迟华基教授为山东中医药大学博士研究生导师，山东省名中医，国家中医药管理局2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家。曾任中国中医药学会内经专业委员会顾问、内经教学研究会副主任委员。多年来一直从事中医药教学、科研和临床工作，研究方向为《黄帝内经》理论及临床应用。迟教授基于经典理论的认知和对癫痫临床表现的观察分析该病病机，认为癫痫属于内风范畴，固然与肝有关，但“风”乃病之外象，应进一步分析其病机转化。综观整个病机演变过程，多数患者有禀赋不足的发病基础；发病之后贯穿始终的病机特征则是宿痰与逆气相合、上蒙上闭神明清窍；痰结之源与气逆之本则与脾气不足关系最为密切。针对这一病机认知拟定相应的治疗方案，可以为癫痫治疗提供新的思路。
1.癫痫的病机演变 基于经典论述，癫痫的发病与先后天因素密切相关，脾肾不足是其发病之本，宿痰伏留，随气上逆，清窍不利为其病变之标。伏痰为患、痰气上逆则动而为风、发作无时，故急性期应着眼于化痰以熄风；若顽痰不除、正气不复则疾病反复发作、缠绵难愈，所以病势较缓者应重视扶正，健脾化痰为主，必要时固其肾气。
1.1 癫痫之始或有先天肾气不足 中医学对癫痫的认识始于长沙马王堆出土的汉墓帛书《五十二病方》之“婴儿病痫方”，较为详细的论述首见于《黄帝内经》。由于巅、痫、狂等疾病的症状都有神志和行为异常的特点，《黄帝内经》并未将三者完全分开进行系统论述，所以痫证多归于“巅疾”的范畴。如《素问·奇病论》云：“人生而有病巅疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。”将该病视为“胎病”，得之于母体受惊导致胎儿先天精气不足，髓海亏虚。 迟华基教授认为，详细追溯病史会发现，部分患者有明显的先天不足，故可以从肾论治，一些临床和科研成果也支持这一论点。研究显示，对癫痫认知障碍、小儿癫痫、难治性癫痫等可以适当运用补肾药物，以减少发作次数，改善症状，减少药物的不良反应从而使患者获益。但更多的患者没有明显的先天不足，而表现为脾虚痰盛、痰气上犯的典型症状，且“脾为生痰之源”，“五脏皆病治从中”，故就本病而言，即使伴有明显肾虚者，也当以补后天以强先天为治。
1.2 癫痫之发乃为痰气上冲神窍 迟华基教授结合《素问·奇病论》之“气上而不下，精气并居”，以及《素问·通评虚实论》所论“癫疾厥狂，久逆之所生也”，说明癫痫是气机逆乱上冲清窍所致。至于其临床表现，《灵枢·癫狂》载有：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“癫疾始作，而引口啼呼喘悸者……先反僵，因而脊痛”。《难经·五十九难》亦云：“癫疾始发，意不乐，僵仆直视。”还将癫痫分为骨、筋和脉癫疾三类，症状均有“呕多沃沫”，沃沫即口吐涎沫、黏液，与痰同类。《素问·长刺节论》云：“病初发，岁一发；不治，月一发；不治，月四五发，名曰癫病。”《诸病源候论·痫》曰：“痫病……醒后又复发，有连日发者，有一日三五发者。”痫证是一种反复发作性的神志异常疾病，《医学纲目·癫痫》云：“癫痫者，痰邪逆上也。” 结合文献记载和临证分析，癫痫是伴有神志异常的发作性疾病，其病因主要与惊吓、禀赋有关。发作的类型复杂，患者平素常有咽部梗阻、胸闷不舒、痰黏不爽、苔腻脉滑等症。发作之前多见神思迷惘、忧郁不乐、胸闷欠伸等先兆症状。临床表现多样，如抑郁呆滞，常悲伤欲哭，或神思恍惚、妄视妄闻、魂梦癫倒等，但以宿痰不除、神机失调为特征。析言之，痰为浊物，易于蒙蔽清窍，扰乱神机，发作时的症状引口啼呼、口吐痰涎说明邪气引动体内积痰上冲于口；痫证患者多行为异常，口中作猪羊叫，变化多端反复发作，伴有多种精神神志症状，符合痰饮致病“变幻多端，蒙蔽心神”的特征。历代医家诊治这类疑难杂症也多从痰论治，故有“怪病寻痰”和“百病皆由痰作祟”之说。《景岳全书》言历代医家“有云怪病之为痰者，有云痰为百病母者，似乎痰之关系，不为不重。”故癫痫病变因素当以痰为主，发病机制为“痰气上冲神窍”。其中痰邪伏留是导致癫痫缠绵难愈的关键因素。
1.3 癫痫病本在于脾虚痰浊伏留 脾主运化、升清，为后天之本，气血生化之源。津液的输布有赖气之升降出入和脏腑的气化功能。脾胃为脏腑气机升降之枢纽，脾之运化转输是津液代谢的主要环节。脾胃虚弱，脾失健运，转输失职，气虚无力行水，津液运行障碍，津液停聚为湿、为痰。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍”“清阳实四肢”。人体清窍神明和肢体柔韧均依赖清阳之气的温养。脾胃虚弱，生化乏源，运化失职，水谷精微不归正化而成痰，痰浊阻滞，日久不化成为积痰伏留，即所谓“脾为生痰之源”；脾虚痰浊，本虚标实，气机不利，则清阳不升不布，浊阴干犯于上。清窍不利，则眩晕昏冒，口吐浊沫；清阳不布，则惊厥抽掣，肢体失柔。
2.癫痫的治疗思路 迟华基教授认为癫痫属本虚标实，脾虚肾亏为病生之本，痰浊气逆为病发之标，而脾虚生痰是病机之关键。癫痫宜从虚立论，侧重治本，标本兼治，益气健脾是治痰的根本之法。若能使脾气渐充，痰将不治自去；中焦通达，气机自然调畅；后天充实，先天肾气渐固。特别是癫痫反复发作，经久不愈，则虚者更虚，通过健运脾胃，使气机调和、神机旺盛，杜绝生痰之源，先天肾气充实，土厚以载木，水足以涵木，则肝木静而无风，使癫痫不发。 癫痫以气虚为病机根本，痰浊是物质基础，失神为疾病标象，故确立益气化痰、开窍安神的治疗原则。迟华基教授自拟癫痫基本方，选用陈皮、半夏、茯苓、人参、黄芪、石菖蒲、远志、甘草为主药。二陈汤为化痰之祖方，配伍人参补气，黄芪健脾，以治癫痫之本；石菖蒲化湿开窍，“开心孔，利九窍”，远志祛痰安神，“行气散郁”，以治癫痫之标。方中重用黄芪，健脾补气，气机旺盛，升降有序，清升浊降，则湿运痰消，并以芳香之品化痰开窍，清窍通则元神畅，浊腐去则神机生。诸药相须为用，扶正祛邪，标本兼治，共奏益气化痰、开窍安神之功。年轻体壮，气虚不明显者，或标病甚急，可以去黄芪、人参，或加开窍安神之品，即所谓“甚者独行”；病势和缓，则健脾化痰并重，即所谓“间者并行”；肾虚明显或者恢复期也可伍用补肾益肝之品。在此基础上，癫痫的治疗针对发作期与休止期区别用药。
2.1 发作期 癫痫频繁发作，见昏倒仆地，牙关紧闭，喉中痰鸣，脉见弦滑。此为痰气上逆，标病甚急，风象明显。应化痰潜阳熄风以治本，处方：陈皮、半夏、茯苓、石菖蒲、远志、炙甘草、胆南星、天麻、生龙骨、生牡蛎。本方由局方二陈汤、局方化痰玉壶丸、千金孔圣枕中丹三方相合加减而成，巧妙配伍使用功效不同的化痰药物，集燥湿化痰、理气和中、潜阳熄风、开窍安神为一体，特别是胆南星善祛脑窍风痰，最善治疗痰湿与风邪交阻脑窍之证。必要时根据兼夹证候酌加羚羊角粉、琥珀粉、麝香冲服，以增强开窍醒神作用。
2.2 休止期 此期患者一般自觉症状不明显，但常有倦乏体弱的表现。当健脾化痰，标本兼顾，处方：黄芪、人参、石菖蒲、炙远志、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草。若头晕目眩，健忘不寐，腰膝酸软，舌红脉细者，加龟甲、鳖甲、牡蛎。病久或有肾虚者加熟地黄、山萸肉、枸杞子、杜仲等。 迟华基教授根据癫痫病因病机的新认识，曾指导学生开展以益气化痰、开窍安神法治疗癫痫的相关实验研究。实验观察了“癫痫基本方”主要组成药味的抗痫作用，以及对模型鼠海马神经元凋亡、胞内信号转导的调节，探究可能的抑痫机制。实验研究结果表明，本方有益气化痰、开窍定痫、养心安神益智之功效，能对抗戊四氮（PTZ）引起的癫痫发作，明显改善PTZ致痫小鼠学习、记忆力，减少神经元损伤，有良好的脑保护作用。对癫痫预防和治疗，尤其在改善生活质量方面有明显优势，是治疗癫痫的重要方法，为开发安全、高效的抗癫痫新药提供了重要的实验依据。
3.病案举例 案1：林某，男，10岁，1983年3月初诊。 患儿被诊为“精神运动性癫痫”，每当听到突然发生的声音，不能及时应对，甚则跌跤；脾气怪异，情绪多变，学习注意力不集中，记忆力减退，成绩下降。脉滑而缓，舌淡苔白滑，形瘦。初病于6个月龄时，囟门受伤惊哭，随即哭闹不停，发烧38.3 ℃，住院西药治疗2个月，烧退，哭闹基本停止，唯睡眠不安，常呈惊吓状，身体颤抖、哭闹而醒，但从无口吐涎沫、肢体抽搐或发出动物叫声等现象，因此未再进行系统治疗。至7岁上小学时智力尚好，生活中亦无异常表现，只是性情任性，其父脾气暴躁，常因其小错而训斥、打骂。8岁时因上体育课，老师发令跑步他常常摔倒，被误认为调皮，反映给家长，招致打骂。9岁时请中西医结合医生诊治，诊为“精神运动性癫痫”，予中西药治疗未果。迟教授接诊后认为：病之初起正符合《素问·举痛论》所言“惊则气乱”所导致，气机失常久则升降紊乱，脾胃纳化呆滞，痰浊自生，神窍失灵，任物迟缓，特别对突发声音应对不及。辨证为脾肾不足，痰浊闭阻。因发作时病势不甚急，当标本兼顾，故用癫痫基本方加减：黄芪15 g，人参10 g，石菖蒲10 g，炙远志10 g，陈皮10 g，半夏10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，熟地黄10 g，杜仲10 g，龟甲15 g。7剂，水煎服，日1剂。 复诊：服药后平妥，症状无明显改善，嘱守方继续服用20剂。 三诊：家长述，对突然发生的声音如敲门声或突然呼唤，已无明显惊恐状，对体育口令反应迟缓，有愣神状，但不再摔倒。嘱原方加益智仁10 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g，水煎服。连服20剂以善其后。寻访知一切基本正常，记忆力亦有好转。
案2：李某，女，37岁，2013年9月12日初诊。 主诉：癫痫二十余年，十余岁时因惊吓摔伤发病。成年后行经后三四天发病，发作时抽搐、流口水、口中有声，偶有小便失禁，发作前有头目发胀的感觉，发作后疲劳，月经周期不准，行经腹痛，行经三四天有血块，舌淡红苔黄。辨证属虚中夹实。急则治其标，化痰开窍。药用：陈皮10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，茯神15 g，胆南星10 g，天麻10 g，琥珀粉（冲）10 g，川芎10 g，地龙10 g，丹参10 g，石菖蒲10 g，炙远志10 g。7剂，水煎服，日1剂。同时服用竹沥汁，每次10 mL，日2次。 二诊：患者药后平妥，自觉咽喉部有异物梗塞感，病情随月经周期时有发作，舌淡红苔黄。继予上方加麝香（冲）0.3 g、瓜蒌10 g、当归10 g、桃仁10 g、红花10 g。7剂，水煎服。并服竹沥汁每次10 mL，日2次。 三诊：癫痫发作已不明显，纳眠可，二便调，舌红苔白，脉弱。予以上方加山萸肉15 g、枸杞子15 g、玄参12 g、莲子心6 g、制何首乌15 g。7剂，水煎服。 四诊：服药后仅发作一次，随月经周期发作，醒后疲倦较前减轻，现能吐出白痰，气管有异物感，两侧头痛时作，末次月经11月2日，舌颤，舌淡苔白，脉沉滑数。病势和缓，则兼顾其本。予以上方加生地黄10 g、熟地黄10 g、炙黄芪15 g、菟丝子10 g、阿胶（烊化）10 g、厚朴10 g、龙齿（先煎）20 g。7剂，取药材打散，每次10 g，日2次。 五诊：服药至今未发作，余无不适。舌红苔黄腻，脉沉数滑。予以上方加天竺黄6 g、龙眼肉15 g、桑白皮10 g、沉香6 g。7剂药量，打散末，每次10 g开水冲服，日2次。后经随访未见发作。 案3：任某，男，13岁，2014年6月5日初诊。 主诉：半年前每于劳累后下午出现口唇发青，手足抽动，两手紧握，伴有面部肌肉抽动，口吐白沫，休息后缓解，性格急躁，好强，时有失眠，纳可。其母在8～9岁时也有抽动病史。患者每于春季风大时发作频繁。舌紫红，根部苔黄腻，脉滑数。证属痰热瘀结，本虚尚不明显，故化痰清热潜阳为主。药用：陈皮10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，胆南星10 g，竹茹10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，生地黄10 g，泽泻10 g，生龙骨（先煎）15 g，生牡蛎（先煎）15 g，夏枯草20 g，川牛膝12 g，石菖蒲10 g，炙远志10 g。7剂，水煎服，日1剂。 二诊：患者服药后饭量增加，精力好，近1周手足抽动、口唇发青、面部抽动未发作，眠可，二便调。舌尖紫红，质紫暗，根部苔黄腻，脉滑数。予以上方加浙贝母10 g。7剂，水煎服。 三诊：服药后精力好转，睡眠安稳，近日手足抽动未发，纳可，二便调。舌尖红，质紫红，苔薄白，脉滑数。予以上方去竹茹、茯苓，加山萸肉15 g、枸杞子15 g。8剂，水煎服，日1剂。 四诊：服药后精神好，精力旺盛，癫痫未发作，纳眠可，二便调。舌红苔薄白，脉滑数。予以上方加伸筋草15 g、元参10 g、天花粉15 g。10剂，水煎服，日1剂。 五诊：病情稳定，癫痫未作，纳眠可，二便调。舌尖红，根部苔薄黄，脉滑数。予以上方加炒栀子10 g、夏枯草20 g。4剂药量，水泛为丸，每次10 g，每日2次，巩固疗效并善后。经随访癫痫未发作。
4.结论 综上所述，立足于中医经典理论，癫痫乃本虚标实之证，脾虚痰浊是病机核心。癫痫发作是痰浊闭塞清窍所致，素体有积痰则易被外感邪气，或不良情志、劳倦等内伤因素引动而猝然暴逆，导致癫痫发作；待暴逆之气下降调顺后发作停止。然寻其本，脾为土脏，居于中州，既是气机升降之枢纽，也是水液运化之关键。脾气不足，津液不归正化则为痰为饮；后天无以生养先天，则根本不固而元气不充。痰饮留滞，则气机转输不利；元气既虚，则清气不易归根而上逆。若有内外邪气引动，必痰气暴逆，闭阻清窍而发为癫痫。迟华基教授基于中医传统思维论治癫痫，主张从本虚和标实两端入手，发作时宜益气化痰、开窍醒神以调顺暴逆之气，稳定病情，巧妙化裁运用二陈汤、化痰玉壶丸、孔圣枕中丹等经典方剂，从化痰入手，佐以熄风、安神之药以控制发作；稳定后注重健脾化痰，佐以补益肝肾，以绝其生痰之源，补其先后天之亏。谨守病机以施治，故能取得良好的临床疗效。 ［作者简介］鲁明源（1965-），女，山东新泰人，教授，博士研究生导师，主要从事《黄帝内经》理论与临床应用研究。 编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2017年第11期，完整原文见链接。
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