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高热寒战1个月


四川省乐山市人民医院巾医研究室主任  余国俊

男患,39岁,1992年11月15日初诊。

患者素体强壮,极少生病。发病前半月,情怀不畅,以洒遣忧,眠食渐差,精神不振。—日,感觉渐渐恶寒,周身酸懒,体温38,5C,入夜即高热寒战,体温升至3g,5℃。一医谓客寒包热,子柴葛解肌汤2剂,服后大汗淋漓,体温降至38E,但数小时后又反弹上升。更医谓发汗不解,舌苔黄厚腻,当属湿温,予甘露消毒丹青蒿佩兰,连服4剂,黄厚腻苔不退,体温39?9.5℃,且畏寒、汗出、心慌。三更医,诊为阳虚感寒,投麻黄附子细辛汤,加红参,仅服1剂,畏寒、汗出、心慌即止,体温降至38C。但次日高热寒战又起,体温升达40C。四更医,因其胃脘满闷、压痛,舌苔灰黄腐腻,诊为邪伏募原,投达原饮加味2剂,诸症不减。如是卧床不起12天,因血象大幅度上升,恐有不测,乃收住入院用西药治疗。B超示:肝左叶有5.5cm??? 9.5cm炎变区。西医诊断:肝脓肿。西药用氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵等静脉滴注7天,配服清热解毒泻肝通络、豁痰利水中药7剂,体温不降;乃加用氢考,体温陡然降至37C以下,但停用氢考几天后又波动在38.5?9.5℃之间,血象仍居高不下。西医认为已经化脓,欲行肝脏穿刺抽取脓液,患者惧而不从,要求中医会诊。

刻诊:体温39C,面色苍白而晦暗,瘦骨嶙峋,体重已减轻7kg,精神萎顿;上午渐渐恶寒,下午、夜间潮热多汗心下痞满闷胀、拒按,口中有腐秽味,纳呆,大便稀,小便黄少,舌质黯淡,左侧有瘀斑,荮灰黄厚腐腻,脉濡数。

考虑为阳虚气滞湿热蕴结,胃络瘀阻之证,治宜温阳导滞,清热利湿,祛瘀通络。予干姜附子汤平胃散、三/—二汤加减:熟附子30g(先煎半小时),干姜15g,苍术15g,厚朴20g,陈皮15g,杏仁15g,苡仁30g,桔梗30g,法夏20g,小血通15g,王不留行15g,甲珠粉5g(吞服),三七粉5g(吞服)。3剂,西药治疗同前。

二诊:体温降至37.5?8.5℃之间,恶寒、潮热、心下痞闷减轻;仍多汗,纳差,大便不成形,黄厚腐腻苔稍退。上方合参附汤芪附汤,即加红参15g(另炖),黄芪30g,再加仙鹤草60g,3剂,西药治疗同前。

三诊:血象已降至正常范围,体温降至37,2?7,6℃之间,畏寒、潮热、心下痞闷基本消失,出汗明显减少(惟在喝水、进食时全身烘热出汗而已),纳开,大便基本成形,小便清利,舌质淡红,舌左侧瘀斑消失,腐腻苔消退过半。改予香砂六君子汤合苓术甘汤加味:党参15g,白术15g,茯苓30g,甘草5g,法夏15g,陈皮10g,砂仁5g,广木香10g,桂枝10g,黄芪30g,三七粉5g(吞服),桔梗15g,小血通15g,除维生素外,停用其他西药。

效果:上方1日1剂,服至12剂,一切症状消失。B超复查:肝左叶有1.5cm?cm液化区。随即出院调养。

善后方:①三七100g,用鸡油炸2分钟,冷却后轧细,每日早晚各取5g,冲入2个鸡蛋花内,调以适量白糖,顿服;②附子理中丸补中益气丸交替服用1个月。

半年后随访,已经康复如初。

【学员甲】本例高热寒战羁留缠绵1个月,西医诊断为肝脓肿,使用抗生素配合中药清热解毒泻肝通络、豁痰利水,疗效不好。老师接诊后突破思维定势,以重剂温阳导滞为主,辅以清热利湿,祛瘀通络,竟然渐入佳境,有些出人意料。这种以温热药物为主治疗肝脓肿的经验,迄今似未见到临床报道,值得认真总结。

【学员乙】西医的肝脓肿,又称肝脓疡,相似于中医的“肝痈”。本例到底是不是肝痈呢?《简明中医辞典》解释肝痈:摱??? 由肝郁化火气滞血瘀,聚而成痈;或由积湿生痰蕴蒸而成。初起期门穴处隐痛,渐右胁胀痛,拒按,不能右侧卧,常恶寒发热脉象弦数;继则局部胀痛增剧,胁肋胀满,身热不退;如迁延失治,则脓肿破溃,可咳吐或下利脓血……”观奉例除了高热寒战之外,其他症征均与肝痈大相径庭,所以袭用清热解毒泻肝通络、豁痰利水等治疗肝痈的套方套药了无寸功。老师强调辨病与辨证相结合,宏观辨证与微观辨证相结合,并经常告诫“观其脉证,知犯何逆,以法治之,千万不要对号入座”,这又是很典型的1例。

【学员丙】本例既不像中医的肝痈,也不像西医的肝脓肿,西医的诊断是否有误?

【老师】无误。西医诊断是依据B超来的,而B超对肝脓肿相当敏感。大家知道,肝脓肿发病率较低,而误诊率较高(特别是初期)。在B超未投入临床使用时,误诊率更高。过去有的病例是在死亡之后,经尸体解剖才发现为肝脓肿的。据临床所见,肝脓肿的病变部位一般是在肝的右叶,其临床症征与中医的肝痈很相似。而本例肝脓肿却发生在肝的左叶,其具体病位是在剑突之下,即中医所称的“心下”。所以患者心下痞满闷胀、拒按。如果单就这一症状讲,倒颇相似于《伤寒论》的小结胸,“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。

【实习生甲】为什么不试投小陷胸汤呢?

【老师】局部症征颇相似于小陷胸汤证,即痰热结胸证,从整体上看却不是,而是阳虚湿温证。

【实习生乙】温病学教材上没有“阳虚湿温证”,古代文献上是否有记载?

【老师】病名似未见到,但有类似此证的医案记录。而当今临床上,此证并不罕见。如本例,高热寒战迁延1个月,汗之不解,仍淅淅恶寒,潮热多汗,口有腐秽味,大便稀,小便黄少,苔灰黄厚腐腻,脉濡数,显然是湿温证。但屡用宣通、芳化、淡渗等法乏效,必有隐藏于深层的病机。其面色苍白晦暗,舌质黯淡有瘀斑,络脉瘀阻可知;而曾用大辛大热的麻黄附子细辛汤红参,不仅未加重病情,体温反而有所下降,则提示其暗寓有阳.虚这一体质病因。所以我大胆使用大方复治法,以重剂干姜附子汤平胃散温阳导滞为主,配合三仁汤宣畅三焦清热利湿,再加穿山甲三七王不留行祛瘀通络。

【学员甲】我理解撗粜?聰,阳虚指体质,湿温指病邪。这样,阳虚湿温证这一病名是否有悖于中医传统理论呢?

【学员乙】我也有同感。中医外感热病学揭示了病邪“从化”的客观规律,即从阴化寒,从阳化热。如《医宗金鉴》说,“六经为病尽伤寒,气同病异岂期然。推其形藏原非一,因从类化故多端。明诸水火相胜义,化寒变热理何难”。说明阳虚体质感受外邪,只能从阴而化为阳虚寒湿证,而不会化为阳虚湿温证。老师以为然否?

【老师】病邪从阴化寒,从阳化热的一般规律是客观存在的。然则疾病千端,证型万变,很难拘于—一格。唯物辩证法认为,一般只能大致地包括个别,而不能穷尽一切个别。由于个体的差异,临床上不仅可见阳虚湿温证,亦可见阴虚寒湿证,甚至还可以见到更为复杂的证侯——看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。若照常规思路治之,很难做到理法方药丝丝入扣,其疗效可想而知。此时就应当冲破樊篱,另辟蹊径,大胆起用大方复治法。已故当代名医裘沛然先生对此体会尤深。他曾?台过数例痢疾危症,在各种治疗无效的情况下,为处党参熟地当归白术黄连车前子泽泻黄芩干姜附子芒硝大黄黄芪防风羌活乌梅诃子等一张大方复治之方,只服2天,其病即愈。而他治疗慢性肾炎中的顽证,有时竟然7种方法结合运用:清热解毒温补肾阳、培益脾气、滋阴补血、祛湿利尿、辛温解表收涩下焦,常常是补血又祛瘀,补气又散结,培补又攻下,温阳又清热,收涩又通利,集众法于一方。裘老深有所感而言曰,“我自己也深知药昧之庞杂,治法之乱,然而危疾大症,却往往收到桴鼓之效”。

【实习生丙】我附带提一个问题:关于内脏之痈,张仲景(金匮要略)记载了肺痈肠痈的证治,据说详而完备,按法治之多验。世称仲景之书,原为扶危救颠而设,观肝痈的危重程度,绝不亚于膈痈和肠痈,为什么仲景之书竟不记载呢?

【老师】仲景书中无肝痈,历代医书提到肝痈的也不多,清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈,迄今未见单独使用之而治愈的报道。我想,古代文献记载肝痈殊少,是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及当代医家中,则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败,不得已转西医治疗,甚至转外科手术者。本例乃肝脓肿之炎变期,尚未腐败成脓,我亦不敢贸然独用中药,而是中西荮物配合治之。因此,摆在当代中医面前的临床课题是,如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效,以期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症,而本例以高热寒战为主症的治验,则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈肝痈变证


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