银屑病是皮肤科临床最常见的病种之一,我国 银屑病的发病率为 1. 23% [1 ] 。在寻常型银屑病的 重症患者中,其皮损类型以斑块型为主,病情缠 绵,容易反复,治疗难度高,缓解期短,属于最常 见的难治性银屑病,严重影响患者的生活质量。我 们临床在脏腑气血辨证的基础上,从痰、湿、毒、 瘀等多角度论治斑块型银屑病,现将经验介绍如下。

1 病因病机

斑块型银屑病病程较长,反复难愈,属于中医 学 “白疕”范畴。临床上病程多属于静止期,皮 损特点为圆形或不规则形斑块,色淡红、暗红或黑 褐色,肥厚浸润明显。临床医家多从血、从肺、从 肝论治 [2 -4 ] 。我们根据其皮损特点及病理机制,在 脏腑气血辨证的基础上,从痰、湿、毒、瘀等多 角度论治。

1. 1 痰邪

在斑块型银屑病的发生发展过程中,痰邪是银 屑病发病及病机变化中不可忽视的重要因素,银屑 病发病的各种内外因素,包括外感六淫内伤七 情、饮食、劳倦等都可影响五脏的生理功能,从而 导致人体水液代谢异常,形成痰饮。痰邪黏滞胶 着,使病情难愈,湿聚成痰,痰瘀互结,影响气血 的运行,又可影响脏腑功能,脏腑功能失调又可影 响水液代谢过程,导致病理产物堆积,形成恶性循 环。银屑病患者久病反复者可见舌淡胖有齿痕、不 思饮食、困倦乏力等脾虚湿困的临床表现。湿为阴 邪,黏滞重着,凝滞而成痰,痰流于皮肤而为病。 “治痰”在斑块型银屑病的治疗中具有重要作用。 “百病皆因痰作祟” ,痰瘀阻于清窍,则清窍失养, 易出现头重如裹、眩晕嗜睡等,临床可见银屑病患 者慢性病程,皮损斑块肥厚粗糙,皮色淡红或黑褐。

1. 2 湿邪

饮食不节,脾胃失和,或失治误治损伤脾胃, 气血运行障碍,水湿运化失常,可导致湿滞体内; 或沿海地区湿气偏重,易外感风湿之邪,内外湿邪 相合,郁积日久成湿毒; 或病程日久,湿热搏结, 伤阴耗津。在银屑病的发生发展过程中,作为病因 和病理产物的湿邪导致的湿热搏结、湿毒浸淫或痰 湿瘀阻是斑块型银屑病发病的重要病理机制。

1. 3 血瘀

银屑病多因风、热之邪聚结于肌肤,气血运行 失畅,皮肤失于濡养; 或由于营血亏耗,生风生燥 更兼风寒外袭,营血失调,进而导致气血凝滞而发 病,因此,血瘀贯穿银屑病发生发展的始终。病久 入络,血瘀证是斑块型银屑病最常见的证候之一。 刘承煌等 [5 ] 观察银屑病患者甲襞微循环,结果发 现银屑病患者的甲襞微血管襻畸形、管径扩张、血 流缓慢,与正常人相比较有明显的改变,进而提出 银屑病微循环障碍学说,为血瘀理论奠定了基础。 血瘀型斑块型银屑病临床具备以下特点: 皮损颜色 暗红,肥厚浸润,呈苔藓样或皮革状,病程长久, 不易消退,舌质暗红、或有瘀点瘀斑,脉涩或细涩。

1. 4 毒邪

在斑块型银屑病的治疗中,还应重视毒邪在疾病发生发展中的作用。毒邪常附着于痰饮、水湿、 瘀血等病理产物,与湿、痰、瘀等相搏成湿毒、痰 毒、瘀毒,使病情反复发作,顽固难愈。湿毒证皮 损多肥厚,呈蛎壳状,上覆多层银白色鳞屑,瘙痒 明显,病情反复难愈,舌质红,苔黄腻,脉滑数; 瘀毒证皮肤颜色多呈暗红色或深紫色斑块,上覆较 多大片鳞屑,自觉瘙痒剧烈,可伴有口渴引饮或口 不渴的症状,咽干唇燥,便干赤,舌质红绛或起 刺,脉弦涩。

2 多角度辨证论治

2. 1 从痰论治

根据病机变化,在脏腑气血辨证的基础上,采 用行气化痰燥湿化痰、活血化痰化痰软坚等治 法治疗斑块型银屑病,以二陈汤合桃红四物汤随证 加减治疗。

2. 2 从湿论治

清热利湿、祛湿解毒燥湿祛痰等治法贯穿斑 块型银屑病治疗的始终,常用三仁汤绵萆薢、土 茯苓茯苓燥湿渗湿

2. 3 从瘀论治

对于血瘀型银屑病,临床采用活血凉血、活血 解毒、活血养血、活血祛湿等方法治疗,常用桃红 四物汤重楼土茯苓白花蛇舌草半枝莲等清 热解毒陈皮半夏茯苓燥湿渗湿

2. 4 从毒论治

湿毒证临床用三仁汤重楼土茯苓白花蛇 舌草、半枝莲等药以清热解毒利湿乌梢蛇全蝎 等搜风止痒。瘀毒证治法多以活血解毒为主,临床 采用桃红四物汤白花蛇舌草白英蛇莓、半枝 莲等清热解毒药,共奏解毒活血消斑之效。

3 典型病例

患者,男,46 岁。2016 年 2 月 19 日初诊。主 诉: 全身泛发斑块型皮疹伴瘙痒 5 年。患者 5 年前 无明显诱因双上肢出现斑块型皮疹,颜色鲜红,上 覆少量银白色鳞屑,轻度瘙痒,未予处理。皮疹逐 渐向胸背部、双下肢蔓延,瘙痒加重,遂于当地医 院就诊,诊断为银屑病,多方治疗而未见减轻,皮 疹数量增多,瘙痒难忍。皮肤科检查: 头部、躯 干、四肢见斑块型皮疹,色灰红,上附层层鳞屑, 部分皮疹融合,刮除鳞屑可见薄膜现象,再刮之可 见点状出血,皮损周围皮肤可见抓痕。伴口干不欲 饮、全身乏力、肢体困重,舌暗红、苔白腻,脉濡 涩。西医诊断: 斑块型银屑病; 中医诊断: 白疕, 证属痰湿瘀毒互结,治以清热凉血、祛湿化痰、解 毒祛风为主。处方: 生地黄 15g,牡丹皮 10g,桃 仁 15g,赤芍 10g,土茯苓 20g,重楼 10g,白花 蛇舌草 10g,金银花 10g,北豆根 10g,白鲜皮 20g,陈皮 15g,清半夏 10g,茯苓 15g,甘草 6g。 7 剂,每日 1 剂,水煎服。外用加味五石膏 ( 中国 中医 科 学 院 广 安 门 医 院 院 内 制 剂,京 药 制 字 Z20063216,主要成分: 炉甘石煅石膏滑石白矾青黛等) ,每日两次。2016 年 2 月 26 日二 诊: 未出现新皮疹,原有皮疹颜色变淡,瘙痒减 轻,鳞屑减少,大便正常,舌质暗红、苔白,脉濡 涩。继用上方减金银花蒺藜 10g,地肤子 15g, 莪术 10g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。外用药同 前。2016 年 3 月 11 日三诊: 全身皮疹大部分消 退,皮疹基本不痒,一般情况可,舌红、苔薄白, 脉细涩。继用上方减北豆根,加丹参 10g,14 剂 而愈。

按: 本例患者病程 5 年,5 年间使用皮质类固 醇激素、免疫抑制剂等多种西药或平素嗜食肥甘厚 味,脾胃乃伤,运化失司,而致气血津液代谢失 常,产生气滞、血瘀、痰饮、水湿等实邪留滞的病 理变化,同时患者病情顽固、反复发作的临床特点 符合毒邪致病的特点,故本病因虚致实,因虚致 瘀,顽湿与毒邪壅滞,入于血络,故皮损肥厚,病 程缠绵难愈。中医辨证属痰湿互结、瘀毒阻络证, 方用生地黄牡丹皮桃仁赤芍丹参莪术血通络,土茯苓草河车白花蛇舌草金银花北豆根清热解毒白鲜皮蒺藜地肤子解毒祛风 止痒,陈皮、清半夏燥湿化痰茯苓健脾渗湿,甘 草调和诸药,诸药合用共奏祛湿化痰、解毒血通 络之功。

参考文献

[ 1] 全国银屑病流行调查组. 全国 1984 年银屑病流行调查 报告[ J] . 皮肤病与性病, 1989( 1) : 60- 72.
[ 2] 宋坪, 博鉴. 从血论治诸法合用: 朱仁康研究员治疗 银屑病经验( 一) [J] . 中国中西医结合皮肤性病学杂 志, 2004, 3( 1) : 1- 2.
[ 3] 刘荣奇, 周冬, 王莒生. 王莒生教授从肺论治银屑病 经验[ J] . 世界中西医结合杂志, 2011, 6( 1) : 15- 16.
[ 4] 张剑, 邓永琼, 杨茜, 等. 杨文信从肝论治寻常型银屑病 经验[ J] . 河南中医, 2012, 32( 9) : 1129- 1130.
[ 5] 刘承煌. 银屑病患者甲襞微循环及其与血流变学变化关 系的研究[J] . 中国皮肤性病学杂志, 1992, 8( 3) : 144- 145.

【作者】 袁玲玲; 舒涛; 刘瓦利; 建红; 张霞; 段行武;

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