第244节　高危妊娠

高危妊娠是指在妊娠期，由于某些可能危及孕妇与胎儿的并发症与致病因素，导致难产、母儿疾病或死亡危险增高的妊娠。

为了确定高危妊娠，医生应评估每一位孕妇是否有导致妊娠期异常和死亡的高危因素。用高危因素评分的方法，来确定妊娠的危险程度。确诊为高危妊娠的孕妇，应该保证有最必需的医疗保健服务。

凡有高危因素的孕妇，都可以委托围产保健中心管理。围产中心负责处理涉及孕产妇产前、产时和产后一段时间出现的问题。这些中心一般都与产科和新生儿医疗机构有密切联系，以便为孕妇和婴儿提供最高水平的服务。医生常常在分娩前将孕妇委托围产保健中心照顾，及早注意观察，可以大大减少婴儿疾病和死亡的危险性。有时，孕妇在分娩前发生意外情况时，也送到中心。最常见的是发生早产的危险（妊娠37周前）。常常在分娩前发生胎膜早破导致早产。围产保健中心的及时处理可以减少未成熟儿出生的可能（见第249节）。

在美国，孕妇的死亡率为6/10万。导致死亡的原因，最主要的是车祸和其他损伤。其次是与妊娠和分娩有关的严重问题：肺栓塞、麻醉并发症、出血、感染以及高血压并发症。

在美国围产儿死亡率为16/1000。其中大约有一半以上是死胎、死产。其余均发生在出生后28天内。导致出生后死亡的主要原因是出生缺陷，其次为早产。

有些高危因素在妊娠前就已经存在，另外一些是在妊娠期间发生的。

  妊娠前的危险因素

在妊娠期出现的某些高危因素，可能在孕前就已经存在，另外，在第一次妊娠时出现的问题，再次妊娠发生同样问题的危险性增加。

母亲的因素

孕妇年龄可以影响妊娠的危险性，15岁及以下的女孩怀孕更容易发生先兆子痫（孕期出现高血压、蛋白尿和水肿）（见第245节）和子痫，出生的婴儿可能低体重或营养不良。年龄在35岁及以上孕妇，发生高血压、糖尿病或子宫肌瘤的危险增高。分娩时容易发生难产。35岁以上的孕妇出生染色体异常儿，如唐氏综合征的发生率迅速增加。（见第242节）高龄孕妇可进行绒毛取样或羊膜囊穿刺检查来诊断胎儿的染色体是否正常（见第242节）。

如果孕妇孕前体重低于45kg，她出生婴儿的体重常常小于出生时孕龄应有的体重（小于孕龄儿）。如果在妊娠期，孕妇体重增加少于7kg时，分娩这种低体重儿的可能性几乎达30％。反之，肥胖妇女就可能出生巨大胎儿，肥胖也会增加妊娠期糖尿病和高血压的危险。

身高低于1.5米的妇女骨盆小，早产的危险增高，也容易发生胎儿宫内发育迟缓，出生异常小的婴儿。

小样儿

·早产儿，37周以前出生的新生儿

·低体重儿，出生时体重低于2500g的新生儿

·小于孕龄儿，新生儿出生时小于其妊娠周数，一般指体重不足，而不是指身长不足

·胎儿发育迟缓，胎儿在子宫内生长发育受到阻滞，体重和身长都不足，出生时小于孕龄

以前妊娠的结局

如果一个妇女曾经发生过连续三次在妊娠头三个月内流产，再次妊娠大约有35％的机会流产。有过妊娠第4～8个月间死产的妇女或有过早产史的妇女容易发生流产。曾有过流产史的妇女在孕前应进行染色体、内分泌异常、子宫或子宫颈结构异常的检查，还应检查有无结缔组织病，如红斑狼疮，Rh血型不合。发现流产的原因，可以设法避免。

死产或新生儿死亡可由胎儿染色体异常、孕妇糖尿病、慢性肾病、或血管性疾病、高血压、吸毒或结缔组织病，如红斑狼疮等引起。

有过早产史的妇女，再次怀孕，发生早产的可能性更大。曾经出生过体重小于1500g早产儿的妇女，下次妊娠约有50％的机会早产，而且胎儿体重小于1500g。曾经生过宫内发育迟缓儿的妇女，再次妊娠也可能发生类似情况。阻碍胎儿宫内发育的因素可能有：高血压、肾脏疾病、孕妇体重增加不足、感染、吸烟和酗酒等。

曾经出生过4.5kg以上新生儿的妇女，可能患有糖尿病（见第246节）。患糖尿病的孕妇，在妊娠期，流产和孕妇或胎儿死亡的危险增加。糖尿病可通过测定血糖水平来检查，一般在妊娠20～28周之间进行。

有过6次或6次以上妊娠的经产妇，分娩过程中，发生子宫收缩乏力和产后出血的危险增高，主要是由于子宫肌层薄弱引起。也可能发生急产。急产可能增加阴道大出血的危险。同时，前置胎盘（胎盘附着在子宫下段）的发生率增加。前置胎盘可以引起产前出血。如果胎盘阻塞子宫颈，通常需要采用剖宫产术终止妊娠。

有过溶血性疾病患儿的妇女（见第252节），再次怀孕有发生同样疾病的危险。根据前一患儿病情的严重程度，可推测下一个孩子病情的严重程度。一位Rh阴性血的母亲怀有一个Rh阳性血胎儿（Rh血型不合）时，孕妇可以产生抗胎儿血的抗体，这种抗体可以破坏胎儿红细胞发生溶血性疾病。这种情况，应对父母双方进行血液检查。如果父亲有两个Rh阳性基因，胎儿都将是Rh阳性。如果只有一个Rh阳性基因，那么胎儿有50％机会为Rh阳性。了解这些信息有助于再次妊娠中监测母亲和胎儿。一般Rh阴性母亲第一次妊娠中，Rh阳性的胎儿不会发生问题。但是，在分娩时，胎儿血进入母体导致母亲产生Rh抗体。结果，以后的孩子都有发生溶血的危险。Rh阴性母亲分娩一个Rh阳性婴儿后，通常母亲应注射Rh0（D）免疫球蛋白，Rh0（D）免疫球蛋白破坏Rh抗体。减少以后的胎儿发生溶血性疾病的危险。

有先兆子痫、子痫史的孕妇，有可能再次发病，特别是孕前长期患高血压者更容易发病。

有过遗传疾病或出生缺陷儿的妇女，应对孩子进行遗传分析，即使是死产。在下次妊娠前应对夫妇双方进行遗传分析。如果再次怀孕，应进行超声扫描、绒毛取样、羊膜囊穿刺等产前诊断（见第242节）。

生殖器官结构异常

妇女生殖器官畸形，如双子宫、子宫颈功能不全等，这些异常影响胎儿在子宫内的发育，增加了流产的危险。进行外科手术探查、超声扫描或X线照片进行诊断。有反复流产史的妇女，再次怀孕前，应进行上述检查，排除生殖器官结构异常。

子宫肌瘤在年龄较大的妇女中常见。子宫肌瘤可以增加早产的危险，在分娩的过程中，引起胎先露异常、胎盘位置异常（前置胎盘）以及反复流产。

母亲的疾病

孕妇的某些疾病也可以危及她和胎儿。最主要的有高血压、肾脏疾病、糖尿病、严重心脏病、镰形细胞疾病、甲状腺疾病、红斑狼疮和凝血性疾病（见第246节）。

家族史

父亲或母亲有精神发育不全或其他遗传疾病的家族史，孩子患同样疾病的可能性增加。双胎妊娠也有遗传倾向。

  妊娠期的危险因素

暴露于致畸因素（能使胎儿发生出生缺陷的因素），如放射线、某些化学物质、药物、感染性疾病或与妊娠有关的并发症等，在有些情况下，可能增加妊娠的危险性。

药物和感染

妊娠期服用某些药物会影响胎儿，产生出生缺陷，如酒精、苯妥英、抗叶酸药物（如氨苯蝶啶、三甲氧苄氨嘧啶）、碳酸锂、链霉素、四环素、反应停和华法林等（见第247节）。能引起出生缺陷的感染包括：单纯性疱疹、病毒性肝炎、流感、腮腺炎、风疹、水痘、梅毒、李斯特菌病、弓形体以及柯萨奇病毒或巨细胞病毒感染。在妊娠早期要了解孕妇是否服用过上述的任何一种药物，或患过上述任何一种感染。特别要注意吸烟和饮酒的情况。妊娠期吸烟、饮酒和吸毒都可以影响胎儿的健康和发育。

吸烟 在美国是妊娠妇女最常见的嗜好，尽管公共舆论大力宣传吸烟对健康的危害，但20年来成年妇女吸烟或与吸烟者生活在一起的比例仅稍有下降，而大量吸烟妇女的比例反而在增加。未成年女孩吸烟的比例增加尤为明显，并已超过同龄男孩。

尽管吸烟对孕妇和胎儿都有害，但仅有20％的吸烟孕妇在孕期停止吸烟。孕期吸烟最常见的危害是影响新生儿出生的体重，孕期吸烟越多，新生儿体重越轻。这种危害似乎对年龄较大的吸烟者更大，出生的新生儿体重更轻、身长更短。孕期吸烟者发生胎盘并发症、胎膜早破、早产和宫内感染的危险增加。不吸烟的孕妇应避免被动吸烟，因为烟雾对胎儿同样有害。

吸烟者出生有心脏、脑和面部出生缺陷儿的危险比不吸烟者更大。孕妇吸烟可增加婴儿猝死综合征发生率。此外，所分娩的新生儿瘦弱、生长发育较差、营养不良，智力和行为都可能受到影响。这些危害由一氧化碳引起，一氧化碳可减少供给胎儿的氧气，而且尼古丁可以刺激释放激素使胎盘和子宫血管收缩而减少胎儿的血液供给。

饮酒 已知孕期饮酒可以导致出生缺陷。胎儿酒精综合征是孕期饮酒危害的主要表现之一。在活婴中约占2.2/1000，综合征包括：出生前和出生后生长发育迟缓；面部缺陷；小头和行为发育异常。另外，酒精综合征是精神发育不全最常见的因素（见第252节）。酒精的影响面很广，从流产到孩子严重的行为异常，如孤僻、注意力不集中等。即使出生时没有观察到新生儿有明显的出生缺陷，仍然可能发生这些问题。

孕妇在妊娠期任何时候饮酒，特别是酗酒，流产的危险性几乎是通常的两倍。饮酒孕妇的胎儿，出生体重低于正常，出生时平均体重大约为2000g，而正常应为3000g左右。

吸毒和成瘾 孕妇中吸毒的越来越多。美国的吸毒者大约在500万以上，其中许多都是生育年龄的妇女，习惯用大麻和可卡因。

色谱法用来检查妇女尿中的海洛因、吗啡、苯丙胺、巴比妥、可待因、可卡因、大麻、美沙酮或酚塞嗪等毒品，其灵敏度很高。注射毒品最大危险是导致贫血、血液感染、心内膜炎、皮肤脓肿、肝炎、静脉炎、肺炎、破伤风和性传播疾病，包括艾滋病。大约75％艾滋病婴儿的母亲注射毒品或卖淫。这些婴儿也有感染上其他性传播疾病的危险，有出现宫内发育迟缓或发生早产的可能。

大约有14％的孕妇不同程度的使用过大麻，大麻的主要成分四氢大麻酚（THC）可以通过胎盘影响胎儿。虽然没有特别的迹象表明大麻引起出生缺陷或宫内发育迟缓，但一些研究认为过量使用与孩子的行为异常有关。

妊娠期滥用可卡因对孕妇和胎儿都可引起严重后果。使用可卡因的人有很多同时也使用其他毒品，使问题更加复杂严重。可卡因可刺激中枢神经系统，起到局部麻醉和收缩血管的作用。血管收缩可以减少胎盘供血以致胎儿得不到足够的氧。胎儿血氧供给减少，影响胎儿各种器官的生长发育，严重的可引起骨骼畸形和局部肠管狭窄。可卡因对孩子神经系统和行为的影响包括：多动、亢奋、不能控制的震颤和明显的学习障碍。这些影响可持续5年或更长时间（见第252节）。如果某孕妇突然出现严重高血压或胎盘早剥出血或不明原因的死产，应该进行尿液可卡因检查。在整个孕期使用可卡因的妇女，大约有31％发生早产；19％的胎儿发育迟缓；15％发生胎盘早剥。如果孕妇在妊娠头3个月以后就停止使用可卡因，发生早产、胎盘早剥的危险性仍然增加，但胎儿的生长发育可能正常。

母亲疾病

如果孕妇在妊娠期才首次诊断为高血压，很难确定这种高血压是妊娠引起的或是其他原因引起的。妊娠期高血压治疗是一个困难的问题：对孕妇有利的治疗方案，可能对胎儿又有潜在的危险。妊娠晚期高血压可能提示母亲和胎儿受到严重威胁，必须立即进行治疗。

如果孕妇过去有膀胱感染史，在孕早期应进行尿液检查。如果尿中查出细菌，可用抗生素（见第247节）预防肾脏感染。肾脏感染与早产、胎膜早破有关。

妊娠期阴道细菌感染也可引起早产和胎膜早破。用抗生素治疗感染可减少这类问题。

在妊娠前三个月某一疾病引起发烧（体温在39.5℃以上）会增加流产和胎儿神经系统缺陷的危险。妊娠晚期，发烧可能引起早产。

妊娠期，急诊外科手术有增加早产的危险。在妊娠期有些疾病，如阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻等的诊断更困难，因为妊娠改变了腹部器官的正常位置，可能会延误诊断，使病情加重，增加了死亡的危险。

妊娠并发症

Rh血型不合：孕妇和胎儿可能有血型不配合。最常见的是Rh血型不合。Rh血型不合可导致新生儿溶血。这种疾病发生在孕妇为Rh阴性血型，丈夫为Rh阳性血型，胎儿为Rh阳性血型时，这时孕妇可产生抗胎儿血的抗体。如果孕前了解孕妇是Rh阴性血型，应该每两个月测定一次母血中抗胎儿血的抗体。如果胎儿血型为Rh阳性，在分娩发作开始出血以后；羊膜囊穿刺术或绒毛取样术后以及分娩后72小时内，孕妇和胎儿的血均有可能混合，可以增加产生抗体的危险。在以上这些情况发生时，或在妊娠的第28周，可给孕妇注射Rh0（D）免疫球蛋白与抗体结合，因而破坏这些抗体。

出血：妊娠最后三个月出血的常见原因是胎盘附着位置异常，胎盘早剥以及阴道或宫颈疾病，如感染。所有在这段时间发生出血的孕妇都有胎儿死亡、大出血和产时死亡的危险。超声扫描、宫颈检查和巴氏阴道细胞涂片检查有助于明确出血的原因。

羊水异常：羊水过多使羊膜和子宫都过度扩张，压迫孕妇的横膈膜，可以引起孕妇呼吸困难和发生早产。羊水过多常出现在糖尿病未被控制、多胎妊娠、母儿血型不合或胎儿畸形，如胎儿食管闭锁或神经管缺陷的孕妇。有一半左右的原因尚不清楚。羊水过少可能是胎儿泌尿道先天畸形、胎儿生长发育迟缓或胎儿死亡。

早产：子宫或子宫颈的结构异常和功能不全、出血、精神紧张、多胎妊娠或子宫曾经有过外科手术均有可能发生早产。早产也常常发生在胎位异常，如臀位、胎盘早剥、妊娠高血压、羊水过多、肺炎、肾脏感染和阑尾炎等。大约30％的早产孕妇有子宫腔内的感染，即使胎膜未破。使用抗生素是否对早产孕妇有益，目前还不清楚。

多胎妊娠：凡子宫内有一个以上的胎儿称为多胎妊娠。多胎妊娠增加了胎儿出生缺陷的危险性，也常带来一些产科问题。

过期妊娠：妊娠持续到42周以后，称为过期妊娠。过期妊娠的胎儿死亡率是正常妊娠的三倍。常用胎儿心电监测仪和超声扫描对胎儿进行监护。

危妊娠评分

10分或10分以上为高危妊娠
危险因素	记分	危险因素	记分
妊娠前		妊娠前
母亲因素 年龄35岁及以上或15岁及以下	5	中度心脏病	5
体重小于45kg或大于90kg	5	甲状腺疾病	5
以前妊娠结局 死产	10	结核病史	5
新生儿死亡	10	肺部疾病（如哮喘）	5
早产	10	梅毒或人类免疫缺陷病毒检验结果阳性	5
小于孕龄儿	10	膀胱感染史	1
胎儿因溶血性疾病输血	10	糖尿病家族史	1
过期妊娠（超过42周）	10	妊娠期
习惯性流产	5	药物和感染 用药和饮酒	5
巨大儿（4.5kg以上)	5	病毒性疾病，如风疹	5
6次或6次以上足月妊娠	5	严重流感	5
子痫	5	吸烟	1
剖宫产史	5	妊娠合并症 中度或重度先兆子痫	10
母亲癫痫或脑性瘫痪 先兆子痫史(高血压、蛋白尿、水肿）	1	轻度先兆子痫 肾脏感染	5 5
出生缺陷儿史	1	妊娠糖尿病	5
结构异常 双子宫	5 10	严重贫血	5
子宫颈功能不全	10	膀胱感染	1
小骨盆	5	轻度贫血 妊娠并发症	1
母亲疾病 长期（慢性）高血压	10	母亲： 胎盘位置异常（前置胎盘）	10
中到重度肾脏疾病	10	胎盘早剥	10
严重心脏病	10	羊水过多或过少	10
胰岛素依赖型糖尿病	10	胎盘感染	10
镰形细胞疾病	10	子宫破裂	10
巴氏细胞涂片结果异常	10	过期妊娠（42周及以后）	10

高危妊娠评分(续表)

危险因素	记分
妊娠期
Rh 胎血致敏 阴道点滴出血	5 5
早产	5
胎膜早破12小时以上 宫颈停止扩张	5 5
产程超过20小时	5
宫口开全超过2小时	5
急产(产程少于3小时)	5
剖宫产	5
药物引产	5
选择性引产	1
胎儿:
羊水胎粪污染(暗绿色)	10
先露异常(如臀位) 臀位分娩(需要助产)	10 10
多胎妊娠(特别是三胎及以上)	10
胎儿心率过缓或过快 脐带位于胎儿前面(脐带先露)	10 10
胎儿出生时体重小于2500g	10
羊水胎粪污染(淡绿色)	5
需要产钳或胎头吸引助产	5
臀位分娩(不需要或部分需要助产)	5
使用全身麻醉	5