者能否存活、肠道是否可以恢复均取决于血供恢复的时间。为了争取时间，医生甚至不给患者作X线检查就进行急诊手术。如医生怀疑患者有肠系膜上动脉闭塞，应立即手术尽快恢复肠道血供，挽救患者的生命。
当肠道血流逐渐阻塞时，硝酸甘油可缓解疼痛，但只有手术才能消除阻塞。可通过超声多普勒和血管造影检查，了解阻塞的程度及是否需要手术治疗。
肝动脉和脾动脉(分别给肝脏和脾脏供血)血栓的危险低于肠道血管闭塞。肝、脾动脉阻塞可导致部分肝或脾受损，但很少手术治疗。
及早手术摘除肾动脉血栓可使肾功能恢复。肾动脉的慢性阻塞，有时可考虑作血管成形术(将气囊插入动脉并扩张，使阻塞缓解的手术)，但常需外科手术清除梗阻或作旁路手术。
急诊手术可解除腹主动脉远端的急性闭塞。有时可注射溶栓药物如尿激酶溶解血栓，但手术更易成功。
下肢和上肢动脉闭塞
下肢动脉逐渐狭窄，首发症状是活动时下肢肌肉疼痛、痉挛及乏力；这称为间歇性跛行，在快速行走或上坡时症状出现更早，程度更重。疼痛的部位最常见是小腿，但也可在脚、大腿、股部或臀部出现，与动脉狭窄的部位有关。休息后疼痛可以缓解。通常，患者坐或站1～5分钟后疼痛缓解又可行走直到再次出现疼痛。上肢动脉狭窄活动时可引起同样类型的疼痛。
随着病情加重，患者不出现疼痛的行走时间越来越短，甚至休息时也感觉疼痛。疼痛常从下肢远端或脚开始，是一种严重的持续性疼痛；抬高患肢疼痛加重；疼痛影响睡眠。为减轻疼痛，患者休息时常将脚垂于床边或采取坐位、下肢下垂的姿势。
由于严重血供不足，脚发凉常有麻木感。皮肤干燥、有鳞屑，指甲和头发生长不良。随着动脉狭窄加重，可发生溃疡，尤其易在受伤后出现。典型的溃疡出现在脚趾、脚后跟，偶见于小腿。下肢可以萎缩。严重的闭塞可导致组织坏死(坏疽)。
下肢或上肢动脉急性、完全的闭塞时，患者感觉剧烈疼痛，患肢变冷、麻木。颜色苍白或带蓝色(发绀)。闭塞以下动脉搏动消失。
下肢动脉
【诊断】
根据患者叙述的症状及检查时发现下肢某点以下动脉搏动减弱或消失，医生可怀疑动脉闭塞存在。可用几种方法估计患肢的血流情况：如上臂和踝部血压的比较，正常时踝部血压至少是上臂血压的90%，但当动脉严重狭窄时踝部血压低于上臂血压的50%。
进一步确诊的检查有：超声多普勒，将探头放在梗阻部位的皮肤表面，根据血流回声了解阻塞的程度。彩色多普勒是一种更完善的超声技术，根据动脉内血流速度不同，它产生不同颜色的图像。由于超声检查不需要注射造影剂，因此尽可能用来替代血管造影。
血管造影：经动脉注射一种不透X线的药物，然后在X线下观察血流速度、动脉管径及有无阻塞。血管造影后可作血管成形术治疗动脉狭窄。
【治疗】
在可能的情况下，间歇性跛行患者每天至少应步行30分钟，感觉疼痛时则停止行走，疼痛缓解后，再开始行走。通过这种锻炼，常可延长患者的无痛行走距离，这可能与锻炼改善肌肉功能并使供应肌肉的侧支循环增加有关。动脉闭塞患者应禁止用任何类型的烟草。抬高床头10～15cm增加下肢的血流量。
可使用己酮可可碱一类的药物尽量改善肌肉的供氧。其他药物如钙拮抗剂、阿司匹林也是有益的。有时β受体阻滞剂(可减低冠心病患者的心率、降低心肌耗氧量)可加重下肢动脉闭塞患者的症状。
脚部护理
护理脚的目的是为了保护脚部血循环，预防血循环不良的并发症。对脚有溃疡的患者，必须仔细护理，防止病变进一步加重造成截肢。保持溃疡清洁，每天用中性肥皂水或盐水冲洗，然后用清洁、干燥的敷料包扎。患者应严格卧床休息并抬高床头。糖尿病患者必须尽可能控制血糖。脚的血循环不良或糖尿病患者，如脚溃疡7天以上未愈合，应去找医生诊治。通常要使用抗生素。如溃疡感染，常常给口服抗生素。溃疡愈合需几周，甚至几个月时间。
下肢循环不良患者应使用下述自我保健措施和预防方法：
·每天用温水洗足，使用中性肥皂，擦干皮肤。
·干性皮肤者使用护肤油，如羊毛脂。
·使用非药物粉剂保持足部干燥。
·剪足趾甲不要太短。
·请足医治疗鸡眼或胼胝。
·不使用粘着的或粗糙的化学药品。
·每天换袜，经常换鞋。
·不穿紧身吊带袜或紧口弹力长袜。
·穿松软的羊毛袜使足部保暖。
·不使用热水袋或加热垫保暖。
·鞋要合足，足趾不受挤压。
·如足有畸形需要特制鞋，应询问足医。·不穿拖鞋或赤足走路。
血管成形术
医生常在血管造影后，立即作血管成形术。血管成形术是将带有球囊的导管插入动脉狭窄处，然后给球囊充气以解除梗阻。患者作血管成形术仅需住院1～2天，避免了施行大手术，患者术中无痛苦，但要躺在硬的X线台上，有些不舒服。可给少量的止痛药，一般不需要用麻醉。术后可使用肝素，预防手术部位形成血栓。很多医生更愿意使用血小板抑制剂如阿司匹林等防止血栓形成。可通过超声检查了解手术的效果及狭窄是否复发。
如动脉狭窄范围较广泛，闭塞血管长度较长或动脉有严重、广泛的硬化，都不宜作血管成形术。动脉狭窄处有血栓形成、栓子脱落阻塞远端血管或血液渗入动脉内膜使管壁肿胀，导致血流阻断、出血(多见于使用肝素预防血栓)等，需外科手术治疗。
除球囊外，激光、机械切割、超声导管、支架等器械也常用于缓解血管闭塞，但没有一种方法特别有效。
外科手术
手术可缓解症状、治愈溃疡、避免截肢。如梗死的范围很小，医生可只将血栓取出，也可作旁路血管移植术，用合成材料制成的人造血管或从身体其他部位取的静脉连接闭塞处上、下的动脉。另一种方法是切除闭塞或狭窄的血管，用移植体代替。切断闭塞部位附近的神经(交感神经切断术)防止动脉痉挛，对有些病例是很有效的。
在不得不截肢来切除感染组织、缓解持续性疼痛及阻止坏疸继续恶化时，应尽可能少切除肢体，尤其要准备安置假肢时。
伯格病
伯格病(血栓闭塞性脉管炎)是由中、小动脉和静脉炎性病变引起的闭塞性脉管病，常与吸烟有关。
伯格病多见于20～40岁的吸烟男性，仅有5%的患者为女性。尽管此病原因不明，但只有吸烟者才患病，且继续吸烟可使病情加重。然而，在吸烟者中只有少数患伯格病，可能是因为这些人比其他人更敏感。吸烟为什么会引起该病及怎样引起尚不清楚。
【症状】
上肢及下肢逐渐出现血供减少的症状，从指尖或脚趾开始，渐渐向近端发展到上肢或下肢，最终引起坏疽。大约40%的患者患过静脉炎，特别是浅静脉炎或脚和下肢动脉炎。在体征出现之前，患者常有患肢发凉、麻木、刺痛或灼痛感。常有雷诺现象，肌肉挛缩，常出现在脚弓或小腿处，而很少见于手、臂及大腿。随着阻塞程度加重，疼痛亦加重且持续时间延长。在病程早期，即可出现溃疡或坏疸。患者常感觉手脚发冷、出汗、发绀，可能是神经对剧烈、持续性疼痛的反应。
【诊断】
50%以上患者有一支或多支足或腕部动脉的搏动减弱或消失。将患肢抬高至高于心脏平面时，受累的手、脚、手指、脚趾颜色变白，而当患肢低于心脏时，颜色变红。常有一个或多个手指或脚趾发生溃疡及坏疽。
超声检查可发现病变手、手指、脚、脚趾血压降低，血流减少。血管造影(动脉的X线检查)显示闭塞的动脉及其他血循环异常，尤其是手和脚。
【治疗】
伯格病患者必须戒烟，否则会加重病情导致截肢。患者应避免受凉；避免寒冷、高温引起的损伤及化学物质如治疗鸡眼及胼胝用的碘酒、酸的损伤；避免不合适的鞋子或足部小手术(如修剪胼胝)引起的损伤；真菌感染；引起动脉收缩的药物等。
除有坏疽、溃疡及静息痛的患者需卧床休息外，其他患者可每天步行两次，每次15～30分钟。用带有脚跟垫的绷带、泡沫橡皮靴等保护患脚。将床头抬高15～20cm，利用重力作用帮助血流通过动脉。可使用己酮可可碱、钙拮抗剂或血小板抑制剂如阿司匹林，当梗阻是由血管痉挛引起时效果更好。
如患者戒烟后仍有动脉阻塞，可手术切断病变附近神经，解除痉挛，改善局部血循环。由于受累的动脉太小，很少作旁路手术。
功能性周围动脉疾病
这类疾病大多由于上、下肢动脉痉挛所致，也可由血管畸形或控制动脉舒缩的神经(交感神经)病变引起。这种神经病变也可能是动脉粥样硬化局部缺血的结果。
雷诺病和雷诺现象
雷诺病和雷诺现象是指由小动脉痉挛所致的皮肤苍白、潮红，继而发绀的现象，常见于指、趾。
如无明确的病因，称为雷诺病；反之，如有明确病因则称为雷诺现象。有时，起初病因不明，但在2年内常可明确病因。60%～90%的雷诺病患者为青年女性。
【病因】
可能的病因包括：硬皮病、类风湿性关节炎、动脉粥样硬化、甲状腺功能低下、神经病变、创伤和对某些药物的反应如麦角、二甲麦角新碱。一些雷诺现象的患者伴有偏头痛、变异型心绞痛、肺动脉高压，这表明雷诺现象动脉痉挛的原因可能与这些疾病相似。任何可刺激交感神经的因素如情绪激动、寒冷均可导致动脉痉挛。
【症状和诊断】
寒冷刺激常可迅速诱发指、趾小动脉痉挛。痉挛持续数分钟或数小时以上。指、趾变苍白常为间歇性发作，可有一个或一个以上的指、趾受累或一个指、趾的局部受累，皮肤出现潮红、苍白的变化。发作后期，受累区域皮肤比通常更红或发绀。常无剧痛，但有麻木、刺痛、灼痛感。加温后手、脚的颜色和感觉恢复。但当有雷诺现象长期存在(特别是伴有硬皮病者)时，指、趾的皮肤将会发生永久性改变，皮肤变得光滑、发亮、绷紧。指、趾尖上，可出现小的、痛性溃疡。
为了鉴别动脉闭塞和动脉痉挛常在患肢暴露于寒冷前后进行实验室检查。
【治疗】
避免身体和四肢受冷，给予缓和的镇静剂，可使轻度雷诺病患者病情得到控制。由于尼古丁可使血管舒缩，因此患者必须戒烟。对少数患者，松弛技术如生物反馈疗法可缓解血管痉挛。常用哌唑嗪、硝苯吡啶治疗雷诺病。有时，苯氧苄胺、甲基多巴、己酮可可碱也有帮助。当患者有进行性的劳动力丧失或其他治疗无效时，手术切断交感神经可以缓解症状，但只能维持1～2年。这种手术称为交感神经切断术，雷诺病患者施行该手术疗效常优于雷诺现象患者。
控制原发病可缓解雷诺现象。苯氧苄胺可能有帮助。缩血管的药物(如β拮抗剂、可乐宁、麦角制剂)可加重雷诺现象。
手脚发绀
手脚发绀是指不明原因的皮肤小血管痉挛引起的双手，偶见双脚皮肤持续、无痛性发绀。
本病多见于妇女，不伴有闭塞性动脉疾病。指(趾)和手、脚皮肤持续发凉、颜色青紫、多汗；可伴有肿胀。发绀在寒冷环境中加重，温暖环境中减轻。不伴有疼痛及皮肤的损伤。
根据持续发绀，患肢脉搏正常可作出诊断。通常不需要治疗。可使用血管扩张药，但常无明显帮助。偶尔作交感神经切断，缓解症状。