入院记录

入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：

（1）一般项目、主诉：同住院病历。

（2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。

（3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。

（4）体格检查：先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况，再按系统顺序，全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

（5）实验室和器械检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。

（6）诊断：同住院病历。

（7）记录者签名。

  再住院病历（再入院记录）

（1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。

（2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现病史的首段，然后重点记录此次入院的原因及病征。如无新情况，其他病史内容可从略。

（3）如因新患疾病而再次住院，须按住院病历或入院记录的要求书写。并将以前住院情况记入既往史或系统回顾中。

（4）再次入院后，应将上次病历调出，置于现病历之后。