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胸脘闷满10余载


长春中医学院教授  云正华  庄  严  肖永林

患者,男,63岁,退休工人。1993年5月12日由3位家属搀扶来诊,来后即躺在诊查床上。家属代述其胃脘部连及胸部闷满堵塞不适,长期食欲不振,食不消化,大便不凋,乏力倦怠,疲劳至极,时常噫气,夜间睡眠不安10余年,曾去多处经多人诊治,服用中西药如胃舒平、胃乐新、乐胃片、胃康优、胃铋治、吗叮啉、三九胃泰、脾胃舒、香砂养胃丸健脾丸大山楂丸等成药及汤药无数,均效果不显,近年来日渐加重,精神郁闷,情绪很差,自觉胃里长东西,身患不治之症,即将不久离开人世。本月初曾做胸透、胃钡透、胃镜等多项检查,均未见异常改变。但因本人自觉症状犹在,根本不相信,认为家属有意隐瞒其病情,精神、体质状况日下。经人介绍,延余诊治。

视其面色灰黄晦暗,形体略瘦,痛苦面容,疲惫不堪,浯声低微,呻吟不已;舌体胖大,舌质淡红隐青,苔白厚腻,中部微发黄,脉沉弦无力。

按之腹部平坦、柔软,肝脾不大,胃脘部无压痛,腹部叩诊略呈鼓音,心肺听诊无异常。

经四诊合参,周密分析,考虑此证属仲景先师所论之“心下痞,按之自濡,但气痞耳”。遂诊为虚实相兼、寒热错杂之痞证。拟消痞除满,调补脾胃,协调寒热之法治之。为其疏方:枳实20g,厚朴15g,黄连10g,干姜7.5g,麦芽20g,半夏15g,人参15g,白术15g,茯苓15g,瓜蒌2()g,薤白15g,桂枝重0g,甘草10g,6剂,水煎服。每剂煎3次,每日服2次,早、晚分服。

6剂尽,由老伴倍同来诊,面露笑容,主动叙述病情,胸部满闷症状明显减轻,胃脘部稍舒,但仍有噫气,舌脉基本同前。余感诊断正确,药证相符,效不更方,仍用上方减去瓜蒌薤白桂枝枳实厚朴分别改为15g及10g,加旋复花工5g(包煎)、代赭石30g(先煎)、香附15g,6剂,水煎服。

服罢,该患自己来诊,精神状态明显转佳,病情又见好转,堵闷感、噫气基本消失,饮食略增,夜卧较安,大便调和,舌苔薄白腻。继用上方减去旋复花代赭石枳实厚朴均用10g,加佛手15g,砂仁15g(后下)、藿香10g(后下),6剂,水煎服。

四诊时见其气色明显好转,精神愉快,语声宏亮,步履稳健,以往症状皆消,饮食、睡眠均可。因考虑其罹患多年,应予以彻底根治。为巩固疗效,又用上方加山楂15g、神曲15g,6剂,水煎服。嘱其每日服药1次,以善其后。

待半月后再见此患时,形神俱佳,身体略胖,与初诊时判若两人。

此患共服药24剂,10余载宿疾月余而瘳。

【医生甲】请老师谈—下对此病的辨证思路。

【老师】此患多年胸脘堵闷不适,加之食欲振,食不消化,大便不调,乏力倦怠等,当系脾胃病。一般脾胃病的形成不外乎饮食不节、劳役过度、精神刺激等几方面的因素所致。呆认为“饮食不节胃病胃病则气短精神少,而生大热……胃病则脾无所禀受,故亦从而病焉”,“形体劳役则脾病脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻,脾既病则其胃不能独行津液,故亦从而病焉”,“喜怒忧思,损耗元气,资助心火,火胜则乘其土位,此所以病也”。患者患病多年,究竟因上述何种原因而得,已不重要,亦不必细究,但脾胃受伤是肯定的。脾胃是元气之本,元气又是健康之本,脾胃伤则元气衰,元气衰则百病由生。

从现症来看,其胃脘部连及胸部满闷堵塞不适,但不痛,按之柔软,又行胸透、胃钡透、胃镜等检查均无器质性病变,当属祖国医学所论之痞证——“心下痞”。主要症状是自感满闷堵塞而不痛,按之柔软,乃由脾胃素虚,升降失司,无形之寒热互结于心下,气壅湿聚,久而痰食交阻,气机阻塞于胸腹之间而成。脾胃居于中焦,是升降运动的纽,升则—卜输于心肺,降则下归于肝肾。只有脾胃健运,才能维持“清阳上窍浊阴下窍清阳腠理浊阴五脏清阳实四肢、浊阴六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚,升降失常,则内而五脏六腑,外而四肢九窍,都会发生种种病证。因而该患又有周身乏力倦怠,饮食不佳,大便不调,睡眠不安等症状。又该患病程较长,但无器质性病变,历经多方多法用药治之,恐有寒温不适、攻补失当之嫌,终致虚实相兼、寒热错杂之痞,依四诊所见,其以胸脘部满闷堵塞为主,应属实多虚少;舌苔厚腻,中部发黄,当热重于寒。宜用消痞除满散结,调补脾胃,协调寒热之法治之。临床上此类患者并不少见,且多系病程较长,自以为是慢性胃病而屡用胃药而疗效不显著。

【医生乙】老师所用方剂似是仲景之枳术汤半夏泻心汤加减而成,请老师谈一下治疗此证选方用药之思路。

【老师】说得对。此方确系仲景之半夏泻心汤枳术汤加减化载而成,实为东垣之枳实消痞丸,用此方治本证最为恰当。是方载于《兰室秘藏·卷上·心腹痞门》“治右关脉弦,心下虚痞恶食懒倦,开胃进饮食”。由于姜5g,炙甘草麦芽曲、白茯苓白术各10g,半夏人参各15g,厚朴20g,枳实黄连各25g组成。方中药物虽仅10味,但却集仲景先师之经方枳术汤半夏泻心汤理中丸与后世著名的四君子汤4首方剂于1方。以方药测证,该方恰治虚实相兼、寒热错杂之痞,症必见心下痞满而不痛,不欲饮食,食少不化,体弱乏力倦怠,大便不调等。方中枳实厚朴同用,且量偏大,重在行气消痞除满;黄连清热燥湿除痞,半夏辛温散结和胃干姜温中祛寒,三者合用,辛开苦降之力尤佳,助、朴行气开痞,且协调寒热;因脾胃虚弱,故用参、苓、术、草补气健脾祛湿;麦芽消食和胃甘草益气和中,调和诸药。合而用之,有消有补,有寒有热,共奏消痞除满,健脾和胃,调和寒热之效。一诊用方实则是枳实消痞丸与仲景之枳实薤白桂枝汤合方,方中用瓜蒌薤白桂枝旨在增强通阳散结除满之功,针对其胸脘皆满闷堵塞而设。二诊胸满基本消失,仍噫气,遂用枳实消痞丸旋复花代赭石,实又寓仲景之旋复代赭汤之意,加香附开郁结之气,增加降逆止噫之效。后则用枳实消痞九加芳香化浊开胃消食之品,全面调理脾胃,以增强脾胃的受纳、消导、运化、升清降浊之力,终收全功。

【医生丙】老师,此患见胸脘部满闷堵塞,食欲不振,大便不调等症,为何不考虑足肝郁气滞,横犯脾胃呢?

【老师】问得好。但应注意痞证的特点是心下(胃脘部)堵闷不舒而不痛,以手按之柔软无物,说明内无有形之邪,只是由某种原因导致脾胃之气机壅滞。气机痞塞而成,故按之柔软而不硬不痛。若肝气郁结,气滞血滞,或血不养肝,必使肝脉阻滞而胁痛,疼痛的特点是胀痛不舒或流窜作痛,不得转侧,病位当是胸胁部:当然肝气郁结,横犯脾胃,可导致肝脾不和或肝胃不和,又会出现恶心呕吐,或大便泄泻等症,倘历经数岁,肝郁日久,气滞血瘀,可导致症症瘕积聚等,那么除疼痛及脾胃不和之症状外,切诊时也就不是“按之濡”了。故“但满而不痛”、“按之濡”是此证的辨证要点。

【医生丁】老师,痞证与痞满或胀满是否是同证而异名呢?西医学中的哪些疾病属于本证的范畴呢?

【老师】痞证即为痞满,均指心下(即胃脘部)堵塞不通,胸膈满闷不舒,外无胀急之形,触之柔软,按之不痛的证候。此证最早记载于(黄帝内经》中,称为摲駭、撀鷶、 “否塞”、  摲??? 脏’; 《伤寒杂病论》中则明确指出“满而不痛者,此为痞”,是《伤寒论太阳病变证中的—个独立证;后世医家所论颇多,且有不同的分类。目前临床上多以虚痞实痞分类,且有虚实相兼、寒热错杂之证。痞,亦可作为一个症状,出现在其他一些疾病中。临床上只要以胃脘部痞塞不舒为主者,均可称为痞证,系脾胃疾病中常见病证之一,西医学中的胃肠神经官能症、胃肠功能紊乱、消化不良症、胃下垂、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩胃炎等疾病均属此范畴。此外,在其他疾病过程中,如出现痞满症状者,亦可参照本病辨证施治

胀满则与此证不同。胀满是指腹内胀急,外见腹部膨隆,甚则腹满拒按,按之则痛的病证。正如《丹溪之法·痞》中所言“胀满内胀而外也有形,痞则内觉痞闷而外无胀急之形也”,言简而意赅,一语道破了鉴别两者的要点。


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