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大便不成形多年 治疗经过
22-07-27
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笔者曾治一大便不成形多年患者,先后两次六经辨证、方证相应给药,效果都不理想,后去繁就简,以大黄附子汤治之,诸症皆失。 治疗经过 陈某,男,40岁,2013年11月23日初诊日期。 患者主诉大便不成形十多年,且在饮啤酒后加重,肝区饭后胀满一年多,西医诊断为脂肪肝,经服肝脂胶囊而不缓解,双侧腹股沟及会阴部有顽固性湿疹一年多,患处发热、有红点、奇痒,影响睡眠和日常生活,且有慢性前列腺炎。长期多处求医不效。 现大便日4~5行,不畅,口中和,时烘热,易汗出,怕风,易盗汗,房事后加重,纳可,饮水多,嗜茶,有时失眠,夜尿3~4次,曾有一次多量饮茶后发生剧烈呕吐,脚凉,湿疹在夏季炎热天气喝饮料后有明显加重的表现。舌淡,胖大,脉沉弦紧。 辨六经属太阳太阴阳明挟饮症,表邪里饮。辨方证为五苓散合赤小豆当归散加薏苡仁败酱草汤证。 处方:桂枝10克,猪苓10克,泽泻12克,茯苓12克,苍术10克,赤小豆15克,当归10克,薏苡仁15克,败酱草15克。7剂,水煎服,日1剂。 二诊:经服上药,湿疹明显减轻,前列腺胀痛明显减轻,但大便仍十分不畅。口中和,脚凉,大便2~3行,不成形,不通畅,手热,面仍烘热,汗出减,盗汗减,夜尿3次,怕风减,饮水仍多,纳可,目不干,饭后肝区胀满明显减轻,会阴部胀痛减轻,患者言辞恳切,希望大便能通畅起来。舌胖大苔白,脉弦紧。 辨六经为:太阳太阴少阳阳明挟饮证。辨方证为:五苓散合赤小豆当归散合四逆散合当归芍药散方证。 处方:桂枝10克,猪苓10克,泽泻12克,茯苓12克,苍术10克,赤小豆15克,当归10克,枳实10克,白芍10克,炙甘草6克,柴胡12克,川芎6克。7剂,水煎服,日1剂。 三诊:患者诉大便有所改善,但其余症状改善很不明显,甚至有些加重。面对这种情况,需要静下心来,仔细采集患者材料,并且抛开西医的各种诊断,从中医的六经辨证出发。 患者现易烘热汗出,肝区饭后胀满,夜尿3次,大便仍不成形,日2行,通畅,脚凉,经追问发现脚怕凉,无论冬夏睡觉时都必须给脚多盖一层被子。舌胖大,脉紧弦。 沉思良久,想起恩师冯世纶教授曾说,“越是复杂的病情,用药越简单,才能弄清楚,用药过多,药物之间的相互作用错综复杂,互相影响,往往干扰了你最初的辨证。” 猛然忆起《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇,关于“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”的记载。其主要症状不正是与此患者阳明太阴合病相合么? 于是,对此患者进行了如下处理:辨六经为阳明太阴合病。辨方证为大黄附子汤。 处方:黑附子15克,大黄12克,细辛6克。7剂,细辛、黑附子同煎,水煎服,日1剂。 2013年12月16日患者高兴而来。他讲述服药到第三天,从白天到夜里,大量排尿,所有的症状一下子都好起来。现在湿疹已经消失,不痒,肝区饭后无胀满感,脚凉减轻,烘热汗出消失,大便成形并通畅。高兴之情无以言表,希望再开10剂药。 根据以上情况,处以12月9日方7剂以巩固之。并告诫不经诊察不许妄服上方。 总结与反思 一诊虽抓住了表邪里饮的主症,但是治疗太阴的力量较弱,没有遵循仲景先圣“病痰饮者,当以温药和之”的祖训,并且方中的泽泻、薏苡仁、败酱草三药寒凉,虽可清轰热之阳明证,但不利于里虚寒之太阴,故虽效而不能触及疾病本质。 二诊虽加入了当归芍药散针对太阴,病情有了一定的好转,但是枳实、泽泻、猪苓、薏苡仁、败酱草的寒凉之性,仍不利于太阴的治疗。 三诊药简力宏,直奔主题,主温太阴,次清阳明,方证相应,疾病若失。 通过对此患者的治疗,我更加深刻地体会到胡希恕先生六经辨证经方体系的正确性,也更加体会到了恩师冯世纶教授要求我们背诵《伤寒论》条文的拳拳之心。