幽门螺杆菌相关性消化性溃疡140例的治疗与随访
近年，随着幽门螺杆菌（Hp）与消化性溃疡（PU）、慢性胃炎（CG）的密切相关性为多数学者所确认以来，临床上关于清除Hp提高PU治愈率、降低复发率的报告屡见报道，有的学者甚至提出了“无Hp，无溃疡”的新观点，根除Hp已成为目前PU治疗的热点研究课题之一。为进一步评价根除Hp和传统制酸治疗抑或是两种方案合用的确切疗效，我们于1989—12～1993—12，分别使用呋喃唑酮＋得乐冲剂＋雷尼替丁、呋喃唑酮＋得乐冲剂及单用雷尼替丁，对140例消化性溃疡患者进行了单盲随机分组治疗观察，并对其中部分病例进行了1a随访，结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
随机选择因上消化道症状而行内镜检查证实为活动期消化性溃疡患者140例，并经Hp检测证实均有Hp感染。其中十二指肠球部溃疡（DU）80例，胃溃疡（GU）46例，复合溃疡（CU）14例。140例均伴有不同程度的慢性活动性胃炎，其中浅表性胃炎（CSG）98例，萎缩性胃炎（CAG）42例。合并有出血、穿孔、幽门梗阻等并发症及有心、肝、肾重要脏器疾患者未列入观察对象。
1.2 方法
140例患者按就诊次序随机分为3组：呋喃唑酮＋得乐冲剂＋雷尼替丁组（F＋CBS＋R组），呋喃唑酮＋得乐冲剂组（F＋CBS组），雷尼替丁组（R组）。三组间的一般临床资料有可比性见表1。
表1 临床资料比较
| 例数 | 性 别 | 年龄(岁) | 病程(年) | 病 种 | 溃疡面积(XS)(mm[SB]2[/SB]) | ||||
| 男 | 女 | DU | GU | CU | |||||
| F+CBS+R | 84 | 70 | 14 | 23～58 | 5.2±0.89 | 47 | 30 | 7 | 48.3±0.55 |
| F+CBS | 36 | 30 | 6 | 20～61 | 6.0±1.45 | 22 | 10 | 4 | 47.05±2.24 |
| R | 20 | 18 | 2 | 25～62 | 5.7±1.24 | 11 | 6 | 3 | 45.05±3.67 |
所用三种药物的用量，用法及疗程分别是：呋喃唑酮，第1周每次0.2g，每日3次，餐后服；第2周每次0.1，每日3次，疗程2周。得乐冲剂（珠丽珠药厂生产）每次1包（110mg），每日4次，分别于餐前及睡前用温开水30ml溶解后服用，疗程4周。雷尼替丁（汕头化学制药厂生产）每次150mg，每日2次，于晨起睡前服用，疗程4周。全部病例均由专人负责观察登记，每周记录一次症状变化及药物副作用。治疗开始前一周内常规做血、尿、粪常规，心电图及肝肾功能等项检查，4周疗程结束后3d内由同一医生进行内镜复查，Hp检测及血象、肝肾功能复查。Hp检测包括快速尿素酶试验，印片碱性复红染色和组织切片W－S银染色或Giemsa染色检查，部分病例同时做Hp细菌培养和电镜观察，作为生物学鉴定。
所有病例在4周疗程结束后，均继续维持治疗4周。得乐冲剂的维持量是每次110mg，每日2次；雷尼替丁是每晚服150mg。维持治疗一律不用呋喃唑酮。维持治疗结束后后停用一切药物，对其中溃疡愈合或部分愈合者分别在停药后第3、6、12个月来门诊随诊一次，若有复发，及时复查内镜和Hp，无症状复发者均在第12个月末复查内镜及Hp。
内镜检查 溃疡消失或仅留疤痕者为治愈；溃疡面积缩小50％以上为好转；溃疡无明显变化或缩小不到50％者为无效。原溃疡部位又重新出现活动期溃疡或愈合期溃疡又变为活动期者为溃疡复发。
快速尿素酶试验、印片碱性复红染色、Warthin－starry银染色或Giemsa染色均未查到Hp者为Hp消失；信药一年复查仍未查到Hp为根除。上述三项检测中有一项阳性者即定为无效；Hp原已消失经复检，上述三项检测中有一项阳性者为Hp复发。
组织学判定 根据胃粘膜固有膜内有无中性白细胞浸润，将慢性炎症分为活动性和非活动性；按炎性细胞在胃粘膜内浸润的深度分为轻、中、重三级。胃粘膜炎症由活动性变为非活动性，或炎症程度分级减轻一级者为粘膜病理好；无变化或加重者为无效；原定好转者，炎症又变为活性，程度又加重一级者为复发。
2 结果
F＋CBS＋R组上腹痛症状2周为消失率为90.5％（76/84），4周消失率为100％，疼痛消失平均天数为5.5d；F＋CBS组分别为72.2％（26/36），83.3％（30/36）和10d；R组分别为65％（13/20），90％（18/20）和9.2d。经统计学处理F＋CBS＋R组显著优于F＋CBS组和R组，（P＜0.05），后两组之间无显著差异（P＞0.05，表2，3）。
表2 Hp相关PU4周疗效比较
| 分组 | n | 溃 疡（％） | Hp（％） | 粘膜炎症病理(％) | |||||
| 治 愈 | 好 转 | 无 效 | 治 愈 | 好 转 | 无 效 | 治 愈 | 好 转 | ||
| ①F+CBS+R | 84 | 82 (97.6)[SB]b[/SB] | 2 (2.4)[SB]b[/SB] | 0 | 68 (81.0) | 16 (19.0) | 0 | 44 (52.4) | 40 (47.6) |
| ②F+CBS | 36 | 27 (75.0) | 6 (16.7) | 3 (8.3) | 29 (80.6) | 7 (19.4) | 0 | 19 (52.8) | 17 (47.2) |
| ③R | 20 | 14 (70.0) | 4 (20.0) | 2 (10.0) | 1 (5.0)[SB]d[/SB] | 19 (95.0)[SB]d[/SB] | 0 | 2 (10.0)[SB]d[/SB] | 18 (90.0)[SB]d[/SB] |
[SB]b[/SB]P＜0.01，υs②③；[SB]d[/SB]P＜0.01，υs①②
表3 Hp相关PU停药1年复发率比较
| 分组 | 溃 疡 | Hp | 粘膜炎症病理 | ||||
| 复发数 | ％ | 复发数 | ％ | 根除率(％) | 复发数 | ％ | |
| ①F+CBS+R | 11 | 13.1 (11/68) | 11 | 16.2 (11/68) | 83.8 (57/68) | 12 | 27.3 (12/44) |
| ②F+CBS | 5 | 15.2 (5/33) | 5 | 17.2 (5/29) | 82.8 (24/29) | 4 | 21.1 (4/9) |
| ③R | 12 | 66.7[SB]b [/SB](12/18) | 1 | 100.0[SB]b [/SB](1/1) | 0 | 1 | 50.0 (1/2) |
[SB]b[/SB]P＜0.01，υs①②
三组病例数治疗前后及随访期间，其血、尿常规、肝肾功能及心电图均无异常变化，病例中凡服用CBS者，均出现舌苔变黑及黑便现象，停药两天后消失。F＋CBS＋R组中，有2例病人服药第6d皮肤上有少量红色斑丘疹，加服扑尔敏、赛庚定后，3d内消失，上述3例病人均能坚持完成疗程及维持治疗，其余各组病例均未见不良反应。
3 讨论
尽管诸多研究证实，Hp与慢性胃炎、消化性溃疡关系密切，但多数学者认为在PU众多因素的发病机制中，Hp仅是主要致病因素之一，是与胃酸、胃蛋白酶等因素共同起作用，目前要肯定Hp与PU之间的因果关系，尚缺乏足够的病因学根据。本观察研究结果表明：消化性溃疡的4周治愈率是以呋喃唑酮、得乐冲剂、雷尼替丁三药合用组最高（97.6％），显著优于呋喃唑酮和得乐冲剂合用组（75％）和单用雷尼替丁组（70％）（P＜0.01）。Hp的近期消失率和胃粘膜病理好转率，联合用药的两组（81.0％，52.4％），（80.6％，52.8％）显著高于单用雷尼替丁组（5％，10％）（P＜0.001）。停药一年后的溃疡复发率，联合用药的两组（13.1％，15.2％）显著低于雷尼替丁组（66.7％）（P＜0.001），与此相对应，其Hp的一年根除率联合用药两组（83.8％，82.8％）较高。胃粘膜炎症病理复发率三组间统计学上无显著差异（P＞0.05）。
上述结果显示：①消化性溃疡的近期疗效以联合使用清除Hp药物（F，CBS），制酸药（H[XB]2[/XB]受体拮抗剂）和胃粘膜保护剂（CBS）最为理想，此结果从临床疗效角度支持与验证了上述多数科学家者关于PU发病多因素共同致病的观点；②在提高溃疡治愈质量—降低复发率方面，使用清除和杀灭Hp的药物，可能是一个较为有效的方法，这一点支持Hp在PU发病和复发中起重要作用；③本观察研究中的联合用药组的Hp根除率（82.8％～83.8％）与国外推荐的三联疗法的效果相仿（80％～90％），而其药物用量、副作用明显减少，而且费用低，故本组提示的联合用药方案，似更适合国情。
总之，我们认为：鉴于PU是多因素共同致病，无论从近期还是远期疗效看，均宜提倡联合用药，片面强调某一方面药物的作用，似乎都与临床实际情况不符，值得进一步商榷。