第二节 记忆质的改变variatiow of menory mass
记忆质的改变主要包括错构症、虚构症、潜隐记忆等。
一、错构症和虚构症（paramnesia and confabutation）
错要症是对过去实际经历过的事物，在其发生的时间、地点、情节上，有回忆的错误，张冠李戴、唐汉不分，往往将日常生活经历中的远事近移，多见于老年性和动脉硬化性精神病患者。虚构症是一种记忆错误，指患者在回忆中将过去事实上从未发生的事或体验，说成是确有其事，患者就以这样一段虚构的事实来填补他所遗忘的那一片段的经过。
【病因和机理】
由于脑萎缩、脑变性及脑缺氧导致大脑损害所致，长期酗酒引起营养不良，导致硫胺缺乏亦可引起。常见于老年性及动脉硬化性精神病、酒中毒性精神病、中毒性精神病及麻痹性痴呆等。
【临床表现】
1.错构症:多发生在器质性疾病的患者，表现为患者将过去生活中所经历过、但在他所指的那段时间内却并未发生的事件，说成是当时发生的，并坚信是事实，并予发相应的情感反应。
2.虚构症:患者以想象的、没有事实根据的内容来填补记忆的缺隐，伴有严重的记忆障碍，患者谈论这些“经历”时仿佛真有其事，由于其虚构的情节不能保持，这次虚构的内容下次不一次记住，故其内容常变化不定，多见于器质性脑病。
【鉴别诊断】
（一）脑外伤（brain ininry） 主要见于脑外伤性遗忘症。多发生在脑创伤较广泛、严重，意识丧失6～72小时或72小时以上的患者，患者的意识恢复后，尚存在时间、空间的定向障碍，表现出不严重的记忆障碍，不能牢固地记住所感知的印象，尤以新近事物最易遗忘，患者记不住接触人的姓名，想不起当天所做的工作和经过，甚至找不到自己的病房和床位，患者往往以虚构的人和事来填补所遗忘的情况，来掩盖自己的记忆缺隐，尽管是虚构的，但宛如讲述真实的事物一般，向其提问时能随口作答，患者表现欣快，谈吐自如，有时情绪不隐如易怒，可历时数月之久。
（二）老年性痴呆（senile dementia）于生命的衰老期进行地发病，记忆障碍常首先出现，先为近事遗忘，后为远事记忆的丧失、虚构及错构症、认识错误，可有定向和言语障碍，随痴呆的加重，上述症状也随之加重，工作能力下降，生活不能自理。
（三）酒中毒性精神障碍（alcoholic psychosis） 又名威尼克脑病。常为急性起病，突然发生意识障碍和谵妄，也有定向缺失、记忆障碍和虚构，常有痉挛发作，其后可表现淡漠及呈进行性发展的痴呆。
（四）中毒性精神病（toxic psychosis） 轻度的工业中毒性精神病，常引起类神经症的症状，如记忆力减退、疲乏、失眠多梦、情绪不稳等。严重的中毒后精神障碍，可有迅速发展的定向障碍、记忆障碍以及判断入损害，常有明显的意识障碍，对于意识恢复后的记忆缺陷，代之以错构和虚构，还可伴有其他多种精神症状，如幻觉、妄想等。
（五）麻痹性痴呆（dementia parahytica） 隐性起病，发展缓慢，早期出现类神经衰弱的症状，工作能力逐渐减退，发展期主要是智能和个性的改变，记忆力显著减退，从近记忆逐渐到远记忆力，常有错构和虚构，可出现多种妄想，情绪不稳，易激惹，晚期痴呆日趋严重，对家人不能辨认，情感淡漠，对简单问题也不能理解，而本能活动相对亢进，甚至出现意向倒错。另外，患者常有躯体症状和神经系统体征。
二、潜隐记忆、旧事如新症、似曾相识感及重演性记忆错误（Kryptomnesia and jamaisvu and de’jaouand redaplicative paramnesia）
各种原因引起的脑功能及脑器质性损害后，可出现潜隐记忆、旧事如新症、似曾相识感、重演性记忆错误等记忆障碍。
【病因和机理】
其机理与遗传因素、基础脑结构的损害以及脑缺氧等有关。常见于癫痫性精神障碍、功能性精神病、脑器质性精神障碍及感染中毒性精神病等。
【临床表现】
1.潜隐记忆:患者对不同来源的记忆混淆不清，相互癫倒，把自己过去看过的或听到的或是在自己梦中体验过的事物的回忆，认为是自己实际体验过的事物，可分为两种情况:一是把别人经历过的事回忆成是他本人实际发生过的事；一是把实际上患者本人经历过的事物回忆为是听到的或看到过的或谈到过的，这是视旧如新症的一种特殊表现。
2.似曾相识感:患者在经历完全陌生的事物时，有一种过去曾亲身经历过的感觉，又称熟悉感。正常人也可有，但很快就会认识到这是自己感受或记忆方面的错误，但精神病人则坚持认为自己确实是经历过的。
3.旧事如新症:患者对过去经历过的事情在重新经历时完全陌生的感觉，又称陌生感。可以是人格解体和现实症状的组成部分。
4.重演性记忆错误:患者对于一段时间的生活经历的似曾相似症，就像重演的一样。
【鉴别诊断】
（一）癫痫性精神障碍（mental disorders inepsy）这类精神症状多数涉及颞叶功能，其中一种是认知障碍为主的发作，主要表现为记忆和观念发作，记忆障碍发作表现为自我意识障碍和回忆错误，患者有健忘、似曾相似、似曾经历、往事如新及未曾经历过等症状，在发作中对过去的体验不能回忆，但发作之后可以想起来。也可有失掉亲近感和非真实感等人格解体症状。在癫痫的梦幻状态下，患者可表现周围日常人物都如初次见面、熟悉的生活环境如初临的异地，完全变得不熟悉了，可有重演性职业操作，并可出现充满幻觉妄想体验的梦幻世界。
（二）人格解体神经症（depersonallization lization neurosis） 急性起病,患者突然感到周围物体的大小，形体和颜色发生了改变，感到世界显得新奇、特殊、陌生，好象自己在梦里一样，有的还可表现为过去他所熟悉的东西变得陌生了。当患者出现这种情况时，会起不同程度的焦虑或恐惧。
（三）脑器质性精神病（cerebral organic psychosis） 由各种原因导致的脑器质性疾病，所出现的严重的记忆障碍，均可出现陌生感、熟悉感等，但一般都有其独特的病史及躯体和神经系统的体征，还可有脑电图的异常等。
（四）功能性精神病
1.抑郁症（depression）:主要表现为精神活动减低、思维活动抑制和情绪低落等，在情绪低落的基础上，可出现情感的丧失、疏远感和陌生感，常把外界的一切看得暗淡和阴郁，伴严重的焦虑和自杀观念。
2.精神分裂症（schizophrenia）:在精神分裂症的早期表现的感知觉障碍，患者可出现特殊的不适感和头部重压感，在躯体感觉与体形感觉障碍的基础上，可出现窥镜症状，感知综合障碍较多见，少数病人可出现似曾相似和非真实感，他们认为世界不是真的，有一种陌生感，一般有身份障碍，除此之外，还有其他的思维、情感方面的障碍。
3.癔症（hysteria）:起病有明显的精神因素,患者有高度的暗示性和自我暗示性，在意识障碍朦胧状态时，时间持续久了，可重演童年生活或重演战场生活等，对周围感知较迟钝定向力不完整，联想抑制，理解判断力缺乏，有时病人可出现错觉、幻觉，但与精神因素联系密切。
三、柯萨可夫综合征（amnestic syndrome）
是一种选择性的认知功能障碍，主要表现为近事遗忘，时间及空间定向障碍，而无全面和智能减退。狭义的是指维生素缺乏所致者；广义的是指各种原因所致的类似维生素缺乏的一组病例。
【病因和机理】
多数是由wernicke脑病发展而来。常见的病因是慢性酒中毒，颅脑损伤伴发的精神障碍，任何原因所致的持续性呕吐，某些感染性疾病脑动脉硬化、老年性精神病、脑肿瘤、部分中毒和内分泌疾病，其根本原因是硫胺缺乏，酒精的直接毒性作用同样可引起硫胺缺乏，皮质的病变与酒精的神经毒性有关。近来发现Korsakoff征有明显的皮萎缩和脑室扩大。长期饮酒，使维生素摄量不足，酒精影响胃肠道对硫胺的吸收，由于肝功能受损，影响对硫胺需要量的增加。其它原因引起的硫胺缺乏，有的认为是酒的神经毒性作用和硫胺的缺乏均同时存在，两者共同作用的结果。病变主要累及的部位是乳头体、第三脑室周围及导水管周围的灰质、高位脑干、某些丘脑核和下丘脑的后部。
【临床表现】
临床上主要表现为遗忘症，包括顺逆行性遗忘，错构症和虚构症，定向障碍，特别是时间定向障碍。患者在认知功能有很多方面表现异常，概括的抽象和形成有困难，学习能力明显下降，从一种思维转移到另一种思维困难，感性认识功能也常受影响，最突出的症状是遗忘，患者往往记不清自己的门牌号、自己的床位等，不能学习任何新的事物，除简单的任务外，往往不能胜任任何工作。患者由于记忆障碍。不能正确地叙述事件发生的过程，或弄不清前后发生的次序，为了填补这方面的空白，而进行杜撰，产生虚构或错构，并坚信不移，予以相应的情感反应，患者的感知思维内容、警惕性、注意和行为，往往相对保持完整。另外可有轻微的知觉功能减退，自发性言语和动作减少，自知力通常亦受损。
【鉴别诊断】
（一）慢性酒中毒（chronic alcoholism） 本病由于长期大量饮酒所致，起病缓慢，其临床特征为近事记忆缺乏，常伴有错构和虚构症。定向障碍及欣快症。患者常记不住自己的床号和床位，对刚发生的事和见过的人都不能记忆，表情怡然自得，回答问题自信而肯定，虽回答的内容大都出于虚构，但本人却不觉其错误。神经系统常伴有不同程度的多发性神经炎。
（二）脑外伤后精神障碍（mental disorders after barin injuiry） 脑外伤后大多数表现为谵妄状态，意识模糊，在意识恢复后，会遗留一段时间的近事记忆障碍，包括顺行性和逆行性遗忘，其持续时间一般和伤的总的严重程度有关。有的患者由于颞叶内侧面或间脑中与记忆有关的区域受到损伤，可长期存在记忆减退，患者的远、近记忆均受损，其他认知活动无障碍，有的患者为填补记忆的缺失，出现虚构或错构。
（三）脑卒中后的精神障碍（mental disorders after brain stroke） 本病起病缓慢，多数患者有高血压史及脑血管意外史，早期表现为神经衰弱综合征，伴有情绪和人格的改变，以后渐出现近事遗忘，尤其是对人名和数字的记忆缺损最严重，可有错构，人格及其他智能可在相当长一段时间内保持完整，晚期可出现情感淡漠及明显的痴呆。
（四）肺脑综合征（pulmono-cercbral syndrome） 各种慢支或肺部疾患产生肺功能不全引起的精神症状，早期为脑功能衰弱症状，主要以意识障碍为主，呈嗜睡和兴奋躁动交替发作，最后可转入昏迷。高龄患者或者脑动脉硬化者，在意识恢复后，可表现为欣快，多言，近事遗忘、虚构、错构或智能减退，另外可有神经系统体征及肺气肿、呼吸困难、紫绀等。
（五）脑肿瘤所致的精神障碍（mental disorders with brain tumor） 脑肿瘤产生的精神症状可以表现在精神活动的任何方面，但却没有特殊性的症状，其表现是多种多样的，可以是器质性损害的症状，也可以是功能性精神病症状。间脑和中脑的肿瘤易出现显著的遗忘症，患者对新近发生的事情或新学习到的东西不能记忆，或者是前后颠倒，但对较远发生的事情或以前学过的东西记忆较好，有的可出现虚构，认识功能的其他方面保持较好。
（六）老年性痴呆 起病于50～60岁，为持续进行的智能减退，记忆障碍是本病首发症状，以记住新知识能力受损和回忆远期知识困难为特点，通常在起病数年后出现虚构，伴有定向和言语障碍，随病情的发展，痴呆的加重，记忆的受损亦越来起明显。
（七）癫痫性遗忘症（epileptic amnestic syndrome） 慢性癫痫病人由于脑功能严重损害，引起严重的记忆障碍，早期为记忆减退，随病程的延长，癫痫发作的频繁，记忆的损害亦越重，可累及远、近、即时记忆，表现为近事遗忘、定向障碍和虚构症，重时可达柯萨可无征的程度，一般有脑电图的异常。