第102节 胃和十二指肠疾病
胃是一个较大的、蚕豆形、空腔的肌肉器官，食物从口腔经食管进入胃内。胃分泌酸和酶以消化食物，使食物变成较小的颗粒，从胃进入小肠的第一部分，即十二指肠。在此，胃酸被中和，酶则继续消化食物，使之成为更小的物质，以便被吸收进血液营养身体。
胃和十二指肠的内面对酸和酶的损伤作用，具有强大的抵抗力。但在某些情况下，它们会发生炎症、发生溃疡、梗阻以及肿瘤。
胃炎
胃炎是胃内层的炎症。
胃的内层能抵抗刺激，耐受强酸。但当一些因素存在时，胃仍会受激惹，发生炎症。
细菌性胃炎 通常是由幽门螺杆菌（该菌生长于胃内层的粘液分泌细胞内）引起的炎症。
在胃酸正常的情况下，尚未发现有其他的细菌能够生长，但当胃酸产生减少时，多种细菌可能生长繁殖，这类细菌的生长可引起暂时性或持续性胃炎。
急性应激性胃炎 是最严重的一种胃炎，由于患某种突发性严重疾病或损伤引起。这种损伤不一定发生在胃，如广泛的烧伤和引起大出血的各种外伤都是典型的原因。
慢性糜烂性胃炎 由多种病因刺激所致，如药物，尤其是阿司匹林和非类固醇抗炎药，克罗恩病，以及细菌和病毒的感染。此类胃炎发展缓慢，病人健康状况良好，当然有时也可发生出血或溃疡。酗酒者中此类胃炎非常常见。
病毒或真菌胃炎 发生于长期患病或免疫系统受损害的病人。
嗜酸细胞性胃炎 可发生于对蛔虫过敏者，嗜酸性细胞（一种白细胞）聚积在胃壁。
萎缩性胃炎 由抗体损害胃的内表面层，使其变薄、分泌酸和酶的多数或全部细胞消失，常发生于老年人。曾做过胃部分切除手术的人也常见。由于萎缩性胃炎影响食物中维生素B12的吸收，因此，可引起恶性贫血。
肥厚性胃炎 原因未明，其胃壁变厚、皱襞变大、腺体肥大，伴有充满液体的小囊肿。大约10％的肥厚性胃炎病人发展为胃癌。
浆细胞胃炎 是原因未明的另一种胃炎，浆细胞（一种白细胞）聚积在胃壁和其他器官。
吞下腐蚀性物质如清洁剂，或接受大剂量放射线如X线治疗时，也可引起胃炎。
【症状】
症状多种多样，取决于胃炎的类型。但是一般说来，胃炎患者有消化不良和上腹部不适。
急性应激性胃炎，原发疾病、外伤或烧伤通常掩盖了胃的症状。病人可感上腹部轻度不适。损伤后不久，胃内可出现红肿，并迅速发展为溃疡。若病人原发病迅速恢复，则胃炎和溃疡都会消失。若病因持续存在，则溃疡可变大并开始出血，通常发生在损伤后第2～第5天。出血使大便变为柏油样黑色、胃液变为红色，严重病例可引起血压下降，甚至是致命性大出血。
慢性糜烂性胃炎的症状包括轻度恶心和上腹部疼痛。但很多病人如长期使用阿司匹林者，常常没有疼痛。某些病人出现像溃疡一样的症状，如空腹时疼痛。若胃炎发展为出血性溃疡，则出现黑便或呕血或部分被消化的血液呈咖啡渣样。
嗜酸细胞性胃炎，由于胃到十二指肠的出口狭窄或阻塞可致腹痛和呕吐。
肥厚性胃炎的最常见症状是胃痛，而较少出现食欲下降、恶心、呕吐和体重下降。胃出血也少见。胃炎使蛋白质丢失可引起体液聚积和组织肿胀（水肿）。这种丢失的蛋白质与胃内容物混合后由粪便排出。
放疗后胃炎，因炎症，有时也因发生胃溃疡而出现疼痛、恶心和烧心。溃疡可穿透胃壁，使胃内容物溢出进入腹腔，引起腹膜炎（腹腔内层的炎症）和剧烈腹痛。腹肌紧张、腹壁变硬为其特征，需要紧急外科手术。偶尔，放疗后，胃出口的瘢痕性狭窄引起腹痛和呕吐。放射线能损伤胃保护层，使细菌侵入胃壁，引起急性、严重、伴有剧痛的胃炎。
【诊断】
病人有上腹疼痛并伴有恶心或烧心时，应怀疑患有胃炎。如果症状持续，常不需作什么检查，可根据胃炎的最常见原因开始治疗。
如果凭症状不能判断病人问题所在，可采用胃镜检查，必要时，还可作活检。
如果胃炎继续发展或复发，应寻找病因。了解有无感染，还应考虑病人的饮食状况、药物使用和有无饮酒习惯等。活检可诊断细菌性胃炎。许多细菌性胃炎血中有该细菌的抗体，能用血液学检查检测出来。
【治疗】
若幽门螺杆菌感染引起症状，许多医生都予以治疗。用铋剂和抗生素，如羟氨苄青霉素和灭滴灵能控制或消除这种感染。有时，要彻底清除幽门螺杆菌是困难的。
当原发疾病、外伤或出血控制后，大多数急性应激性胃炎会完全恢复。但是，重症监护病房的这类病人，有2％会发生大出血，而且常常是致命性大出血。因此，对重症疾病患者、严重外伤或重度烧伤患者应采取措施预防急性应激性胃炎发生。对大手术后病人和多数重症监护病房的病人给予抗酸剂和高效抗溃疡药物，以预防和治疗急性应激性胃炎。
对急性应激性胃炎引起大出血者，需采用各种治疗措施，但因为这种出血常常是致命性的，因此极少能改善其预后。输血可能使出血更加严重。内镜检查时可暂时电凝出血点止血，但如果原发疾病存在，出血会再发生，如果出血持续不止，可在相应的血管内使用凝血药物加强凝血，或作全胃切除术，作为紧急挽救生命措施。
慢性糜烂性胃炎可采用抗酸药物治疗。应避免某些药物（如阿司匹林和其他一些非类固醇抗炎药）和刺激性食物。糖衣片的阿司匹林比无糖衣片者较少引起溃疡。米索前列醇可降低非类固醇抗炎药引起溃疡的危险性。
对嗜酸细胞性胃炎，需用皮质类固醇或外科手术以解除胃出口的阻塞。
萎缩性胃炎尚无法治愈。大多数病人需要注射维生素B12。
消化性溃疡
消化性溃疡是胃或十二指肠的内层被胃酸和消化液所消化而形成的圆形或椭圆形溃烂病灶。浅的溃疡称为糜烂。
胃蛋白酶与胃产生的盐酸一同起作用来消化食物，特别是消化蛋白质。消化性溃疡发生在暴露于酸和消化酶的消化道表面，主要是胃和十二指肠。溃疡的名称界定出它们的解剖部位或溃疡发生的特定环境。
十二指肠溃疡是消化性溃疡最常见的类型，发生于十二指肠，即连接胃的头十余厘米小肠肠段。胃溃疡少见一些，通常发生在胃小弯的部位。如果已作胃部分切除手术，在残胃与小肠连接处可发生边缘性溃疡。反复的胃酸返流至下段食管可引起炎症（食管炎）和食管溃疡。在严重疾病、烧伤或外伤等应激基础上发生的溃疡称为应激性溃疡。
【病因】
当胃十二指肠防卫机制遭受胃酸破坏，如粘液产生量改变时，就会形成溃疡。产生这种破坏的原因尚未完全清楚。
几乎所有的人都产生胃酸，而只有1/10的人发生溃疡。不同的人产生胃酸的量不同，每个人胃酸分泌的类型倾向于终身不变。事实上，在婴儿就可以确定为低分泌、中分泌或高分泌者。高分泌者比低分泌者更易发生消化性溃疡。但是，许多高分泌者从未发生溃疡，而一些低分泌者也发生了溃疡。显然，除胃酸外，还有一些因素在起作用。
许多十二指肠溃疡患者在其胃内有幽门螺杆菌生长。目前，这些细菌已被认为是消化性溃疡的一个主要病因。该菌如何引起溃疡的确切原理尚不清楚。它们可能破坏了胃抵抗胃酸的保护机制，或它们产生毒素使溃疡形成。十二指肠溃疡几乎不会癌变。
胃溃疡不同于十二指肠溃疡，其发病年龄更晚些。一些药物，尤其是阿司匹林、布洛芬和其他一些非类固醇抗炎药物，能引起胃的糜烂和溃疡，特别是对老年人更易致病。这种糜烂和溃疡在停用上述药物后可自行愈合。除非病人再用这些药物，否则不容易复发。一些胃癌（恶性的）性溃疡也显示愈合，使其与非癌性（良性的）胃溃疡如药物引起者相鉴别困难。
【症状】
典型的溃疡是愈合后又复发，其症状随溃疡的部位和病人年龄而不同。儿童和老年人可能没有典型的症状，甚至根本没有任何症状。这些病人只有在发生并发症时，才发现有溃疡。
大约一半的十二指肠溃疡有典型的症状：腐蚀痛、烧灼痛、钝痛感和胃空虚之感。饥饿时更容易发生腹痛。疼痛为持续性，轻度至中度，位置固定，几乎总在胸骨之下。饮牛奶、进餐或用抗酸药物能缓解疼痛，但常在2～3小时后又发生。疼痛常常在凌晨1～2时发生。疼痛一天可发作1次或多次，持续1周至数周，然后可不治自行消失。但是，疼痛常在随后的二年内复发，偶尔也在几年后复发。病人对发作方式和时间都有经验，自己知道什么时候可能复发（通常在春秋季和病人情绪紧张时）。
胃溃疡的症状及其发生的方式不同于十二指肠溃疡，进食能诱发疼痛，而不像十二指肠溃疡那样缓解疼痛。胃溃疡更容易引起胃出口处肿胀，而使食物不易排出，引起腹胀、恶心或呕吐。
当消化性溃疡的并发症如出血或穿孔发生时，可出现更严重的症状。
【诊断】
当病人出现特征性胃痛时，应考虑溃疡病的可能。因为胃癌可引起类似的症状，所以需要作一些检查来明确诊断。当溃疡较严重，治疗无效，特别是有多个溃疡或溃疡在不常见的部位，则应该怀疑有无引起胃酸产生过多的其他疾病存在。
为诊断溃疡病和明确有无其他原发疾病，可采用内镜、钡剂造影X线检查、胃液分析以及血液检查。
内镜检查可在门诊进行，医生将一长而可曲的镜管（内镜）经口腔插入胃内并直接观察胃内情况。因为溃疡在内镜下通常都能被发现，因此，许多医生都把内镜作为首选的检查方法。内镜对发现十二指肠溃疡和胃后壁溃疡比X线检查更可靠；对作过胃手术的病人，检查亦更可靠。但是，即使是训练有素的内镜医生，也可能漏诊5％～10％的胃和十二指肠溃疡。内镜检查时，医生可作活检，以确定胃溃疡是否是恶性的。内镜还可用来进行溃疡出血的止血治疗。
当内镜没有发现溃疡时，胃和十二指肠的钡剂造影X线检查（也称为钡餐或上消化道X线检查）是有必要的。但是，X线检查可能漏诊20％的溃疡。
从胃和十二指肠内直接抽吸出胃液和十二指肠液来测量其酸度，这叫胃液分析。仅在溃疡严重、复发或要作外科手术前才作此检查。
血液检查不能发现溃疡，但可以判断有无因溃疡出血而引起的贫血。其他特殊的血液检查还能查出幽门螺杆菌的存在。
多数溃疡能被治愈，不会发生并发症。但在一些病人，消化性溃疡可发生致命的并发症：穿透、穿孔、出血和梗阻。
穿透性溃疡
溃疡穿透胃或十二指肠壁，并继续累及邻近的实体器官，如肝脏或胰腺。这种穿透性溃疡可引起剧烈的持续性疼痛。这种疼痛可位于受累器官之外，如十二指肠穿透到胰腺时，疼痛在背部。体位改变时，疼痛加重。如果药物治疗无效，则需要外科手术治疗。
溃疡穿孔
位于十二指肠或胃前壁的溃疡，可穿破至腹腔，导致突发剧烈的腹痛和腹肌强直，迅速累及全腹。病人还可感觉一侧或两侧肩痛，深呼吸或体位变动时加重，以致病人尽量躺下不动。检查时，腹部有触痛。深压再突然放手时疼痛更剧（医生称为反跳痛）。在老年人、服用皮质类固醇或重症患者，症状可不明显。发热提示有腹腔感染。如不及时治疗，可发生休克。溃疡穿孔是急性重病，需要立即外科手术和静脉输注抗生素。
出血
出血是溃疡病的一种常见并发症，甚至在不伴疼痛时也可发生出血。溃疡出血的症状有呕吐鲜红色血液或褐色咖啡渣样血凝块和解黑大便或明显血便。出血也可由消化道其他疾病引起，但医生首先应从胃、十二指肠寻找出血来源。除非出血量很大，一般都应作内镜检查。如果发现正在出血的溃疡，可用内镜进行烧灼止血。如果未发现出血源，出血量又不大，可采用抗溃疡药物治疗，如H2受体拮抗剂和抗酸剂。病人要禁食和静脉输液，使胃肠道休息。如果出血量大或持续，可通过内镜注射凝血药物。无效则需外科手术。
梗阻
溃疡周围炎性组织肿胀或反复发作留下的瘢痕能使胃的出口变狭窄或十二指肠变狭窄。患有这种梗阻的病人可反复呕吐，常吐出大量数小时前所进食物。梗阻常见的症状还有：进食后异常饱胀、胀气和缺乏食欲。经常呕吐引起体重下降、脱水和电解质失衡。在大多数病人，溃疡治愈后梗阻即可缓解，但严重的梗阻需要内镜或外科手术治疗。
【治疗】
治疗十二指肠或胃溃疡首先是中和或减少胃酸，应停用可能损伤胃的各种刺激物，如非类固醇抗炎药、酒精饮料和尼古丁。虽然清淡的饮食在溃疡病治疗上有一定地位，但没有足够证据证明这种饮食能加速溃疡愈合或阻止复发。尽管如此，病人仍应避免那些可能加重疼痛和腹胀的食物。
抗酸药物
抗酸治疗能缓解症状，促进愈合，并减少溃疡的复发。大多数抗酸剂勿需医生处方即可购得。
一种抗酸剂中和胃酸的能力与其用量、病人个体差异及不同的用药次数有关。药物的味道、对排便的影响、价格和疗效都将影响病人用药的选择。抗酸剂有片剂或液体，前者更方便，但不如后者有效。
可吸收性抗酸剂能迅速完全地中和胃酸。为缓解症状可短期使用碳酸氢钠和碳酸钙这类最强的抗酸剂。因为它们能被吸收入血，因此，长期使用会改变血液的酸碱平衡，引起碱中毒（Milkalkali综合征）。所以，一般说来，这些抗酸剂不能大剂量使用几天以上。碱中毒的症状包括恶心、头痛和乏力，但这些症状也可见于其他许多疾病。
非吸收性抗酸剂副作用较少，特别是不会引起碱中毒，因此使用更多。它们与胃酸结合形成化合物存留于胃内，减低胃液的消化活性，缓解溃疡病的症状，而不会引起碱中毒。但是，这些抗酸剂可影响其他药物（如四环素、地高辛和铁剂）的吸收。
氢氧化铝是一种较安全的常用抗酸剂，其可能的副作用是在胃肠道内与磷结合，减低血中磷的水平，引起食欲下降和乏力。在酗酒者和有肾脏疾病，包括那些接受血液透析治疗的病人，这些副作用的危险性更大。氢氧化铝还可引起便秘。
氢氧化镁比氢氧化铝的抗酸作用更强。如果每天4次，每次1～2汤匙，一般说来对排便影响不大，若多于4次则可能引起腹泻。因为有少量的镁能吸收进血液，因此，对有肾脏损害的病人应使用小剂量。很多抗酸药物含有氢氧化镁和氢氧化铝。
通常，用药物减少胃酸产生来治疗溃疡病的疗程不少于6周。而任何一种治疗溃疡病的药物通常在几天内即可中和或减少胃酸，并缓解症状。如果症状不能完全缓解或停药后又复发，则应该作进一步检查。
硫糖铝可在溃疡的底部形成一层保护膜而促进其愈合，对消化性溃疡疗效好，是替代抗酸剂的一种合理的药物。一天服用3～4次，不吸收进血液，因此其副作用较少，但可以引起便秘。
H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼沙替丁）通过减少胃和十二指肠内胃酸和消化酶来促进溃疡愈合。因为其高效特性，一天仅用1～2次。大多数药物很少有严重副作用，一些药物已成为非处方用药。然而，西米替丁可致可逆性男性乳房增大。有时，在服用大剂量长程治疗的男性，偶尔还可引起阳痿。据报道，在西米替丁治疗中有不到1％的病人出现精神障碍（特别在老年人）、腹泻、皮疹、发热和肌肉疼痛。若出现上述任何副作用，则换用另一种H2受体拮抗剂。由于西米替丁可能影响体内一些药物的排出，如治疗哮喘的茶碱、防止血栓形成的华法林和治疗抽搐的苯妥英，因此，一定要让医生知道病人正在用西米替丁。
奥美拉唑和兰索拉唑是产生胃酸所需酶的强力抑制剂，能完全抑制胃酸分泌，且作用持久，较H2受体拮抗剂疗程更短而有更好的溃疡愈合率。对那些伴有或不伴有食管溃疡的食管炎特别适用，对影响胃酸分泌的其他疾病，如佐-埃综合征特别有用。
对幽门螺杆菌为主要致病原因的溃疡应用抗生素治疗越来越多。治疗方案包括一种或多种抗生素加上一种减少或中和胃酸的药物。最常用的联合用药方案是铋剂（一种类似于硫糖铝的药物）、四环素和灭滴灵或羟氨苄青霉素。另一种有效的联合方案是奥美拉唑加一种抗生素。即使溃疡对以前的治疗无效或是反复复发，这种治疗方案都能缓解其症状。
米索前列醇可用于预防由非类固醇抗炎药引起的胃溃疡。虽然不是在所有用非类固醇抗炎药时都应该用此药，但大多数医生认为对那些患有关节炎而服用大剂量非类固醇抗炎药物者，米索前列醇的应用是有益的。由于该药要引起约30％的病人腹泻，而且服用大剂量非类固醇抗炎药治疗关节炎的人也只有约10％～15％的会发生溃疡，因此，不是所有这些关节炎患者都要用米索前列醇。
外科手术
因为目前对溃疡的药物治疗已经很有效，因此很少需要用外科手术治疗溃疡。手术治疗主要是针对那些溃疡的并发症，如溃疡穿孔、药物治疗无效或反复发生梗阻、二次或以上溃疡大出血、胃溃疡可疑癌变或严重溃疡且反复发作者。针对不同的情况，可采用数种不同的手术方式。但是，术后溃疡仍可能发生，各种手术方式本身也可引起一些问题，如体重下降、消化不良和贫血。