荨麻疹是由于皮肤、 黏膜小血管扩张及渗透性增 加出现的局限性水肿反应， 多以大小不等的风团伴瘙 痒为表现。反复发作≥6 周且每周发作≥2 次， 时多时 少， 时轻时重， 达数月或数年之久者， 称为慢性荨麻 疹 ［1-2 ］ 。慢性自发性荨麻疹是最常见的类型， 约 80% 的 患者难以找到确切的诱发因素 ［3 ］ ， 因此各种手段未必 能发挥确切效果且并非所有患者均对常规抗过敏治疗 敏感。有研究显示 H1 组胺受体拮抗剂即使用量升级 为常规剂量的 4 倍以上， 仍有近 50% 的患者无法得到 有效的缓解 ［4 ］ 。 杨志敏是中国中医科学院青年名中医， 师从颜德 馨、 邓铁涛、 张学文、 李可等多位名医大家， 其擅长使用 经方治疗失眠与疑难杂症。杨师以“因势利导” “扶正 托透” 为思路， 先后以当归四逆汤、 桂枝加附子汤、 葛根 汤合理中汤为主方， 治疗病程长达 10 年的慢性荨麻疹 患者颇具效验。笔者有感于此， 故撰文斧正于同道。
1 验案举隅
陈某， 女， 42 岁。初诊日期: 2014 年 3 月 5 日。 患者反复皮肤瘙痒 10 余年， 10 年前产后开始出现 皮肤瘙痒， 专科诊断为荨麻疹， 拟抗组胺药、 外用药、 清 热祛风活血汤剂等中西医药物间断治疗 2 年， 反复发 作， 迁延不愈。后数年间， 患者常因腹痛、 腹泻， 疲倦易 感冒， 颈、 肩、 腰部疼痛， 不寐、 心烦等病症而求诊于内 科、 推拿科门诊。失眠时多服用滋阴重镇安神方药， 外 感时多服用清热化痰方药。上述瘙痒、 腹泻、 易感冒、 疼痛、 不寐等 5 种病症反复发作， 此起彼伏。2011 年 起， 患者服用温补脾肾、 重镇安神的滋补膏方， 腹泻、 腹 痛与疲倦易感冒较前改善明显， 但瘙痒、 不寐等症难以缓解， 现患者经人介绍求诊于杨师。月经及婚育史: 月 经周期规律， 量可， 血块( + ) ; 已婚已育， 孕3 产1 流产2 ( 2008 年、 2013 年人流) 。辅助检查: 过敏检测提示: 多 种食物及动物皮毛等过敏; 肠镜检查未见明显异常。
刻诊: 瘙痒间歇性发作， 发作时躯干、 四肢可见明 显散在的 “风团块” ， 成片且有数十个， 夜间尤甚， 上午 11 时， 下午 4 ～5 时尤为明显， 每次持续约 1 ～2 h， 1 周 发作≥2 次。入睡困难、 易醒、 醒后难以复眠， 1 周发作 ≥3 次。颈、 肩、 腰疼痛时有发作， 经推拿后能有所缓 解。查: 面色晦暗无华而垢腻， 双侧下眼睑处密集脂肪 粒; 舌色淡红、 体稍胖大而边有齿痕、 苔薄白， 脉沉细。 西医诊断: 慢性自发性荨麻疹， 睡眠障碍; 中医诊 断: 瘾疹， 不寐; 辨证: 营卫不和， 血虚风动; 治法: 温经 散寒， 养血托透; 方予当归四逆加吴萸生姜汤。
处方: 当归30 g， 桂枝30 g， 白芍30 g， 细辛10 g， 炙 甘草 30 g， 通草10 g， 大枣30 g， 吴茱萸10 g， 生姜30 g， 川芎 15 g， 阿胶( 烊化) 15 g。每日 1 剂， 水煎服。嘱服 药后疹出会增加， 若消退迅速， 安心续服。
二诊( 3 月 12 日) : 瘙痒发作增加， 程度较前严重， 但消退较前迅速; 睡眠质量改善。处方大致同前。
三诊( 4 月 2 日) : 出现感冒病症， 服用疏风清热药 物后， 瘙痒、 不寐反复及感冒不愈。方以桂枝加附子汤 加减。上方减川芎、 阿胶、 吴茱萸、 通草、 细辛， 加炮天 雄 15 g、 陈皮 10 g、 茯苓 30 g、 法半夏 15 g。
四诊( 4 月 8 日) : 感冒痊愈。失眠改善， 仍有反 复。风团瘙痒时有反复， 以大腿后侧、 上肢外侧及面颊 为主， 眠差时严重。处方大致同前。
五诊( 4 月 30 日) : 腰痛明显， 怕风。瘙痒、 失眠大 致同前。主方: 当归四逆汤。处方: 当归 15 g， 桂枝 15 g， 白芍 15 g， 细辛 5 g， 炙甘草 15 g， 通草 10 g， 大枣 15 g， 川芎 15 g， 阿胶( 烊化) 10 g， 牡蛎 30 g， 艾叶 10 g， 生山茱萸 30 g。
六诊( 5 月 7 日) : 腰痛缓解， 风团瘙痒时有反复， 以大腿后侧、 上肢外侧及面颊为主， 眠差时严重。失眠 改善， 有反复。方予葛根汤合理中汤。处方: 葛根 45 g， 麻黄 5 g， 桂枝 30 g， 白芍 30 g， 生姜 30 g， 大枣 30 g， 炙甘草 20 g， 干姜 15 g， 白术 15 g， 熟党参 15 g， 熟 附子 15 g， 细辛 10 g。
七诊( 5 月 14 日) : 睡眠同上; 风团瘙痒以躯体外 侧面为主， 来去迅速; 夜尿多。处方同前。
八诊( 6 月10 日) : 睡眠改善且1 周未反复; 风团瘙 痒好转， 来去迅速。腰痛、 夜尿、 疲倦感较前好转， 眼睑 下方密集脂肪粒较前明显好转。水样便， 怕风。处方 同前。
随访: 服药期间， 风团瘙痒及失眠未见发作。大便 较前成形。停药 8 周， 一般情况可， 风团瘙痒及失眠未 见反复。
2 分析
2． 1 病情特点分析 疾病发作具有时间规律， 以夜间 为主， 上午 11 时， 下午 4 ～ 5 时尤甚， 若从气血输注十 二经的时辰而言 ［5 ］ ， 上午 11 时为子时， 胆经气血最盛， 下午 4 ～5 时为寅时， 肺经气血最盛， 患者病可能涉及 肾、 心包、 三焦、 胆、 肝、 肺等多条经脉， 与胆、 肺经脉关 系最为密切; 若从六经欲解时而言 ， “太阴病欲解时， 从 亥至丑上 ” “少阴病欲解时， 从子至寅上” 及“厥阴病， 欲解时， 从丑至卯上” ， 患者病可能与三阴经均有关系。 病自产后以来， 杨师推崇国医大师夏桂成之言， 一 则因亡血伤津而产后多虚; 再则因恶露瘀滞而产后多 瘀血; 三则因耗气伤津及阳而产后多寒( “产后一块 冰” ) ; 因此百节空虚常易感受风寒邪气的侵袭而疾病 缠绵难愈 ［6 ］ 。“小产之伤， 十倍于大产” ， 2 次人流手术 会使患者冲任、 胞宫直接受损而耗伤肾之元气精血， 从 而造成气血不足与肾虚， 人流或刮宫次数愈多则正气 愈伤。
患者体质以虚损为主， 其对清热祛风活血方药并 不敏感， 长期忍受瘙痒、 不寐、 腹泻、 易感冒、 疼痛等多 种病症的折磨， 温补脾肾的方药对所患腹痛、 腹泻及疲 倦易感冒有效， 可知患者相对清热寒凉更适合于温补， 体质应偏于气虚、 阳虚。此外， 眼睑下为足阳明胃经四 白穴所在位置， 密集脂肪粒则多可从脾胃虚弱生痰湿 加以认识。
2． 2 用药特点分析 本案以“治风先治血， 血行风自 灭” 为法， 体现了“因势利导， 祛邪外出” 的治病思路。 杨师充分考虑诸多病史特点， 如产后起病、 既往治疗 史、 自发时间规律等的基础上， 首选以当归四逆加吴茱 萸生姜汤为主方。其后， 当患者罹患感冒， 屡服辛凉解 表药物而乏效时， 杨师以桂枝加附子汤为主方加味而 获效。最后， 当患者因正气渐盛而驱邪外出， 见风团集 中于足太阳膀胱经循行所过部位时， 杨师以葛根汤为 主方加味而获效， 一举扭转了正邪间的格局， 使患者能 停药 2 个月余而不见瘾疹及不寐发作。
本案以桂枝汤为主方加减而获效。当归四逆加吴 茱萸生姜汤、 桂枝加附子汤均为桂枝( 汤) 类方 ［7 ］ ， 前者 系桂枝汤加入当归、 细辛、 吴茱萸、 通草， 具有温经养 血、 散寒止痛的功效; 后者系桂枝汤加入附子， 具有温 里解表的功效; 葛根汤非为桂枝( 汤) 类方， 为在桂枝汤 的基础上加入葛根、 麻黄而成， 具有发汗解表、 散寒透 疹的功效。因此， 杨师是在合理、 灵活地以桂枝汤为主 方加减的基础上取得了令人满意的疗效。
本案中杨师对于脾胃的调理也值得重视， 分别在 3、 4、 5、 6、 7、 8 诊用茯苓、 半夏、 理中汤等药与方， 一则因 上呼吸道感染需凭半夏、 茯苓化痰浊， 二则具托里透疹 之意 ， “欲解表里之邪， 全藉中气为敷布” ( 《医方集 解·卷中之十》 ) ［8 ］ ， 此与托里透脓散、 排脓内托散中具 白术、 人参、 当归等药的用意一致。
3 讨论
3． 1 出疹增加的思辨 患者首诊服用当归四逆加吴 茱萸生姜汤后出现风团瘙痒明显增加的情况。杨师指 出， 患者因风团瘙痒与失眠而求诊， 服药后虽风团瘙痒 的程度明显增加， 但持续时间却明显缩短， 相较于前， 此应作疹出顺畅且消退迅速理解; 不寐也有一定程度 的减轻， 也从另外侧面说明瘙痒缓解， 此为方药到位， 系驱赶 “伏邪” 出表的好现象。
“凡病若发汗、 若吐、 若下、 若亡津液， 阴阳自和者， 必自愈” ， 患病均与人体正邪强盛进退密切相关， 其临 床特征虽有寒热虚实之不同， 但均为阴阳逆乱、 偏胜偏 衰的结果， 人体借药物之力影响、 打破这种平衡， 机体 作出调整而出现衄血、 战汗、 下利、 昏冒、 目眩、 发烦、 发 狂等反应 ［9 ］ 。 患者借助药力使疹出增加且持续时间短则可视作 上述 “排病反应” 的一种。杨师同时指出， 业界不常以 温经养血之法治风， 多因阳药鼓荡气血， 皮损多在服药 后增加， 然决不能据此而畏惧或弃用阳药。就荨麻疹 而言， 若是疹出增加、 瘙痒严重而消退缓慢， 此为逆; 反 之若上文所述则为顺。
3．2 营卫不和、 风及伏邪三者间的关系 患者因瘾疹 与不寐就诊， 病历 10 余载， 二者早已相互影响。杨师 以桂枝汤为主方加减而获效， 因而可从“营卫不和” 对 患者病机加以认识且以此解释风团瘙痒与失眠并见也 颇为合理。当今医家凭桂枝汤为主方加减治该病者不 乏其人 ［10-13 ］ ， 更有文章明确指出 “营卫不和” 十分常见， 二者机能不协调是诱发此病的重要原因 ［14 ］ 。然而， 杨 师却一再强调桂枝汤及其类方尽管具有调和营卫的功 效， 但并不是 “营卫不和” 的全部内涵， 营卫的平衡协调 与六经、 脏腑相关， 为机体和谐的重要体现。 有学者认为 ［12， 14 ］ ， 慢性荨麻疹反复发作体现了 “风 ” “湿” “虚” 三者相搏 ， “湿” 与“虚” 实际为导致 “风” 长期留恋的主要原因。杨师指出， 因慢性荨麻疹 常呈自发性， 此 “风” 不应做“外风” 解而应为与脏腑相 关的 “内风” 有关。其更进一步强调 ， “伏邪” 对于“此 风” 的影响甚大， 其十分推崇李可之论“伤风不醒变成 痨， 邪之中人， 初必在表， 失治则由表入里， 正气愈虚， 邪陷越深。邪正相争， 宿疾发作， 便显示病邪盘踞的经 络脏腑。此时， 因势利导， 扶正托透， 常可一举破其窠 穴” ［15 ］ 。 综观 8 个诊次， 杨师遣方用药正是因势利导、 扶正 托透的具体体现。
4 结语
回顾本案， 不寐与瘾疹并见、 产后、 瘾疹部位及其 程度的变化等为杨师遣方用药的关键。产后是病邪入 里深伏且影响营卫、 引动内风的重要原因; 痼疾难愈， 邪伏在里， 难毕其功于一役， 常需消、 托、 补三法结合方 能获效; 不因皮损与失眠而畏惧使用温热药物， 反映出 其可从虚寒论治。
作者：管桦桦 王琛 张晓轩 老膺荣 杨志敏
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