中医参考H5版入口

第三节 手部急性化脓性感染


手部急性化脓性感染比较常见。易被忽视的微小损伤如擦伤、刺伤、逆剥和切伤等,有时也可引起手的严重感染,甚至造成不同程度的病残,以致影响手部功能,即使是细微的手部损伤,也应及时处理。

手的解剖特点决定了手部感染的特殊性。

1.手的掌面皮肤表皮层厚,角化明显。因此,皮下脓肿穿入皮内层台,一般难从表面溃破,而可形成哑铃状脓肿。

2.手的常面皮下有很致密的纤维组织索,与皮肤垂直,一端连接真皮层,另一端固定在骨膜(在末节手指部位)、腱鞘(在近节、中节手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散,而往往向深部组织蔓延,引起腱鞘炎;在手指末节则直接延及指骨,形成骨髓炎。

3.掌面组织较致密,手背部皮下组织较松弛,淋巴引流大部分从手常到手背,故手常面感染时,手背常明显肿胀,易误诊为手背感染。

4.手部尤其是手指,组织结构致密,感染后组织内张力很高,神经末梢受压,疼痛剧烈。

5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通,发生感染后常可蔓延全手,累及前臂。

手部感染的初期,患部作湿热敷,根据病情给予抗菌药物。经过这些处理后,感染大多可以治愈。在感染已形成脓肿时,应及时作切开引流术,麻醉应采用区域神经阻滞或全身麻醉。除极表玫的脓肿外,一般不用局部浸润麻醉,因这种麻醉能使感染扩散。应用手指基部的指神经阻滞时,剂量不应过多,也不可加用肾上腺素,以免因肿胀压迫或血管痉挛而引起手指末端血液循环障碍。有条件时,对病情严重的病人应作细菌培养和药物敏感试验,以选用有效的抗菌药物。引流切口用乳胶片凡士林纱布条引流,至少48小时后或到没有脓液时才能拔除引流物。当炎症开始消退时,即应开始活动患处附近的关节,以尽早恢复其功能。亦可同时作理疗和体疗,以免因手部固定过久,而影响其关节的功能。

  一、甲沟炎


指甲的近侧(甲根)与皮肤紧密相连,皮肤沿指甲两侧向远端伸延,形成甲沟。甲沟炎是甲沟功其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、倒刺(逆剥)或剪指甲过深等损伤而引起,致病菌多为金黄色葡萄球菌。

【临床表现】开始时,指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛,有的可自行消退,有的却迅速化脓。脓液自甲沟一侧蔓延甲根部的皮下及对侧甲沟,形成半环形脓肿。甲沟炎多无全身症状,如不切开引流,脓肿可向甲下蔓延,成为指甲下脓肿(图12-3),在指甲下可见到黄白色脓液,使该部指甲与甲床分离。指甲下脓肿亦可因异物直接刺伤指甲指甲下的外伤血肿感染引起。如不及时处理,可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎。慢性甲沟炎时,甲沟旁有一小脓窦口,有肉芽组织向外突出,慢性甲沟炎有时可继发真菌感染。

指甲下脓肿

图12-3 指甲下脓肿

【预防】剪指甲不宜过短。手指有微小伤口,可涂碘酊后,用无菌纱布包扎保护,以免发生感染。

【治疗】早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等,应用磺胺药或抗生素。

已有脓液的,可在甲沟处作纵开切开引流。感染已累及指甲基部皮下周围时,可在峡谷侧甲沟各作纵行切口,将甲根上皮片翻起,切除指甲根部,置一小片凡士林纱布条或乳胶片引流。如甲床下已积脓,就将指甲拔去,或将脓腔上的指甲剪去。拔甲时,应注意避免损伤甲床,以免日后新生指甲发生畸形。

  二、脓性指头炎


脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染,多由刺伤引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

【病理】手指末节掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索,将软组织分为许多密闭小腔,腔中含有脂肪组织和丰富的神经末梢网。在发生感染时,脓液不易向四周扩散,故肿胀并不显着。但形成的压力很高的脓腔,不仅可以引起非常剧烈的疼痛,还能压迫末节指骨的滋养血管,引起指骨缺血、坏死(图12-4)。此外,脓液直接侵及指骨,也能引起骨髓炎。

脓性指头炎

图12-4 脓性指头炎

【临床表现】初起,指尖有针刺样疼痛。以后,组织肿胀,小腔压力增高,迅速出现愈来愈剧烈的疼痛。当指动脉被压,疼痛转为搏动性跳痛,患肢下垂时加重。剧痛常使病人烦躁不安,彻夜不眠。指头红肿并不明显,有时皮肤反呈黄白色,但张力显著增高,轻触指尖即产生剧痛。此时多伴有全身症状,如发热、全身不适、白细胞计数增加等。到了晚期,大部分组织缺血坏死,神经末梢因受压和营养障碍而麻痹,疼痛反而减轻,但这并不表示病情好转。脓性指头炎如不及时治疗,常可引起指骨缺血性坏死,形成慢性骨髓炎,伤口经久不愈。

【治疗】当指尖发疼痛,检查发现肿胀并不明显时,可用热盐水浸泡多次,每次约20分钟;亦可用药外敷(参看甲沟炎的治疗)。酌情应用磺胺药或抗生素。经上述处理后,炎症常可消退。如一旦出现跳痛,指头的张力显著增高时,即应切开减压、引流,不能等待波动出现后才手术。切开后脓液虽然很少,或没有脓液,但可降低指头密闭腔的压力,减少痛苦和并发症

手术时,在患指侧面作纵形切口,切口尽可能长些,但不可超过末节和中节交界处,以免伤及腱鞘(图12-4)。切开时,将皮下组织内的纤维间隔用刀切断,并剪去突出切口外的脂肪组织,以免影响引流。如脓腔较大,可作对口引流,但不应作鱼口切口,以兔术后痕影响患指感觉。切口内放置乳胶片作引流。切开引流时,如有死骨片,应将其取出。术后全身治疗按一般化脓性感染处理。另一种方法是在手指末节掌面的中央作直切口,排尽脓液后不放引流,而涂一厚层氧化锌软膏,予以包扎,每2~3日更换一次,直至愈合。这种切口比侧面切口优越,引流直接、通畅;纤维素和脂肪垫损伤小,不影响术后拈物功能;无侧切口容易损伤指神经引起同侧指端知觉丧失的并发症痕不痛。

  三、急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染


解剖和病理概要】

1.手指和手掌的腱鞘、滑液囊手的五个屈指肌腱在手指掌面,各被同名的腱鞘所包绕。在手掌处,小指的腱鞘与尺侧滑液囊相沟通,拇指的腱鞘则与桡侧滑液囊相通。而示指、中指和无名指的腱鞘则不与任何滑液囊相沟通。尺侧滑液囊与桡侧滑液囊有时在腕部经一小也互相沟通。因此,拇指小指发生感染后,感染可经腱鞘、滑液囊而蔓延到对方,甚至蔓延到前臂的肌间隙。示指、中指和无名指有腱鞘发生感染时,常局限在各自的腱鞘内,虽有时亦可扩散到手掌深部间隙,但不易侵犯滑液囊(图12-5)。

手屈指肌腱鞘、滑液囊和手掌深部间隙的解剖位置示意图

图12-5 手屈指肌腱鞘、滑液囊和手掌深部间隙的解剖位置示意图

2.手掌深部的间隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。其前为常腱膜和肌腱,后为掌骨和骨间肌表面的筋膜,内界为小鱼际肌,外界为大鱼际肌。此间隙被常腱膜与第三掌骨相连的纤维中隔,分为尺侧和桡侧两个间隙。尺侧的称为掌中间隙,桡侧的称为鱼际间隙(图12-5)。示指损伤或示指腱鞘炎的脓液穿破后,可沿蚓状肌蔓延而引起鱼际间隙感染;中指与无名指腱鞘感染,则可沿各蚓状肌蔓延至掌中间隙。

3.淋巴手指和掌部淋巴毛细管网与淋巴管,除极少数引流到前臂外,大部分经指蹼间隙引流到手背部。因此,手掌部感染常使手背肿胀严重,而手掌部本身反不易发生肿胀波动。

  四、急性化脓性腱鞘炎和脓性滑囊炎


【病因】手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起,亦可由附近组织感染蔓延发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少见。

【临床表现】病情发展迅速,24小时后,疼痛及局部炎症反应即较明显。典型的腱鞘炎体征为:

1.患指除末节外,呈明显的均匀性肿胀,皮肤极度紧张。

2.患指所有的关节轻度弯曲,常处于腱鞘的松弛位置,以减轻疼痛。

3.任何微小的被协的伸指运动,均能引起剧烈疼痛。

4.检查时,沿整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内,故不出现波动。

由于感染发生在腱鞘内,与脓性指头炎一样,疼痛非常剧烈,病人整夜不能入睡,多同时有全身症状。化脓性腱鞘炎如不及时切开引流或减压,鞘内脓液积聚,压力将迅速增高,以致肌腱发生坏死,患指功能丧失。炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂。

尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染,多分别由小指拇指腱鞘炎引起。①尺侧滑液囊感染:小鱼际处和小指腱鞘区压痛,尤为小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位,如试行将其伸直,则引起剧烈疼痛。②桡侧滑液囊感染:拇指肿胀、微屈、晃能外展和伸直,压痛区的拇指及大鱼际处。

【治疗】早期治疗与脓性指头炎相同。如经积极治疗仍无好转,应早期切开减压,以防止肌腱受压而坏死。

在手指侧面作长切口,与手指长轴平行。不能在掌面正中作切口,否则易使肌腱脱出,发生粘连和皮肤痕挛缩,影响患指伸直。手术时要小心认清腱鞘,不能伤及血管和神经。尺侧滑液囊和桡侧滑液囊感染时,切口分别作小鱼际及大鱼际处(图12-6)。切口近端至少距腕1.5cm,以免切断正中神经的分支。另一种方法是在腱鞘和滑囊上作两个小切口,排出脓液,然后分别插入细塑料管进行冲洗。术后从一根细塑料管持续滴注抗生素溶液,另一根作为排出液体的通道,疗效较好,病人的痛苦也较小。

手屈指肌腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部间隙感染的手术切口

图12-6 手屈指肌腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部间隙感染的手术切口

  五、手掌深部间隙感染


病因掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎蔓延而引起;鱼际间隙感染则因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺伤而发生感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

【临床表现和治疗】

1.掌中间隙感染手掌心正常凹陷消失、隆起、皮肤紧张、发白,压痛明显。中指、无名指和小指处于半屈位,被动伸指可引起剧痛。手背部水肿严重。有全身症状如高热、头痛、脉搏快、白细胞计数增加等。

治疗可用大剂量抗生素。局部早期处理同脓性指头炎。如短期内无好转,应及早切开引流。纵行切开中指与无名指间的指蹼,切口不应超过手掌无侧横纹,以免损伤动脉的掌浅弓。用止血钳撑开皮下组织,即可达掌中间隙(图12-6)。亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口,进入掌中间隙。

2.鱼际间隙感染大鱼际拇指指蹼明显肿胀,并有压痛,但掌心凹陷仍在;拇指外展略屈,示指半屈,活动受限,特别是拇指不能对掌。伴有全身症状。

一般的治疗与掌中间隙感染相同。引流的切口可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处。亦可拇指、示指间指蹼(“虎口”)处作切口,或在第二掌骨桡侧作纵切口(图12-6)。


相关链接