第101节 食管疾病
食管是从咽部通向胃的一个管状器官。管壁肌肉有节律地收缩将食物推向胃内，这种收缩称为蠕动。在咽与食管交界处有一肌肉条带称为食管上括约肌。在食管与胃交界处稍上方部位有另一肌肉条带称为下食管括约肌。在未进食时，这些括约肌处于收缩状态，以防止食物和胃酸从胃返流到口腔。吞咽时，这些括约肌舒张，使食物经食管进入胃内。
食管是如何工作的
吞咽时，食物从口腔到达咽部（1）。上食管括约肌开放（2），食物进入食管，食管肌肉的收缩称为蠕动（3），推动食物向下运行。然后，食物通过下食管括约肌（4），并进入胃内（5）。
吞咽困难是食物不能正常地从咽部进入胃的感觉，或在途中有梗阻感，亦可是疼痛。咽部、食管及其附近器官，或神经、肌肉的病变都可阻碍液体和固体食物的正常运行。
吞咽时疼痛可由下述原因引起：
·咽部的细菌、病毒或真菌感染。
·肿瘤、化学物刺激或肌肉疾病，如贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛。
疼痛可以是烧灼感或胸骨下的紧迫感，典型的是当病人吞咽食物或饮水时发生。饮热或冷饮料困难并出现严重的、挤压性胸痛是食管肌肉疾病的典型症状。
食管肌肉疼痛与心脏疾病引起的胸痛（心绞痛）有时难以鉴别，前者是在食管肌肉痉挛时出现。
咽部疾病引起的吞咽困难
当咽部受累时，病人在食物从咽上部进入食管时可能感觉不适。这常常发生在有自主（骨髂）肌或支配神经有病变的病人，如皮肌炎、重症肌无力、肌萎缩、脊髓灰质炎、假球形麻痹，以及大脑和脊髓的疾病，如帕金森病和肌萎缩侧索硬化。因为吩噻嗪（一种抗精神病药物）可影响咽部肌肉，所以服用这种药物的病人可以出现吞咽困难。任何原因引起的吞咽困难都常使病人从鼻后孔返出食物或将食物吸入气管而引起咳嗽。
环咽肌收缩失调，指上食管括约肌（环咽肌）持续关闭或开放。括约肌功能异常引起食物反复进入气管和肺，而导致慢性肺部疾病。外科手术切开此括约肌使其永久性松弛，可矫正返流。若不治疗，则可导致憩室的形成。憩室是食管内膜通过环咽肌反复向外、向内推拉形成的一个囊袋。
下食管括约肌环
下食管括约肌环（Schatzki环）可能出生时已存在，是下段食管狭窄。
正常食管下段直径为38～50mm，当狭窄至大约12mm或更小时，病人可出现吞咽固体食物困难。此症状可开始于任何年龄，但通常在25岁以后。环的直径大于18mm时，通常不会产生症状。
这种下食管括约肌环引起的症状总是时有时无，钡餐X线检查常可探查出此问题。
细嚼慢咽通常可减轻症状，如果无效，则可能需要作外科手术，解除此狭窄环。另外，也可采用扩张探条或内镜，经口腔和咽部插入来扩张食管狭窄段。
食管蹼
食管蹼（普-文氏综合征，缺铁性吞咽困难）是从食管内表面（粘膜）长出的横跨食管内腔的薄膜。
此为罕见病，最常见于未经治疗的严重缺铁性贫血病人。发生于上段食管的蹼常使固体食物吞咽困难。当病人吞钡剂时，进行电影X线摄影术，是诊断该病最好的方法。
一旦成功地治疗了贫血，此蹼就会消失。如果仍然存在，可用扩张探条或内镜捅破。
Lusoria吞咽困难
Lusoria吞咽困难是由血管压迫食管引起的一种吞咽困难。
此为一种先天缺陷，最常因右锁骨下动脉位置异常所致。吞咽困难可发生于小孩，但异常血管发生粥样硬化而引起者则发病较晚。
X线钡餐检查能显示出此受压的食管。动脉造影术（从动脉注射造影剂的一种X线检查方法）则可以明确此段食管受压是由动脉所致。外科手术是唯一的治疗方法。
食管梗阻的其他原因
在某些病人，食管狭窄是先天性的，而另一些病人，则是胃酸反复返流损伤食管所致。狭窄还可由食管外的压迫引起，例如，肥大的左心房、主动脉瘤、异常的锁骨下动脉、异常的甲状腺、从脊柱长出的骨刺，或癌肿，最常见为肺癌。梗阻的最重要原因是食管癌。由于所有这些疾患都可使食管内腔直径变小，因此它们通常造成吞咽固体食物，特别是肉和面包的困难，而液体则无困难。
由酸返流引起的狭窄，吞咽困难发生在其他的长期症状，如严重烧心、周期性夜间或弯腰时胸骨后刺痛之后。这种吞咽困难在数年间逐渐加重，而食管癌引起的吞咽困难则在数周或数月迅速地进行性加重。
一般应用X线检查来发现梗阻的原因和部位。治疗方法和预后则决定于病因。
弥漫性食管痉挛
弥漫性食管痉挛（串珠或螺旋钻样食管）是神经功能障碍引起的食管推进性运动（蠕动）紊乱的一种疾病。
正常情况下，使食物经过食管的推进性收缩与非推进性收缩是周期性交替地进行。在30%这类病人中有下食管括约肌的开放与关闭功能紊乱。
【症状】
典型的食管肌肉痉挛表现为胸骨后疼痛，并与液体或固体食物吞咽困难同时存在。疼痛也可发生于夜间，并致使病人痛醒。热饮或冷饮可加重疼痛。数年以后，此病可发展为贲门失弛缓症。
弥漫性食管痉挛也可只发生严重的疼痛而无吞咽困难。这种疼痛常被描述为一种胸骨后压榨性疼痛，可由活动或用力时诱发，因而，难以与心绞痛（由心脏疾病引起的胸痛）鉴别。
【诊断】
吞钡剂X线检查可显示食物未能正常地沿食管而下，且伴有食管壁的收缩紊乱。食管的闪烁显像（一种灵敏的影像检查方法，能显示出用微量放射性物质标记的食物的运动）能探测出食物经过食管的异常运动。压力测定（测压法）能提供此痉挛的最敏感和最详尽的资料。如上述检查仍不能明确诊断，则让病人进食肉类食物或使用腾喜龙（一种抗箭毒剂和重症肌无力诊断剂），以激发疼痛性痉挛，再进行食管测压。
【治疗】
通常，该病治疗困难。硝酸甘油、长效硝酸盐、抗胆碱能药物如盐酸双环胺，或钙离子通道阻滞剂如心痛定，可以缓解症状。有时，需用强力止痛药。食管内气囊扩张或探条扩张食管可有一些效果。如果所有其他方法都无效，则需要外科手术沿整段食管纵向切开该肌肉层。
贲门失弛缓症
贲门失弛缓症（贲门痉挛、食管不蠕动、巨食管）是一种与神经有关而确切原因不明的疾病，主要影响两个过程：推进食物的食管收缩即蠕动的节律和下食管括约肌的开放。
贲门失弛缓症可能是由于食管周围的神经和支配食管肌肉的神经功能紊乱引起。
【症状和并发症】
贲门失弛缓症可发生于任何年龄，但通常在20～40岁之间，在不知不觉中发病，数月或数年内逐渐加重，对液体和固体的吞咽困难是其主要症状。由于下食管括约肌不松弛而使其上方的食管显著扩大。
其他症状包括胸痛、膨大食管段的潴留物返流以及夜间咳嗽。胸痛虽不很常见，但可在吞咽时或无明显诱因时发生。大约1/3的病人在睡觉时有未消化食物返流。若吸入这些食物进入肺内，可引起肺脓肿、支气管扩张症或吸入性肺炎。虽然可能少于5％的贲门失弛缓症病人会发生食管癌，但仍被认为是癌肿的一种危险因素。
【诊断和预后】
钡餐X线检查可显示食管蠕动缺失、食管显著扩大和下食管括约肌处狭窄。食管腔内压力测定（测压法）显示出食管缺乏收缩、下食管括约肌收缩压力增高，以及当病人吞咽时该括约肌不能完全开放。食管镜检查（带摄影装备的可弯曲的窥视镜对食管的检查）只显示食管增宽而无梗阻。
通过食管镜作活检，可以明确这些症状是否由下段食管癌引起。病人还应作相应检查以排除硬皮病，这也是一种能影响吞咽的肌肉疾病。
一般说来，贲门失弛缓症的原因并不严重，也不会引起任何重要疾病。但是，若胃内容物被吸入肺内，其预后就不好，因为这种肺部并发症治疗困难。
【治疗】
治疗的目的是使下食管括约肌更容易开放。首先采用的方法是机械扩张括约肌，如气囊扩张。大约有40％的机率其效果是令人满意的，但可能需要反复扩张治疗。硝酸盐类药物（如硝酸甘油）饭前舌下含服或钙通道阻滞剂（如心痛定）能帮助松弛括约肌，因此可延长再扩张治疗时间。少于1％的病人在扩张治疗时发生食管破裂，导致其周围组织的炎症（纵隔炎）。如发生食管破裂，需紧急手术缝合破裂的食管壁。
一种替代机械扩张的方法是在下食管括约肌局部注射肉毒毒素，其疗效与机械扩张相当，但其远期效果尚不知道。
如果机械扩张和肉毒毒素治疗都无效，则需要作外科手术切开下食管括约肌的肌纤维，对大约85％的病人能取得良好效果，但约15％的病人术后有发作性胃酸返流。
胃酸返流
胃酸返流（胃食管返流）是胃内容物向上返流进入食管的一种疾病。
胃的内层能保护胃免受自身胃酸的损害。由于食管缺乏类似的保护性内层，返流的胃酸会引起疼痛、炎症（食管炎）和损伤。当下食管括约肌功能失调时就会发生胃酸返流。当病人卧位时，重力的作用导致返流。食管炎症的程度取决于胃内容物的酸度、食管内的胃酸量，以及食管清除返流液的能力。
【症状和并发症】
胃酸返流最明显的症状是烧心，即胸骨后的一种烧灼样疼痛。它起源于胸部，可扩展到颈部、咽部、甚至面部，是由于胃酸返流所致，通常发生于进餐后或躺下时，可伴随有胃内容物返流到口腔或唾液过多。当胃酸刺激发炎的下段食管时，唾液分泌增多称为反酸水。
返酸的并发症包括某段食管狭窄（消化性食管狭窄）、食管溃疡和食管内层癌前病变（巴雷特综合征）。食管炎症可引起吞咽时疼痛和出血。通常出血轻微，但也可引起大出血。狭窄使吞咽固体食物更加困难。消化性食管溃疡是食管内层开放性溃破病灶，疼痛常位于胸骨后，或恰好在胸骨下，通常能被抗酸药物所缓解。这种溃疡愈合缓慢，需4～12周的降低胃酸药物治疗，有复发倾向，而且愈合后常留下狭窄的食管。
【诊断】
典型的症状提示了这一诊断。有时需要作X线检查、食管镜检查、下食管括约肌压力测定、食管pH（酸度）测定和食管滴酸试验来帮助明确诊断和检查有无并发症。活检或食管滴酸试验是证明症状由酸返流引起的最好方法。不管X线或食管镜检查结果如何，活检也是检查巴雷特综合征唯一可靠的方法。
滴酸试验是将酸溶液滴入下段食管，若滴入后迅速出现症状，而当用盐水冲洗后症状消失，则证明病人的问题是酸返流。
食管镜检查能明确一些可能的病因和了解有无并发症发生。食管活检标本的显微镜检查能准确判定酸返流，甚至当食管镜未发现炎症时也能确定。
吞咽钡餐后，在病人头低足高的体位时，X线检查可显示钡剂从胃流向食管。对腹部加压，可增加这种返流的发生。X线钡餐检查还能显示食管溃疡和狭窄。
下食管括约肌的压力测定可了解其张力，并能区别正常的或是功能较差的括约肌。
【治疗】
一些方法能减轻酸返流。睡觉时，床头抬高15cm能防止食管内酸的返流。避免咖啡、饮酒和其他能强烈刺激胃酸分泌的食物，也能减少胃酸的返流。进餐后1小时和睡觉前服用抗酸药物，以中和胃酸并尽可能减少酸从下食管括约肌泄漏。服用西米替丁或雷尼替丁能减低胃内酸度。另外，应避免一些特殊食物（如脂肪和巧克力）、吸烟和一些药物（如抗胆碱能药物），因为所有这一切都有增加下食管括约肌发生酸泄漏的可能。给予胆碱能药物（如甲氨酰甲基胆碱、胃复安或西沙比利），可使下食管括约肌更紧地关闭。
除食管炎引起大出血外，一般不需要作紧急外科手术治疗。食管狭窄可采用药物和气囊或探条反复扩张来治疗。若扩张治疗成功，此狭窄不致影响病人的进食。奥美拉唑、兰索拉唑或外科手术能减轻严重的炎症，治疗出血、狭窄、溃疡，或缓解那些其他治疗无效的症状。奥美拉唑和兰索拉唑是迅速愈合由返流引起食管炎最有效的药物。当治疗使症状缓解时，并不意味着巴雷特综合征消失。
腐蚀性物质所致食管损伤
腐蚀性物质，如清洁剂因意外或有意（企图自杀者）被吞下时可损伤食管。
当一些药物暂时停滞于食管时能引起严重的炎症，吞咽时疼痛，偶尔还可引起食管狭窄。
食管憩室
食管憩室有三类：咽部憩室或岑克尔憩室；中段食管憩室或牵引性憩室；膈上憩室。各有其原因，但可能都与吞咽和食管肌肉的舒张不协调有关，如在贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛的病人可发生此症。
【症状、诊断和治疗】
大的憩室内装有食物，当病人弯腰或躺下时，食物可能返流。病人睡觉时，可吸入返流食物而引起肺炎。极少情况下，憩室可能长大进而引起吞咽困难。
X线透视或X线摄像术（当病人吞钡剂时，可拍摄下运动的图像）可用于诊断食管憩室。
除憩室影响到吞咽或可能发生吸入性肺炎而采用外科手术切除外，通常并不需要治疗。
食管裂孔疝
食管裂孔疝是胃的一部分从腹腔内的正常位置凸入到膈上。
滑动型食管裂孔疝，正常时位于膈下的食管胃连接处和胃的一部分凸入到膈上。
食管旁型食管裂孔疝，食管胃交界处在膈下正常位置，但胃的一部分经食管裂孔被推向膈上，并位于食管旁。
【症状】
40％以上的人有滑动型食管裂孔疝，但其绝大多数没有症状，有症状者也常常较轻。
食管旁型食管裂孔疝通常也不引起症状，但它可能被横膈圈套和挤压而失去血供，此为一种严重情况，出现剧痛，称为绞窄，需立即进行外科手术治疗。
极少数情况下，两种食管裂孔疝都可发生疝的内层微量或大量出血。
【诊断和治疗】
通常，X线检查能清晰地显示食管裂孔疝。有时，医生需要在病人腹部加压才能发现滑动型食管裂孔疝。
一般说来，食管裂孔疝勿需特殊治疗，但伴随的酸返流应治疗。食管旁型食管裂孔疝可经外科手术矫正，以预防绞窄发生。
食管撕伤和破裂
在剧烈呕吐、嗳气或呃逆时可发生下段食管和胃的上部分的撕裂，称为马-韦氏综合征。通常首发症状是破裂的小动脉出血。该综合征占上消化道出血原因的5％。
食管镜检查或动脉造影术（注射造影剂后动脉的X线检查）能作出诊断，常规X线检查不能发现食管撕裂伤。
大多数出血能自行停止，但有时需外科手术结扎出血动脉。也可在作动脉造影术检查时，注射血管加压素（一种能收缩血管动脉的药物）来控制出血。
食管破裂可发生于食管镜检查或其他器械插入食管时，这种破裂危险性极大。通常，破裂由呕吐引起，极少数由举重或解大便用劲引起。食管破裂导致食管外的胸腔组织炎症，并使液体进入胸腔，称为胸腔积液。因此，需要立即进行外科手术，修补破裂食管和引流食管周围液体。