第三节　眼球穿孔伤

眼球穿孔伤以敲击金属飞溅出的碎屑击入眼内最常见，伤者多是青壮年工人；刀、针、剪刺伤眼球亦常发生，多见于儿童和生活事件。战时或训练中可因爆炸的碎小弹片致伤。穿孔伤的后果和功能恢复主要决于损伤的严重程度，其次为治疗是否及时、适当，以及有否严重并发症。

一、临床表现

通常找穿孔部位，将眼球穿孔伤分为角膜穿孔伤、角巩膜穿孔伤和巩膜穿孔伤三类。每种可因致伤物的大小、形态、性质、穿入眼球的深度和部位造成多种组织损伤（图15-13）。

图15－3 a.眉弓部穿透伤引起巩膜和视网膜穿透伤

1．角膜穿孔伤常见，伤口位于角膜，伤后遗留角膜白斑。伤口较小时，常自行闭合，检查仅见点状混浊或白色条纹。大的伤口常伴有虹膜脱出、嵌顿，前房变浅，此时可有明显的眼痛、流泪等刺激症。致伤物刺入较深可引起晶体囊穿孔或破裂，出现局限的晶体混浊，甚至晶体破裂，晶体物质嵌顿于伤口或脱出。

2、角巩膜穿孔伤　伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶体和玻璃体的损伤、脱出及眼内出血，伴有明显的眼痛和刺激症。

3．巩膜穿孔伤　较少见。较小的巩膜伤口容易忽略，穿孔处可能仅见结膜下出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜损伤及玻璃体积血。损伤黄斑部会造成永久性中心视力丧失。

二、治疗

眼球穿孔伤是眼科急诊病种，治疗原则是手术缝合以恢复眼球的完整性，防治感染和并发症。

1．伤口处理 小于2～3mm的整齐角膜伤口，无眼内组织嵌顿，前房存在，前房存在，可不缝合。大于3mm以上时，应争取在显微手术条件下仔细缝合。点散瞳剂及抗生素眼液，包扎伤眼。对合并组织顿嵌的伤口，如果脱出的虹膜组织无明显污染，脱出时间短（一般在24小时之内），可用抗生素溶液冲洗后送还眼内。污染严重可予剪除、脱出的睫状体应予复位。若睫状体破裂需要切除，应先在周围电凝，然后做切除，对脱出的晶体和玻璃体可做切除。晶体混浊时，若晶体完整，可根据视力或眼后节　手术处理需要择期做白内障手术；若晶体破裂，可先游离、缝合角膜伤口，然后在角膜缘作切口吸出晶体物质，以避免晶体囊嵌顿于角膜伤口，影响角膜愈合。

2．防治感染常规给抗破伤风血清，全身应用抗生素。手术修复后，应在结膜下注射抗生素，常用庆大霉素2万单位，及地塞米松2.5mg。并用散瞳药。

三、眼球穿孔伤的几种并发症及处理

1．外伤性虹膜睫状体炎　按一般虹膜睫状体炎处理。

2．合并球内异物　见下节　。

3．感染性眼内炎可由化脓菌或其他致病微生物引起。表现为伤后1～3天，眼痛、头痛剧烈、剌激症明显，视力严重下降，甚至无光感。球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，房水混浊或前房积脓、玻璃体雪球样混浊或脓肿形成。

治疗：应充分散瞳，局部和全身应用大剂量抗生素和皮质类固醇。玻璃体内注药是提供有效药物浓度的可靠方法、一般可注入庆大霉素400ug，地塞米松800ug。同时可抽取房水及玻璃体液作细菌培养和药敏试验。有条件时可做玻璃体切割及注药。

4．交感性眼炎　是指一眼发生穿孔伤后，双眼相继出现的慢性肉芽肿性葡萄膜炎。发病率较低。内眼手术、眼内黑色素瘤等也偶有发生。一般认为，本病是一种迟发的自家免疫性疾病，主要和细胸免疫有关。抗原成分可能来源于视网膜色素上皮或感光细胞外节　。感染可能参与抗原的激活，但尚未肯定。

临床表现　首先，伤眼（称诱发眼）的慢性葡萄膜炎症状持续不退，并逐渐加重，出现kp，瞳孔缘可有小珍珠样灰白色结节　。一般经过2周～2个月的潜伏期，另一眼（称交感眼）突然出现类似的葡萄膜炎，视力急剧下降。眼底可出现黄白色点状渗出，多位于周边部（称Dalen-Fuchs结节　）。交感性眼炎病程长，反复发作。治疗不当或病情不能控制时，可出现继发性青光眼、视网膜脱离等并发症。

治疗　伤后尽早关闭切口、处理嵌顿的葡萄膜组织，预防感染，可能对预防本病有一定作用。一旦发现本病，应按葡萄膜炎的治疗方法处理，全身和局部应用大剂量皮质类固醇。对不显效的病例可选用免疫抑制剂。激素的应用需要长达半年以上。近年相当多的病例经治疗已可恢复一定的视力。

5．外伤性增殖性玻璃体视网膜病变　可试行玻璃体手术处理，以挽救视力。