1 主要观点
1. 1 阐病原,不离天时人事
对于这一年秋瘟发生之病原,曹炳章云 : “有 关于天令空气酝酿者,有从起居饮食不洁者” [1 ]751 , 认为主要从天令时节运气与起居饮食卫生两个角度 来考虑,前者为天时,后者属人事。
是年岁在戊午,阳明燥金在泉,下半年燥气主 令,大暑至立秋,反令凉燥,秋后至白露,烈日酷 暑,天旱不雨,河枯井涸,空气干燥闷热。夏应热 反凉,秋应凉反热,初秋热伏于内,至秋尽由凉风 无雨转寒,时有骤寒骤热,以致暑热内伏益深,此 为天时之反常也。而人事者,贫苦之人在烈日下工 作,常赤身于晒热之浊水河流中浸洗,容易感受暑 热之毒。更因天燥无雨,则饮秽浊河水及池潦停蓄 污水,或饮食不洁而受疫。另有患疫之人衣物洗于 河中,再有旁人淘米洗菜,以致传染者亦不少。况 患疫之后,又有蚊蝇等虫之传染,亦为疫病蔓延之 原因。正如曹炳章所云 : “此皆关于天令反常,公 众卫生不守,个人卫生失调,互相厉阶,所以酿成 瘟疫,流行遍地” [1 ]751 。
1. 2 释病理,不外夏暑秋温
曹炳章认为,秋瘟乃夏暑伏于里而发,秋温伤 于表而感,各伤其本脏,故发病机理总不外夏暑与 秋温两端。鄂医命之曰秋瘟者,亦因其为秋燥新 感,温暑内发。强调 “瘟即温也,为热之始,故 亦承之” [1 ]751 。 曹炳章历引前贤之言以释之,如周克庵名秋瘟 曰暑风,即藏疫疠于内。张石顽指出,时疫之邪, 从湿土郁蒸而发,污秽之邪,随日光蒸腾,譬如瘴 雾之毒,人接触之,多从口鼻吸入。俞惺斋认为, 清浊之邪,各从其道。清邪从鼻而入阳,浊邪从口 而入阴。在阳则发热头痛,项强筋挛; 在阴则足膝 逆冷,便溺妄出。章虚谷则提出,暑燥为天气,系 清邪; 风寒为地气,系浊邪。故中暑燥之清邪,是 秋深初伤凉燥,适值夏月发泄之后,暑从上受,燥 从上伤,均是肺气受病。认为暑燥当治以辛凉甘润 之品,慎勿以为风寒而用苦燥之药以耗竭胃液。最 后曹炳章总结道 : “盖暑邪伏内,温燥感外,皆在 上焦,皆为热邪,此辨病理之要旨。 ”同时还要参合之前所论之病原,则可使 “治理益明矣” [1 ]752 。
1. 3 辨现症,总在疫与非疫
为提高秋瘟之治疗效果,曹炳章于书中特列 “秋瘟现症之鉴别”一章,将秋瘟各证之局部症状 与非疫证之相同症状详加辨别,以鉴别其异同,从 而得见疫证之真相,以便立法施方。 曹炳章分列局部各症状凡二十四例,包括头 痛、恶寒、发热、膈满、胸闷、自汗、肢冷、呃 逆、呕吐、咳嗽、烦躁、谵语、鼾睡、不寐、目 赤、口渴、口秽、鼻嚏、鼻衄、鼻干、鼻煽、气 促、气闭、妊娠等。其对每一症状的病机都阐释颇 详,清晰明了,便于确立治法,处方用药。此处不 一一详述,仅就妊娠一例介绍如下。
妊娠患疫,较为特殊,亦很棘手,盖母体与胎 儿二者均须顾及。曹炳章对此治疗颇有见地,如 云 :
“凡妊妇病疫,热轻者,以保胎为要; 热重 者,以清邪为先。盖母之于胎,一气相连,胎赖母 血以养,母病热疫,如灼热神昏,舌绛或焦黑,是 毒火蕴于血中,母之血即毒血也。苟能亟清其血中 之毒,使毒轻热退,则胎自安矣。须知胎热则动, 胎凉则安。若执犀、羚、紫雪为动胎不用,任其疫 火炎炎,甚至舍病,以轻剂保胎而敷衍,非但不保 其胎,实则速其母死也。……至于产后,以及病中 适逢经至,当可类推,若泥产后与经期,禁用寒 凉,亦误人性命矣” [1 ]771 。
1. 4 设预防,无非未病临病
曹炳章认为,秋瘟蔓延之际,已病者,当急须 治验良法; 未病者,则必须谨慎防之,故其列未病 与临病预防之法于书末,以期人人皆知,如此则秋 瘟之病,有望可绝迹。
1. 4. 1 未病之预防 列举了食物、饮水、衣服、 居室四类。食物方面,曹炳章认为,秋瘟病发时, 无病之人宜常食生萝卜、梨等凉化之物,但不可过 量。平时宜多进食荸荠、甘蔗、绿豆、菠菜等,少 食猪、羊、牛、鸡等动物食品及一切油腻食物。宜 戒烟,盖其中含有毒质,易助长毒火上炎。
饮水方面,宜饮用流通之河水、井水,须滤净 煮沸。不流通之河水与池潦停蓄之水及水污秽变色 和井水近阴沟便所者,皆不可饮。曹炳章指出,在 时疫流行之时,可将白矾二两、小黑豆二两、雄精 一两放入绢袋中,缚定浸入缸内,能解水毒、辟蛇 虺,或浸降香以解水毒。
所用衣服,疫气流行之时宜经常洗换衣服被 褥。衣服宜宽松,不宜过紧和过暖,否则容易出 汗,而使汗孔疏漏,感触外邪。
居室卫生皆须打扫洁净,晴朗之日,宜开窗通 风。时疫流行及天气潮湿之时,宜于室内焚降香、 大黄、苍术、茵陈之类,以解秽毒,但不可近患者 之卧床,以免增其燥热。
1. 4. 2 临病之预防 若家中有患疫病之人,则须预 防其传染。曹炳章介绍了隔离法与消毒法两种方法。 隔离法: 未病之人不可与染疫病者接近,必须 另床及离居别室; 患疫人食余之物,切勿食之。如 要进入患疫之地,或去患疫死亡之家送殓,必须远 隔数丈,身上宜备有花椒、樟脑、雄黄、大黄等辟 秽之物; 若须接近料理者,须以花椒末或雄黄末, 时涂鼻孔,防止传染,结束后则以纸探鼻孔,力求 得嚏,使秽气病菌随嚏而出,不入内脏。
消毒法: 凡患疫之人用过之物品,如便尿器及 毛巾、碗筷等物,必须用石碳酸水及石灰水洗涤; 所居房屋之地板窗户等皆须洒扫干净; 所吐之痰及 所泻之粪应加以石灰粉或碳酸水,倒至空旷人迹罕 至之处,埋入土中; 若患疫而死者,其断气时要用 丝棉掩其口鼻,以防传染他人。
2 诊察特点
关于秋瘟之诊察,曹炳章在 “秋瘟之诊断” 一章中指出,通过审体质、辨唇舌、察脉象、验便 溺等方法可决其生死。
2. 1 肥瘦强弱审体质
曹炳章认为,人之体质肥瘦、气之强弱与瘟疫 关系密切,对其发病和诊治都有着重要的指导作 用。如面白阳虚之人,其体肥胖者,多有痰湿,感 受湿热之邪,则定黏滞难解,缠绵不愈,治须通阳 气以化湿; 面苍阴虚之人,其形消瘦者,多有内 火,湿从热化,耗伤津液,治当资其津液以救阴。 强弱关系者,气强之人,邪不易侵,故受邪浅,病 易瘥; 气弱之人,邪容易受,故受邪深,病难愈。 吴鞠通 《温病条辨》曰 : “长夏盛暑,气壮 者,邪不受也; 稍弱者,但头晕片刻,或半日而 已,次则即病。其不急病,而内含于骨髓,外含于 分肉之间者,气虚者也。 ” 曹炳章对此解释道: “盖气不能传送暑邪外出,其邪必待秋凉,金气相 搏而后出,故伏暑之病发也。其有气虚甚者,虽金 风亦不能击之使出,必待深秋大凉,初冬微寒,相 逼而出,故为尤重也” [1 ]753 ,强调了气之强弱在暑 邪发病中的作用。2. 2 伏热外感辨唇舌 曹炳章云 : “舌者,心之苗也,胃肠有病,无 不显现于舌,故舌质绛淡,以辨伏热之重轻; 舌苔 厚薄,以判外感之多少” [1 ]753 ,指出可以通过舌象 来判断伏热与外感之病情。若无形暑热伏于内,凉 燥感于外,初病之时,舌质淡红、尖红绛,中根苔 色白滑。若用辛凉轻透之剂使凉燥之邪先后外解, 而舌反转为纯绛之色,此乃表邪已解,伏热外达, 自里出表之象。继用清泄营热之品,使舌之绛色消 退,则病亦痊愈。若暑夹痰湿,深伏于内,初起往 往舌无苔垢,等到邪出血分,由气分而化,苔始渐 平。其伏邪重者,初起即舌绛咽干,大清阴分伏邪 之后,则必厚腻黄浊之苔渐生。更有邪伏过深,不 能一齐外出者,虽治之中的,然苔退舌淡之后,过 一二日,舌复干绛,苔复黄燥。此为曹炳章辨伏热 为疫之舌也。
唇者,脾之华也,如 《素问·五脏生成》所 言 : “脾之合,肉也; 其荣,唇也” 。若疫病之口 唇焦紫青肿者,为火炎土燥也,缘由热毒困于中 焦; 若紫绛而裂,或唇肿齿黑,口臭异常,则为险 象也。此等皆为曹炳章临床之经验,具有重要参考 价值。
2. 3 热毒浅深察脉象
余师愚云 : “疫疹之脉,未有不数者” [2 ] 。秋 瘟之脉亦不例外,热毒已发扬者,多浮大而数,凉 散即可使病霍然; 其毒已深者,则多沉细而数,须 用大剂清解之品方可病愈。至于其毒重者,则脉若 隐若见或全现,此脉初起间有,而有七八日者亦颇 多。曹炳章对此作了分析,曰 “医者初认为寒, 重用发表,先伤其阳,表而不散,继之以下,再伤 其阴。不知疫热乃无形之毒,病形虽似大热,脉象 细数无力,所谓壮火食气也,而以硝黄下之,猛烈 热毒,焉有不乘虚而深入耶? 怯弱之人,不为阳 脱,即为阴脱,气血稍能驾驭者,亦必脉转沉 伏” [1 ]754 。指出是因医者误治而致,后学须引以为 戒,不可不察也。
2. 4 毒火上下验便溺
曹炳章认为,便溺之状况亦可反映秋瘟之病 情。秋瘟初起,大便多不通,缘由热毒上冲犯肺, 煎熬津液,大肠枯燥不润,治宜增液润燥,宣布肺 气,或用蜜煎导法。若毒火下泄者,则易成自利, 而此自利与伤寒之太阴自利迥异也。前者为热逼津 液,下注大肠,邪热不胜谷也,多表现为胸闷腹 满; 后者则为脾虚,多表现为腹不满; 二者须临证 时加以仔细辨别,毒火下泄之自利用药不可再误, 否则危矣。如曹炳章云 : “此证已危,用药再误, 必不救矣” [1 ]754 。若自利神昏,脉沉郁,身不大热 者,是火甚正虚致泻,为危候也。若热毒已退,便 溏不止,则为脾肺之气虚,治当保肺理脾,不可再 用温燥之剂。
3 治法举要
有关秋瘟之证治,曹炳章首论纲要,次列治 法,自初起至善后,从顺传到逆传,加之误温误下 等各症及治法,皆有所阐述,计二十八条。选其要 者介绍如下。
3. 1 卫气营血,法之纲要
论及秋瘟治法之总纲要领,曹炳章对叶天士之 卫气营血辨证颇为倾心,如其云 : “余谓大要治 法,当分卫气营血” [1 ]755 。邪在卫分者,初起发热 恶寒,汗之可也,治宜辛凉轻解,方如银翘散、桑 菊饮、翘荷汤之类最妙。若已入气分者,不恶寒而 恶热,小便色黄,则宜清气分热,然又不可寒凉过 滞,以令邪不外达而内闭。若邪入营分,则多脉数 舌绛,此时犹可透热转气,治宜犀角、羚羊角、玄 参之属。若邪深入血分,则舌深绛,烦躁不寐,谵 语,当治以鲜生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草等凉血 散血之品。此等治法正如叶天士在 《温热论》中 所言 : “大凡看法,卫之后方言气,营之后方言 血。在卫汗之可也; 到气才可清气; 入营犹可透热 转气,如犀角、玄参、羚羊等物; 入血就恐耗血动 血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等 物” 。
3. 2 肺卫心营,辨而治之
心肺二者同处上焦,肺卫受邪甚者,难免影响 心营,因此,秋瘟中肺热壅盛侵逼包络与热邪深陷 营分二证当须辨别。如曹炳章在治法之第二条云: “太阴秋瘟,服前剂 ( 辛凉清解饮) 后,外邪已 减,伏热外达,但热不寒,呛咳,痰涎稠腻,喉微 痛,目赤多眵,舌绛无垢,烦渴胸闷,寐则自语, 醒则神清,此系伏热外达,非热邪内陷” [1 ]756 。认 为此证类似犀角地黄汤证和白虎汤证,然又不可用 此二方治之。究其原因,缘由肺卫与心营甚近,伏 热外达,肺热侵逼包络,致有是证,然其邪仍在肺 卫,而非深陷营分。曹炳章指出,可以通过神志昏 昧与否来辨别二者,邪在肺卫,多神醒而不昏昧; 邪在营分,多神志不清,昏昧不醒。 治疗上,曹炳章曰 : “若遽与犀角、地黄,无异开门揖盗; 或已昏蒙窍闭,人事不清,犀羚并牛 黄清心,紫雪、至宝亦不在禁例,随证酌用可也。 至白虎证,必须见脉洪大,自汗口渴,舌黄滑,可 以服之,倘用不合法,恐肺经之邪无出路,以致下 迫大肠,而为下痢也” [1 ]756 。指出邪在肺卫,不宜 犀角、地黄,而昏蒙窍闭、人事不清等邪陷营分之 证,则可用也。另外,亦不宜白虎汤治之,恐致下 痢。并认为条文之证留恋手太阴者居多,故用药当 清宣解之,不可妄用苦温苦寒沉降之品。宜辛透双 解饮治之,药用鲜生地黄、广郁金、瓜蒌皮、桑 叶、连翘、焦山栀、鲜竹叶。鼻衄者,加鲜茅根; 热毒重者,加鲜大青叶、人中黄,或金汁水。
3. 3 辛散误用,多致斑疹
曹炳章在 “秋瘟之证治”一章中多次强调治 疗秋瘟慎用升提辛散之药,认为 “用药当以降泄 开逐,非升提温散所宜” 。其针对俗医所云的 “防 其内陷,妄用升提” ,强调 “不知内陷,乃邪入营 分,非真气下陷可也” [1 ]755 。关于斑疹之发,曹炳 章云 : “夫善治瘟者,原可不必出疹,多误用辛散 刚燥太过,气受其灾,而移热于血,岂非由误药造 就斑疹乎” [1 ]761 ,指出秋瘟发斑出疹之缘由。 至于辨斑疹之情,曹炳章参余师愚论斑疹法亦 有所述,认为察斑疹者,以形之松浮紧束为凭。若 形松活浮于皮面,或红或赤,或紫或黑,乃毒之松 活外见者也,虽有恶症,不足为虑。若形紧束有 根,如履透针,从皮里钻出,此毒之有根锢结者, 为险症。疹色之辨,红而活,荣而润,敷布洋溢, 为疹之佳境。淡红有美有疵,色淡而润者,为色之 上。淡而不荣,或娇而艳,干而滞,为血之最热。 深红者亦血热之象,凉其血,则转淡红。色艳如胭 脂,为血热之极,须大用凉血之品,使其转深红, 继转淡红。紫赤如鸡冠花而更艳者,为火之最甚, 不急用凉药,待其变黑,可服清瘟败毒散加紫草、 桃仁治之。疹后多有细碎如粟米者,色红谓红砂, 色白谓白砂,是余毒尽透,最美之境,愈后脱皮 也。对于不同斑疹的治法,曹炳章概括道 : “斑为 肌肉之病,故治以化斑汤及透斑汤,以专治肌肉; 疹系红点高起,为血络中病,故主芳香透络,辛凉 解肌,甘寒清血,其邪即解” [1 ]761 。
3. 4 丸丹治闭,各有所宜
秋瘟之证,多有热伏营血,神昏谵语者,表现 为内闭。曹炳章叹惜时医治内闭,曰 “用丸丹急 救,往往不辨凉燥,随手便用,甚至有将戈半夏以 治热厥热闭者” [1 ]762 ,殊不知戈半夏中有肉桂,善 治寒湿之痰,非治热甚动风所酿之痰也。因此,其 列出丸丹各自治闭之所宜,以使医者明了。热甚痰 闭者,治宜至宝丹等凉开之类; 风痰护心包,痰鸣 不语如尸,舌苔白腻或黄者,治宜苏合香丸; 肝风 酿痰,乘护心包,神识迷离者,治宜叶氏牛黄清心 丸; 湿浊秽恶,痧毒滞血,肢厥脉伏者,治宜太乙 紫金丹,轻者可用资金片; 脾胃湿热,秽浊化热, 内蒙包络,神识沉迷者,治宜叶氏神犀丹; 心胃热 重,侵犯包络,神志时清时昏者,治宜万氏牛黄清 心丸; 元神大虚,邪热已轻,虚热煽痰,心神迷离 者,治宜局方牛黄清心丸; 灼热神昏,热毒内陷心 宫者,治宜安宫牛黄丸; 热毒瘀血,互塞心包者, 治宜犀珀至宝丹; 温暑热毒,内攻心包,神昏撮空 者,治宜王定清心丸,轻者可用局方紫雪丹。
3. 5 吐法罨法,应机为法
曹炳章治疗秋瘟,博采众长,不拘一法,其书 中载有仲景瓜蒂散之吐法,以及景岳之罨胸法,认 为不论何种治法,只要应机,便为得法。第二十三 条云 : “秋瘟证,痰涎壅盛,胸下痞塞,气上冲, 呕吐不利,寸脉微浮,无中焦证,瓜蒂散探吐之。 诸亡血家,不可与服” [1 ]766 。指出痰涎壅于膈上, 而无中焦证者,可用吐法以散之。然诸亡血之人, 不宜吐法。至于景岳罨胸法之所宜,第二十五条 曰 : “秋瘟证,食在气滞,痞在心下,其人中气虚 弱,不任攻下内消者,景岳罨胸法熨之” [1 ]766 。曹 炳章认为,温疫、伤寒之病,服药后熨之,可令汗 易出,药易行,有助于疾病之消除。刘濯西云: “如有表邪或气滞者,生葱为君; 寒多热少者,生 姜为君; 痰滞食积者,萝卜为君” [1 ]766 。此条证为 食积气滞,故以萝卜为君,亦变通化裁之法也。景 岳罨胸法之具体操作: 生姜一两,生葱一两,生萝 卜四两,捣碎炒热,布包熨患处,冷则再易热者, 轮流更换,不拘回数,总以熨透为度。
来源:中医杂志 作者:陈永灿 马凤岐
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