溃疡性结肠炎是一种原因尚未完全明确的炎症性肠病,与结肠癌关系密切,被世卫组织列为难治性疾病之一。首届国医大师徐景藩教授认为其病介于“泄泻”、“痢疾”之间,诊为“下利”较为实际,若病程在3个月以上,又可称为“久利”。笔者兹就其论治经验总结如下。

徐景藩认为,脾居中焦与胃相合,若脾失健运,则水反为湿,谷反为滞,清浊相混,水走肠间而为下利泄泻。若湿邪内蕴,肠腑传导失司,通降不利,气血瘀滞,兼以湿热损伤脂膜、血络,则便泄并带有赤白黏冻,状如“痢疾”。病程日久,则脾胃日益衰弱。

同时,脾运化、升清需赖肝之疏泄。若情志抑郁,肝失条达,气机郁滞,横逆犯脾,则可使脾运失职,而致下利。又肾为先天之本命门之火能助脾胃腐熟水谷。若肾阳不足,命火虚衰,则不能温煦脾土,运化失职,引起下利。若本病脾虚日久,下利反复发作,导致肾阳亦虚,脾肾两虚,温运失司,则下利日重。

总之,脾虚生湿,运化失职为本病的病机关键,而肝木乘脾,脾病及肾又是不可忽视的病理变化。久恙不愈,病机错杂,肝脾肾三脏互相影响,最终导致三脏同病。而且他认为,病理因素除湿、热外,若病及于血,血热、血瘀也是二大病理因素。

健脾为先、抑肝温肾 清化行瘀兼施

尽管该病有肝气侮中、命门不足等证,然终以脾虚为本,因此,徐景藩拟有黄芪香参汤、连脂清肠汤等。并常用黄芪补气托毒排脓,收敛生肌;白术茯苓健脾化湿山药补而不滞,益肺气而滋脾肾,且可防止化湿药过燥伤阴;焦楂曲健脾消食助运。

他还指出,对病久、症情复杂,仅从健脾化湿难以建功的久利患者,必须兼顾疏肝温肾,即使是尚未及肝肾者,稍稍佐用,也有俾益。

如连脂清肠汤中用白芍和营柔肝,与甘草相配,缓急止痛,泻利咸宜;与山药相合,能补益脾肝之阴,防过燥伤阴防风辛散,可协助白芍白术以舒肝脾;且由于“风药能胜湿”,还有化湿止泻之功。补骨脂辛苦温,入肾经温肾止泻。

该病活动期可见患者出现黏液脓血便,或纯为血便,并伴有口苦舌红舌苔黄腻等,治疗不宜单纯补脾温肾,应标本兼顾,寒热并用。

如他的黄芪香参汤中,用苦参(苦寒)清热燥湿,祛风杀虫,木香(苦辛温)行气止痛,醒脾开胃;两药合用,取叶天士香参丸意,清热行气止痢。且黄芪木香,补而不滞,苦参黄芪寒温并用,消补兼施。而连脂清肠汤中则用黄连苦寒,有泻火燥湿清热解毒之功。

若病及于血,血热、血瘀即为二大病理因素,则凉血行瘀必须贯彻始终。凉血地榆、侧柏、槐花丹皮等,均为常用之品。仙鹤草亦名泻痢草,既能凉血止血,又擅行瘀补虚,对本病急性期和缓解期均可适量运用;症著时每日30克,症渐回愈时每日15克。紫草凉血行瘀,用常规凉血药效欠著者,加入紫草常获良效。病情好转后,仍可间断用之,以防复发,利于肠黏膜组织溃疡病变的愈合。大便解而不畅时,可参用桃仁当归、制大黄。发作症重,腹痛显著者,可在辨证基础上加用红藤丹皮败酱草清肠凉血行瘀。总之,不忘治血,相机参用血药,实乃要法之一。

久利伤阴、益养调中 脾阴胃阴当辨

久利患者虽多表现为气、阳不足,但往往累及脾胃之阴。正如《景岳全书·泄泻》所云:“虚寒之泻,本非火有余,实因水不足。”可见阴阳两虚是本病病机变化的两个方面,没有阳虚而阴不虚,只是程度不同,表现症状先后主次不一。

徐景藩认为,久利脾阴虚证一般下利不重,便意虽急但量不多,腹中不舒,口干欲饮,食少纳呆,心烦神倦,唇红干裂,肌肤干燥,舌红少苔,甚则红绛光剥,脉细数。对此,千万不可置阴伤于不顾,而一味益气温阳。宜养脾阴而振脾阳,俾阴阳逐步达到相对平衡,才是治本之图。

他常以山药太子参扁豆(或扁豆衣)、石莲子等为主,白芍石榴皮甘草为辅,神曲谷芽为佐。且认为,脾阴亏虚一般尚兼有脾气不足,治疗上在补脾阴的同时必须顾及补益脾气,俾补脾阴不过于滋腻,补气不过温燥脾气健旺,有利于脾阴来复,脾阴滋生,亦有助于脾气转输。

风药胜湿、化痰治利 肺与大肠表里

徐景藩主张在健脾药中佐以羌活防风秦艽风药,每可提高疗效。蝉衣僵蚕均可祛风而抗过敏,对猝然发作(或复发)而腹鸣、腹痛下利有血,肠中有“风”(风性善动,肠管蠕动增强,水气在肠腔相搏,产生肠鸣及便泄,此现象即是“风”)也可用之。风药多气轻微香而偏燥,不仅能鼓舞振奋脾阳,驱风胜湿,使脾之清气得升,浊气得降,三焦通利水湿不易停留;同时,风药能祛肠中之“风”,可使肠管蠕动减慢,从而改善消化、吸收功能,缓解肠鸣下利等症。若脾阴不足,肝阴亦虚,祛风之药配用白芍乌梅莲肉、炒木瓜等品,润燥相伍,祛湿敛阴,相互兼顾,不致有过燥之弊。

临床上还有一些久利的患者,大便黏液较多,或兼有慢性咳嗽痰喘之候。他认为,此乃《医学入门》之“痰泻”。这类患者黏液不除下利难以缓解,故提出了“化痰治利”的观点,即在辨证的基础上配合化痰法。以桔梗半夏陈皮茯苓化痰止咳之品,不仅可治肺疾咳痰,亦可祛除大便中黏液或脓液,有利于控制久利,这是徐景藩对“肺与大肠表里”的另一种诠释。

中药灌肠、直达病所 结合散剂增效

对于本病所引起的久利,徐景藩常采用中药煎剂浓缩液保留灌肠的方法,对于肠道局部炎症、溃疡有较好的疗效。常用方药:地榆30克,石菖蒲20克,白及10克。三药相合具有清热解毒凉血止血,收敛生肌之效。、

血便明显者,加黄柏15克,败酱草30克,紫草15克;腹泻次数过频者,加石榴皮20克,秦皮10克;大便干结有血者,加生大黄10克。如溃疡较大,加入云南白药三七粉、锡类散或其他药粉适量,务使溶散在药液中,不使阻塞管腔。药液灌肠有利于直达病所,提高疗效。实为脾胃病治疗方法上的一大补充。

久利患者煎服汤剂时,如腹泻次数较多者,药需浓煎,减少液量。或根据久利脾虚生湿的病理特点,配用散剂以增疗效。一般脾虚证患者,处方用山药党参白术茯苓甘草等药总量约500克,同炒,研极细末,过筛。另嘱病家备米粉1000克,分别贮于干燥瓶罐中,加盖密闭防潮。每次取药粉约30克,米粉约60克,再加白糖适量,加水调匀,边煮边搅拌,煮熟呈糊状服下,每日1~2次。这种剂型的优点是在胃、肠各部易发挥药效,健脾益胃止泻,既提高疗效,又有滋养作用,若以红枣煎汤代水则尤佳。


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