第243节 妊娠
妊娠是从受孕到分娩胎儿在母体内发育成长的过程。
受孕
大约在下次月经来潮前14天，卵从一侧卵巢释放。卵子释放称为排卵。排出的卵被拾进一侧输卵管伞端，并在输卵管内受精，然后送往子宫。如果未受精，卵子发生蜕化，通过子宫随下次月经排出。如果卵子被精子穿入，就发生受精，受精卵不断分裂，开始形成胚胎。
如果排出的卵不只一个，并且都已受精，就会发生多胎妊娠，通常是双胎，这是异卵双胎。同卵双胎是由一个受精卵，在第一次分裂时分成的两个细胞发育形成。
排卵时，子宫颈粘液变得更稀薄，让精子能很快穿过进入子宫。精子大约在5分钟内就可从阴道移到输卵管伞端附近，通常受孕的位置。输卵管内层细胞有利于受精和受精卵的发育。
受精卵在向输卵管下方移动的过程中，不断分裂；3～5天内进入子宫。在子宫内，它发育成胚泡，一个中空的球状细胞团。
植入与胎盘发育
植入是胚泡侵入子宫内膜，并在那里着床的过程。
胚泡通常植入在子宫上部附近的前壁或后壁。胚泡壁为单层细胞，只有一个区域增厚形成3～4层细胞的团。细胞团的内层细胞发育成为胚胎，外层细胞侵入子宫内膜形成胎盘。胎盘产生激素有助于维持妊娠，并有交换母亲和胎儿之间的氧、营养物和排泄物的功能。植入开始于受精后第5～8天，在第9天或10天完成。
每月一次，卵巢释放出一个卵子进入输卵管。性交后，精子从阴道经子宫颈、子宫到达输卵管，在那里一个精子与卵子受精。受精卵不断地分裂同时向下方移动进入子宫。开始，受精卵是一个实心细胞团，后来变成中空的球形细胞团称为胚泡。在子宫里，胚泡种植到子宫壁内，在那儿发育成为胚胎和胎盘。
胚泡壁逐渐成为包围胚胎的囊壁外层（绒毛膜）。囊壁内层（羊膜）在10～12天左右形成羊膜囊。羊膜囊内充满羊水并随着浮在里面的胚胎发育而扩大。
发育中的胎盘长出细小的突起（绒毛）伸入子宫壁并不断分枝形成复杂的树状结构。这种结构大大增加了母体与胎盘间的接触面积，使更多的营养物从母亲输送到胎儿，并把排泄物从胎儿送回母体。18～20周胎盘完全形成，但在整个孕期仍然继续生长；分娩时，胎盘重量约500g。
胚胎发育
大约在受精后10天，胚泡内开始形成能辨认的胚胎。此后不久，脑和脊髓开始发育（神经嵴），16天或17天心脏和大血管开始发育，到20天心脏开始通过血管泵液体，第二天（21天）首次出现红细胞。此后，血管继续在胚胎和胎盘内发育。到妊娠12周（大约是受精后10周），器官全部形成，脑和脊髓例外，它们在整个孕期内不断发育成熟。大多数畸形都发生在妊娠最初12周，即器官形成时期，此时胚胎最易受到药物或病毒的影响，如风疹病毒。因此，除特殊需要外，孕妇在妊娠头12周内，不应作任何免疫接种和服用药物。在这个时期，要特别注意避免服用已知能引起畸形的药物（见第247节）。
8周时的胎盘和胚胎
胎盘发育形成了细小的绒毛，伸入子宫壁内。胚胎的血管通过脐带长入绒毛。一层薄膜把绒毛内的胚胎血与流经绒毛周围间隙的母亲血分开。这种结构使母血和胎血之间可以进行物质交换。
胚胎浮在羊膜囊内的羊水中。羊水提供了一个胚胎自由生长的空间并有助于保护胚胎不受损伤。
最初，胚胎在位于宫腔一侧的子宫内膜下发育，到了12周，胎儿已经长得很大，以致子宫两侧的内膜接触，胎儿已占据整个子宫腔。
孕期确定
孕期习惯用周来计算，从末次月经的第一天算起。由于排卵通常发生在月经来潮后的两周左右，排卵后不久可能发生受精。因此，胚胎大约比习惯计算的妊娠周数小两周。换句话说，妊娠4周的妇女，实际上胚胎只有两周大。如果妇女的月经不规则，实际的差别就要大于或小于两周。实际运用是，如果该妇女月经已推迟两周来潮，确诊是怀孕，算为妊娠6周。
妊娠持续时间从受孕之日算起，平均为266天（38周）或从末次月经第一天算为280天（40周）。分娩的大体日期（预产期）由下面方法推算：从末次月经第一天算起的月份减3，日数加7。只有10％或更少的孕妇按计算的预产期分娩，50％在预产期前后一周内分娩，几乎90％的孕妇是在预产期前后两周内分娩。预产期前后两周内分娩都认为是正常的。
妊娠期分为三个三月期，称为前三月（1～12周），中三月（13～24周）和晚三月（25周至分娩）。
妊娠诊断
月经规则的妇女，如果月经过期一周或一周以上，她有可能怀孕。妊娠早期可能有乳房胀痛、恶心，偶尔呕吐。乳房胀痛是由于雌激素和人绒毛膜促性腺激素（HCG）引起的。这两种激素有助于维持妊娠，是在受孕后10天由胎盘开始产生。怀孕之初，很多妇女都感到不常有的疲倦，有的人还有腹胀。
子宫颈变软，子宫也变软并长大。由于充血，阴道变成浅蓝色或紫色。血或尿液的妊娠试验可确诊妊娠。用酶联免疫吸附试验能在尿中HCG较低时，快速简便地诊断妊娠。灵敏的妊娠试验能在受孕后约10天，检查出妊娠，并只需要半小时左右。还有更灵敏的试验能确诊受孕后几天的妊娠。正常妊娠的前60天内，HCG水平大约每两天增加一倍。
整个孕期内，子宫不断长大。12周时，已超出盆腔进入腹部，常在下腹部检查时扪到。20周时长大的子宫底已到脐部，36周时接近剑突。
诊断妊娠方法还有下列几种：
·用特殊胎心听诊器或多普勒超声仪检查胎儿心跳。妊娠18～20周用胎心听诊器能听到胎心音，用多普勒超声仪能在12～14周检查到胎心。
·感觉胎动。母亲一般在16～20周能感到胎动。经产妇比初产妇更早察觉胎动。
·用超声扫描检查长大的子宫。大约在6周能见到子宫长大。胎儿心跳在6周就可以看到，95％以上的妊娠都能在8周见到胎儿心跳。
孕期母体变化
心脏和循环系统
妊娠期，每分钟心脏输出的血量增长了30％～50％，从妊娠第6周开始增加，在16～28周之间，通常在24周左右，增加到最高值。安静时的心律从每分钟70次增加到每分钟80～90次。30周后，由于长大的子宫压迫静脉，下肢回流心脏的血量减少，使心脏输出量稍有下降，分娩时，心脏输出量再度增加30％。分娩后，心脏输出量开始迅速下降，降到高出妊娠前15％～25％后，再缓慢下降，约在分娩后6周恢复到孕前水平。
孕期心脏输出量增加，可能是子宫供血改变引起的。随着胎儿长大，需要向母亲子宫供应更多的血。
运动时，孕妇的心输出量、心率、呼吸频率比未孕妇女明显增加。X线透视和心电图显示心脏有些变化，心脏出现杂音，偶有心律不齐。孕期的这些变化都是正常的，但有些心律异常需要治疗。
孕期循环血容量增加了50％，但能携氧到全身的红细胞数仅增加了25％～30％。白细胞数在孕期稍有增加，在分娩时和分娩后的最初几天显著增加，其原因尚不清楚。
肾脏
像心脏一样，整个孕期肾脏负荷加重，滤过的血量增加了30％～50％。在妊娠16～24周间达到最大值，并保持到接近分娩时，由于长大的子宫压迫，使它的供血量稍有减少。
人仰卧时，肾功能增大，而站立时下降。这种差别在妊娠期更明显，这就是孕妇在躺下睡觉时，排尿次数增多的原因。在妊娠后期，孕妇侧卧比仰卧时肾功能增加更多。因为侧卧时减轻了长大的子宫对下肢回流静脉的压力，改善了血液回流，使肾功能和心脏输出量都增加。
肺脏
妊娠期，子宫长大使胸腔容积改变，孕激素的作用使肺功能发生变化。孕妇自身和胎儿需要更多的氧，因此呼吸更快、更深。胸廓周径稍有增大。呼吸道内膜轻度充血。偶尔，鼻和喉也有类似改变，导致暂时性鼻塞和耳咽管堵塞，以及轻微音调音质改变。每个孕妇都会感到不同程度的呼吸困难，特别在接近妊娠末期时。
消化系统
随着妊娠的进展，长大的子宫压迫直肠和结肠下部，引起便秘。孕期孕激素水平增高，使肠蠕动变慢，加重便秘。常有胃部灼热感和嗳气，可能是由于食物在胃中停留时间过长和食管下端括约肌松弛，胃内容物回流入食管所致。妊娠期间，胃溃疡很少见，由于产生的胃酸减少，原来的胃溃疡病情会有所改善。
胆囊疾病的危险率有所增高。甚至怀过孕的妇女比未怀孕的妇女胆囊的问题更多。
皮肤
妊娠斑是一种褐色、斑块状色素沉着，出现在前额和面颊皮肤。乳头、乳晕和腹白线色素沉着加深。常常在下腹部正中出现一条黑线。
常在腰背部皮肤出现很小的、蜘蛛状血管痣。浅层毛细血管扩张增多，特别是在下肢。
内分泌系统
妊娠几乎对体内所有激素都有影响。胎盘产生的几种激素有助于维持妊娠。人绒毛膜促性腺激素是胎盘产生的一种主要激素，能抑制卵巢排卵并刺激卵巢继续产生维持妊娠需要的大量雌激素和孕激素。胎盘还产生一种增进甲状腺功能的激素。引起类似甲状腺功能亢进的症状，心跳加快、心悸、过度呼吸和情绪波动，以及甲状腺长大（见第246节）。然而，真正的甲状腺功能亢进，在孕妇中的发生率不到1％。
胎盘还产生一种黑素细胞刺激激素，使皮肤变黑。肾上腺激素水平增高可能与腹部皮肤出现淡红色的妊娠纹有关。
妊娠期，胰腺分泌胰岛素增多。糖尿病患者在孕期，病情可能加重。在妊娠期间首次出现的糖尿病称为妊娠糖尿病（见第246节）。
孕期保健
妇女最好在怀孕前先去看医生，以便在孕前筛查可能有的疾病和讨论关于孕期吸烟、饮酒、接触其他有害物质的危险性，以及诸如饮食、社会和医疗等方面的问题。
妊娠6～8周之间应做一次检查，以便尽可能准确的估计孕龄和推算预产期。
第一次就诊应进行全面检查。测量体重、身高和血压。检查颈部、甲状腺、乳房、腹部和四肢；用听诊器检查心脏和肺；用检眼镜检查眼底。还要做盆腔和直肠检查，注意子宫的大小和位置，以及骨盆有无异常，如骨折引起的畸形。测量盆骨尺寸大小有助于估计分娩时胎儿是否能顺利通过产道。
做血液常规检查：以及梅毒、肝炎、淋病、衣原体感染和人类免疫缺陷病毒（HIV）及其他性传播疾病检查，血型鉴定和Rh因子抗体检查。也应测风疹等抗体效价。
作多项小便检查和巴氏（Pap）阴道细胞涂片检查（见第231节），了解是否有癌变，黑人妇女和地中海血统的妇女应做镰形细胞贫血的筛查。如果孕妇出生遗传异常孩子的危险率很高，还应做其他遗传筛查（见第242节）。在结核病发病率较高的地区，最好能做结核病皮肤试验。只有在需要了解孕妇心脏或肺部疾患时，才作胸部X线透视，否则应避免接触X线，特别在妊娠头12周内，因为胎儿对放射线非常敏感。如确需X线透视，应在孕妇下腹部覆盖上含铅的围裙，以保护胎儿。
有过巨大胎儿或不明原因流产的妇女，以及尿糖呈阳性或近亲中有糖尿病患者的孕妇，应在妊娠12周后尽快做糖尿病筛查。妊娠28周，所有孕妇都应进行糖尿病筛查。
16～18周之间，可以测定孕妇血中的甲胎蛋白水平。如果甲胎蛋白水平增高，胎儿可能有神经管缺陷或者是多胎妊娠，也可能是受孕日期计算错误。如果水平降低，要考虑胎儿可能有染色体异常。
超声扫描是最安全的图像检查法。在受精第4周或第5周就能观察到妊娠的迹象，以后可以一直追踪观察胎儿的发育直到出生。
超声扫描时，将探头（产生声波的装置）放置在妇女腹部。声波穿透身体，将内部结构反射出来，转换成电脉冲，经处理成像，显示在监视器上。
在做腹部超声扫描前，特别是在妊娠早期，受检妇女应大量喝水，因为要让膀胱充盈，把子宫推出盆腔，才能获得清晰的胎儿图像。在做阴道超声扫描时，不必充盈膀胱，阴道探查能更早诊断妊娠。
如果医生和孕妇都不能确定受孕日期，可用超声扫描来确定孕龄。在妊娠的头12周内，超声扫描确定孕期最准确，其次是在18～20周。
超声扫描能了解胎儿生长速度是否正常，记录胎儿的心跳或呼吸运动，确定是否多胎妊娠。了解有无其他异常，如前置胎盘、胎位不正等。超声扫描还可以引导进行羊膜囊穿刺及胎儿输血穿刺。
妊娠末期，分娩开始前，可用超声扫描鉴别早产或胎膜早破。超声扫描提供的信息，能帮助医生决定是否需要进行剖腹产。
第一次检查后到妊娠第32周前，孕妇应每隔4周检查一次，以后每两周检查一次到36周，然后每周检查一次直到分娩。每次检查应记录孕妇的体重、血压，测量子宫的大小和形状，确定胎儿生长发育是否正常。检查尿中的糖和蛋白质。尿糖阳性表明可能有糖尿病，而蛋白质阳性可能提示先兆子痫（孕期出现高血压、蛋白尿和水肿）。检查踝关节有无水肿。
如果孕妇是Rh阴性血，应作Rh抗体效价测定。孕妇是Rh阴性血，丈夫是Rh阳性血，胎儿有可能是Rh阳性血（见第245节）。如果在孕期胎儿的Rh阳性血进入母亲血液，使母亲产生Rh抗体，抗体进入胎儿的血液并破坏红血细胞，导致黄疸，可能引起脑损伤或胎儿死亡。
一个中等身材的孕妇妊娠期体重总共增加11～13kg——大约每月增加1kg左右。在妊娠后期控制体重更困难，孕妇在最初几个月应避免体重增加过快。然而，体重未增加也是一种不祥之兆，特别是体重增加总共不到4.5kg时，说明胎儿生长发育迟缓。
有时，体重增加是由于孕妇站立时下肢血液回流差导致水肿引起。孕妇每天侧卧，最好是左侧卧，两三次，每次30～45分钟，能够减轻水肿。
孕期内孕妇每天膳食的热量应增加250卡，以保证胎儿发育所需要的营养。虽然蛋白质应是提供热量的主要来源，但饮食必须保持均衡，应包括新鲜水果、蔬菜和含粗纤维、无糖的谷类。最好用含碘盐，但应避免盐份过多的食物或含防腐剂的食物。在孕期，即使对肥胖妇女，也不建议用减肥饮食，因为体重增加一些是胎儿发育所必需的，而节食会减少胎儿的营养供给。
一般在孕期建议不要使用药物（见第247节）。没有得到医生的意见，孕妇不应服用任何药物，包括非处方药物，如阿司匹林，特别是在妊娠前三月。在孕期胎儿和母亲对铁的需要量大大增加，要补充铁剂，特别是对贫血孕妇。因为孕妇常常不能从食物中吸收足够的铁来满足妊娠需要。铁剂可引起轻度胃部不适和便秘。在妊娠后半期，铁的需要量更大。如果食物丰富，可以不补充其他维生素，然而，大多数医生建议产前每天补充含铁和叶酸的维生素制剂。
恶心和呕吐可以通过改变饮食习惯来缓解，例如，少吃多餐，避免饥饿，吃刺激性小的食物（如牛肉清汤、清炖肉汤、米饭和粥），不吃太硬或辛辣的食物。吃普通苏打饼干和少量碳酸饮料，常常可缓解恶心。起床前吃一两块饼干可以减轻晨吐。美国食品与药物管理局赞同不要用药物治疗晨吐。如果恶心、呕吐严重或顽固持续造成孕妇脱水、体重减轻或出现其他症状，她就应暂时住院治疗输液（见第245节）。
应立即告诉医生的症状
·持续性头痛
·眩晕
·视力模糊
·下腹疼痛或痉挛
·肌肉痉挛
·阴道出血
·羊水漏出（破水）
·手或足肿胀
·尿量增多或少尿
·疾病或感染
水肿很常见，特别是双下肢。下肢和外阴静脉曲张也较普遍。衣服应宽松，穿有松紧吊带的长袜或休息时经常抬高双腿，左侧卧，都可以减轻下肢水肿。
痔疮是一种常见病，可用粪便软化剂、麻醉冻胶、如果有裂口可用温水坐浴进行治疗。
常有不同程度的腰背痛。减轻背部的过度紧张、系重量很轻的孕妇腰带是有益的。耻骨联合偶尔会出现疼痛。
胃灼热是由于胃内容物返流进入食管引起，可用少吃多餐，饭后平卧或几小时内避免弯腰，以及服用制酸剂（除小苏打外）来缓解症状。
孕妇一般都有阴道分泌物增多，通常是正常的。孕期常有滴虫和念珠菌阴道感染，较容易治疗（见第189节）。细菌性阴道炎可能引起早产，必须及早治疗。
有时出现异食癖，渴望吃奇怪食物或非食品的东西，如淀粉或粘土。可能是下意识对营养需要的反应。有时，会出现唾液过量。
大多数妇女在整个孕期都可以继续她们平时的活动与锻炼。游泳和其他适度的运动都可以。只要小心，也可以参加一些较激烈的活动，如骑马。孕期内性要求可能增加或减少。整个孕期都可以性交，但如果孕妇有阴道出血、疼痛或羊水漏出，特别是子宫收缩时应绝对避免性交。
所有孕妇都应了解分娩发作的信号。最主要的信号是下腹有规律的子宫收缩和腰背痛。有过分娩过快（急产）的孕妇，自己感觉快要临产时，应立即告诉医生。