1.病因病机
1.1 肾虚为本，水不济火 绝经前后诸证在古代医籍中并无单独记载，常散见在百合病、郁证、脏躁等病症的记载中。临床众医家多从肾虚论治，且多以肾阴虚为主。夏老师认为绝经前后妇女肾气渐衰，天癸将竭，冲脉不固，任脉虚损，月经渐止等为妇女正常的生理衰退现象，但若此时肾阴急剧变化，或素体阴虚，或房产多劳，或数脱血，肾阴亏虚，肾水不能上济于心阳，心火亢盛于上，无以下交于肾阴，导致心肾失交。加之生活、工作及个人性格等因素，从而形成肾阴亏虚，心火亢盛之阴虚火旺等绝经前后诸证。临床可出现心悸胸闷、失眠多梦、烘热汗出等症状。《傅青主女科》云：“肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽。心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。”
1.2 勿忘肝郁脾虚 夏老师多年临床发现，绝经前后诸证患者多伴有失眠、烦躁易怒、情绪障碍（抑郁、焦虑等）等临床表现，皆与肝失疏泄相关。肾阴肾阳为五脏阴阳之根本，肾水亏虚，不足以涵养肝阴，致使肝肾阴虚，阴虚日久，肝火内盛，临床可见经血非时而暴下不止或淋漓不净，或头部胀痛、烦躁易怒、头晕目眩、口干口苦等；肾为肝之母，肝为水之子，即“水生木”，肾水不足无以滋养肝木，肝气不足无以使全身气机冲和条畅，肝气郁结，则出现失眠头痛、郁郁寡欢、乳房及小腹等部位胀痛不适，或烦躁易怒、焦虑不安、月经紊乱等肾虚肝郁之症。脾为后天之本，若脾运化如常则可养先天肾精，肾精充沛则经水化生不断；若脾失运化，后天生化乏源则肾精失养，致胞脉空虚而经水不能如期而至。肾阳虚衰，则火不生土，脾失于温煦，则出现脾肾两虚，腰酸冷痛、五更泄泻等；脾肾阴虚可出现五心烦热、骨蒸潮热等。因此，夏老师认为绝经前后诸证的治疗需“勿忘肾虚，勿拘肾虚”，心肝脾同治。
1.3 血瘀、痰浊为标 绝经前后妇女由于肾之精气渐竭，天癸将绝，冲脉虚损，任脉不固，脏腑功能失调。气血失和，精血生成日渐不足导致肾阴阳平衡失调，肾阳虚，则温运气血乏力，血行不畅；肾阴虚，则阴虚内热煎灼血液而致瘀血；肝气郁结，气滞也可发生血瘀。夏老师认为瘀血可阻碍气机，导致津液代谢异常，产生痰湿。动、植物性食物摄入不均衡，饮食不节，热量摄入过多，加之围绝经期妇女糖脂代谢异常，多形成脾虚痰湿不化之证。痰郁日久化火，上扰神明，出现激动易怒、不能自我控制等情绪症状；亦或痰郁日久上蒙清窍，出现情绪低落、抑郁等情绪障碍；痰湿困脾，阻滞气机，困遏清阳，可出现神疲乏力、肢体困重等症状。现代医学研究发现，绝经前后诸证妇女除性激素水平明显降低外，还伴有血液流变性的改变，血液常呈不同程度的稠、黏、聚、凝状态，致使血液运行不畅，出现微循环障碍。
2.滋肾清心法治疗绝经前后诸证经验
2.1 滋肾清心为主
夏老师认为，绝经前后诸证的主要病机为肾阴虚、心火旺。心肾两者之间的关系主要体现在水火阴阳的升降相济，只有水升火降如常、心肾相交，方能阴阳平衡。故从肾、心着手，治以滋肾清心为要。《慎斋遗书》云：“欲补心者，须实肾，使肾得升；欲补肾者，须宁心，使心得降。”夏老师自拟滋阴降火方，药物组成：生地黄，熟地黄，黄连，莲子心，知母，黄柏，枸杞子，淮山药，茯苓，牡丹皮，地骨皮，山茱萸，浮小麦，五味子，炙甘草。方中生地黄性甘寒，滋肾水补阴，水盛则可制火，同时亦入血分养血，血得养而津可润；熟地黄滋补肾阴，填精益髓，以治肾衰癸水不足之本；黄连清心泻火，佐以莲子心加强清心安神，共为君药。知母、黄柏清泻相火，枸杞子滋补肝肾，淮山药滋补肾阴肾阳为臣药。佐以茯苓健脾宁心安神；牡丹皮善泻阴中之火，火退后阴乃生；地骨皮凉血除蒸，降火。山茱萸补益肝肾，收敛固涩；五味子养心安神，敛汗生津；浮小麦固表止汗，炙甘草调和诸药共为使药。全方组合，心肾同治，滋清合用，以达心肾相交，促使围绝经期妇女尽快建立并适应新的阴阳平衡。随症加减：失眠多梦者，酌加酸枣仁、远志、首乌藤，易茯苓为茯神安神助眠；急躁易怒，汗出过多者，加煅龙骨、煅牡蛎，以达滋阴潜阳、安神、收敛止汗之功；神疲乏力者，加炙黄芪、党参、炒白术益气扶正；腰膝酸痛者加狗脊、杜仲等补肝肾、强腰膝；便秘者，加柏子仁、火麻仁等润肠通便；白带量多者，酌加薏苡仁、瞿麦、车前子利水通淋；皮肤蚁走感者，加防风、当归止痒、润燥。 2.2 辅以补脾疏肝，祛痰化瘀
《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴，天癸既行皆属厥阴论之，天癸既绝，乃属太阴也”。明代张景岳云：“人之始生，本乎经血之原，人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以充形体之基；非水谷，无以成形体之壮”。夏老师认为绝经前后诸证妇女需在滋肾清心的基础上，调补先天脾胃以顾护胃气，振奋脾土，使得机体气血充盈、阴阳平衡。在自拟滋阴降火方的基础上酌加健脾养胃之药。偏于气虚者，加黄芪、党参、炒白术等；偏于阴虚者，加沙参、麦冬、石斛等；气阴两虚者，益气养阴、健脾养胃并举；偏于气滞者，加陈皮、木香、砂仁等。《临证指南医案》云：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞”。围绝经期妇女由于天癸将竭，“乙癸同源”，且常遇多事之秋，可导致肝失调达，肝失疏泄，故极易出现肝郁证候，可表现为烦躁易怒、焦虑、抑郁等情绪障碍。因此诊治时常需辅以舒畅肝气，调畅气机之法，酌加郁金、柴胡、合欢皮、钩藤等，达到标本兼顾；具体用药时并不主张使用香附、沉香等疏肝行气作用强的辛燥之品，以免耗伤肝阴肝血，多选用养血柔肝药物，如熟地、枸杞子、绿萼梅等，滋肾阴以养肝阴。 现代研究发现，血瘀为心血管疾病、骨质疏松症等发生的重要因素之一，夏老师认为“年老者多虚多瘀”，因此在调理脏腑之时，酌加益气活血药，如丹参、牡丹皮、川楝子、鸡血藤等使气血调和，血瘀偏重者酌加红花、当归、川芎等活血化瘀药，以预防心血管疾病、骨质疏松症等。中药现代药理研究也显示：活血化瘀药有扩张血管、改善微循环、调节血脂、影响血小板功能、保护动脉壁内皮细胞、抗氧化等作用。绝经后妇女由于性激素水平下降，脂质代谢出现异常，冠心病、动脉硬化等的发生率明显上升，现代实验研究发现高脂血症的发生与中医痰浊相关，夏师对于体型偏胖，或临床表现出神疲乏力、肢体困重等脾虚症状者，在滋阴降火方的基础上，常加入胆南星、茯苓、泽兰叶、砂仁等化痰祛湿药，以达祛痰降脂之功。兼证应随证加减，若兼证缓解，需停服加药。 3.病案举例
女，50岁，2015年6月10日初诊，月经周期：15岁初潮，6～7 d/30 d，量中，色红，血块（±），经行腹痛（-），经前乳房胀痛（+）；末次月经：2015年1月初，量中，色红，血块（-），经行腹痛（-），腰酸（+）。患者自诉月经未潮近5月余，近一月出现烘热汗出，每日10次以上，早晨、傍晚严重，夜间潮热盗汗，失眠，性情急躁，易怒，头晕耳鸣，乏力易疲劳。平素月经规律，量中，色红，夹少量血块。刻下症：停经5月余，烘热汗出时作，近期加重，烦躁不安，口干口苦，稍有乏力，纳可，寐差，二便尚调。舌红少苔，脉细数。妇科彩超：子宫附件未见明显异常；子宫内膜厚度（EM）：0.3 cm。查血性激素：雌二醇（E2）：<20 ng/mL，促卵泡激素（FSH）：61 mIU/mL，促黄体生成激素（LH）：48.94 mIU/mL。 现代医学诊断为绝经综合征，中医诊断：绝经前后诸证（阴虚火旺证）。治则：滋肾清心，佐以补脾疏肝。处方：生地黄10 g，熟地黄10 g，黄连3 g，莲子心3 g，知母10 g，黄柏10 g，枸杞子10 g，淮山药10 g，茯神10 g，牡丹皮10 g，地骨皮10 g，山萸肉10 g，炙黄芪20 g，浮小麦10 g，五味子10 g，广郁金10 g，柴胡（醋）10 g，酸枣仁（捣碎）15 g，炙甘草6 g。14 剂，每天1剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。同时对患者进行围绝经期宣教，嘱患者注意保持乐观，适当锻炼身体等。2015年6月24日二诊，患者自诉每日烘热汗出次数减少，夜间盗汗、失眠好转，口苦口干、乏力等减轻，二诊方于首方去黄连、柴胡，加淫羊藿、陈皮水煎服，共14剂。2015年7月7日三诊，上述症状均明显好转，上方继服1月，烘热汗出、夜间盗汗不显，失眠明显改善。 按：肾阴渐衰，阴不制阳，虚阳上浮，故上半身及头面部烘热汗出，五心烦热；肾阳渐衰，肾虚不能上荣于头目脑髓，则头晕耳鸣；肾阴亏虚，肾水不能涵养肝木，以致肝阳上亢，可出现性情急躁，烦躁易怒，口干口苦；肾阴亏虚，无以上济心火，心火旺盛，则虚烦不得宁，不寐；肾虚关节疼痛不适；舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。故治宜滋肾阴降心火，方中生地黄、熟地黄、枸杞子、山药、山茱萸滋补肾阴；黄连善泄心火，佐以莲子心加强清泻心火安神之功；知母、黄柏清泻相火；牡丹皮、地骨皮退虚热，除骨蒸；茯神宁心安神；炙黄芪补气生血，固表止汗；五味子、浮小麦敛汗，生津；郁金、柴胡疏肝解郁；炙甘草调和诸药。全方重点在滋养肾阴，清心降火，以达心肾相交，诸症自除。
4.小结
现代医学治疗绝经前后诸证主要运用激素补充治疗，但因其临床使用时需排除禁忌证及慎用情况等，且有一定的致癌风险，临床应用有局限性，患者接受程度不高。中药因其相对安全、不良反应小、价格相对便宜、疗效显著等，受到围绝经期妇女青睐。绝经前后诸证临床症状诸多，夏老师认为绝经前后诸证总属肾阴虚，心火旺为本，涉及肝郁脾虚，血瘀、痰浊为标，治疗上以滋肾养阴、清心降火为主，兼以或疏肝解郁或调补脾胃或化瘀祛痰等治疗，标本兼顾；同时强调临诊时根据患者具体临床表现灵活用药，随症加减。围绝经期初期症状多以月经紊乱为主，夏老师认为亦可选用国医大师夏桂成教授之补肾调周法，补肾为主，并根据月经周期各个阶段肾阴阳消长、转化及气血盈亏变化给予周期性用药，调整脏腑阴阳气血动态平衡，恢复排卵和调整月经周期并改善其他全身症状，延缓女性生殖功能衰老。补肾调周法是否适用于围绝经期早期，是否有效，可行性如何，有待今后进一步深入研究。
免责声明：文章来源于网络或书刊,仅用于学习与交流。文中涉及的药物(疗法),仅提供一些思路,请在专业医生指导下进行治疗,切勿擅自使用。