第六节 骨肿瘤及肿瘤样病变
X线检查在骨肿瘤的诊断中具有重要价值。它能显示肿瘤的部位、大小，并可能推测为良性或恶性。这对制定治疗方案和判断预后有参考意义。但有的难以定性，甚至不能判断为原发或继发骨肿瘤。因此，骨肿瘤的诊断必须遵循临床、X线和病理三结合的原则。
骨肿瘤可分为良性及恶性，而恶性肿瘤又可分为原发性及转移性。现将较常见者简述如下：
一、良性骨肿瘤（Benign tumors of bone）
（一）骨软骨瘤（Osteochondroma）
为一种最常见良性的骨肿瘤。在组织结构上由松质骨、软骨及纤维包膜组成。该瘤顶端为分化程度及含量不一的软骨帽。有完整的骨皮质，与主骨相联。瘤蒂可细可宽。
X线表现（图2－61）：
1．部位多见于股骨及肱骨等长骨干骺端。肿瘤自骺端斜向骨干方向生长，基部可为一窄蒂或为宽柄，前者为有蒂型，后者为无蒂型。
2．结构肿瘤顶端软骨含量及钙化程度变异大，多者可为不规则钙化如菜花状。骨皮质向远端逐渐变薄甚至消失。骨松质内，有时可有软骨所致不规则的透光区。
3．此肿瘤于附近骺线融合后即停止生长，如继续生长则应警惕恶性变。
（二）骨巨细胞瘤（Giantcell tumor）
是一种常见的骨肿瘤。起源于非成骨性间叶组织，肿瘤主要由富有血管的圆形或卵圆形实质细胞及分布于其间的多核巨细胞组成。大多数为良性，有复发及恶变倾向（约15％）。患者多为20－40岁左右的青壮年。好发于四肢长骨的骨端，尤其是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端，约占60－70％。其X线表现（图2－62）：
1．常见于长骨的骨端，多呈偏心性膨胀性生长，局部骨质破坏，骨皮质变薄，生长缓慢者，边缘因有肌质硬化而清楚，发展迅速者，边缘常不清楚及不规整。周围一般无骨膜反应。
2．在骨肿瘤中可有数量不等，方向不一，互相交错的骨性间隔出现，而形成“肥皂泡”状或蜂窝状透光区。此种征象以往认为是骨巨细胞瘤典型特征，实际上，此征在骨巨细胞瘤中并不多见，也非特征性改变。这些骨性间隔随着病变的发展，又可相继遭到破坏。
3. 在X线片上若出现骨皮质多处被肿瘤穿破，软组织肿块形成并迅速增大：肿瘤呈浸润性生长，边缘模糊，周围骨质无硬化；骨膜反应增多，增生的骨膜新骨又很快被破坏时，应考虑有恶性变的可能，必要时可作血管造影进一步确定。
图2－62 股骨下端巨细胞瘤
（三）骨瘤（Ostema）
常起自膜化骨，多见于颅盖骨外板向外生长及额窦、筛窦。X线表现为瘤体边缘清楚，多为圆形，瘤体由密质骨或松质骨构成，因此，可分为密质骨型和松质骨型两种。如发生于筛窦或额窦，可见局部窦壁有骨性突起。
二、恶性骨肿瘤（Malignant tumors of bone）
（一）骨肉瘤（Osteosarcoma）
是最常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于长骨的干骺端，尤以股骨下端及胫骨上端多见。瘤组织主要成分为瘤性成骨组织和类骨组织。根据瘤性成骨组织多少分为硬化型、溶骨型及混合型。
1硬化型骨肉瘤（Osteosaromasclerosing type）肿瘤常始自骨膜下及皮质内，向各方向发展，侵犯骨皮质及骨松质。其X线表现如下（图2－63）：
（1）骨膜变化：骨膜被刺激首先产生平行型骨膜反应，有时可见葱皮型骨膜反应。由于肿瘤的发展快而起出骨膜的适应能力，在平行型骨膜反应的中部被肿瘤穿破，进入周围软组织，两侧残留的骨膜反应呈三角形，即三角型骨膜反应。
（2）骨质变化：由于瘤性成骨组织的分化较好而使瘤区密度明显增高，瘤内结构及该处的正常骨结构不易分辨。致密的瘤区边缘不清楚。
（3）软组织肿块：瘤组织不仅在骨内蔓延，更易在骨外浸润生长，形成软组织肿块。X线片上可见界线清楚的类圆形块影及界线模糊的弥漫性软组织肿胀。在软组织内可见针状瘤骨及棉絮状大块骨影（团状瘤骨）。
2．溶骨型骨肉瘤（Osteosarcomaosteolytic type）肿瘤常始自骨松质，以溶骨性破坏为主，瘤区内血管丰富，瘤性骨组织及类骨组织都少。X线表现为：大片的溶骨性骨破坏区，边界模糊。可能有浅淡的三角型骨膜反应，当肿瘤侵犯组织时，软组织中亦无瘤骨形成。
3．混合型骨肉瘤（Osteosarcomamixed type） 其X线表现为介于上述两型间，有不同程度的骨膜反应及骨质改变（图2－64）。
图2－63 股骨远侧干骺端骨肉瘤（硬化型），显示有瘤骨增生，葱皮型及三角型骨膜反应，软组织肿块内有针状及团状瘤骨。
图2－64 胫骨上端骨肉瘤（混合型）显示软组织肿块内团状瘤骨，有三角型骨膜反应，胫骨上端有瘤骨增生及溶骨破坏。
（二）软骨肉瘤（Chondrosarcoma）
它分原发和继发两种。原发者来自骨内或肌腱附着处残存的软骨细胞。继发者来自骨软骨瘤或软骨瘤的恶变。它主要由分化与钙化程度不同的肿瘤性软骨细胞组成。好发部位为四肢长骨，以股骨、肱骨及胫骨最常见。依其发病部位可分为中央型和周围型两种。
X线表现：
1中央型多发生于长骨的骨髓腔内，出现骨质破坏，呈单房或多发透光区，其中可见不规则的钙化。骨皮质轻度向外膨胀、变薄或破坏，有时可见葱皮型或三角型骨膜增殖。
2．周围型主要是骨旁的软组织肿块，其中可见不规则的钙化。可出现轻微骨膜反应。骨质破坏出现较晚且较轻。
三、转移性骨肿瘤（Metastatic tumors of bone）
为身体其他结构的恶性肿瘤经循环系统转移至骨骼，或直接侵犯骨骼，常转移至骨骼系统中含红骨髓丰富区域，以躯干骨特别是骨盆和脊柱最常见。大多数转移性骨肿瘤始自骨髓腔，向各方发展，侵犯骨松质及骨皮质造成破坏。常见的原发肿瘤部位为乳腺、前列腺、肺及肾。根据X线表现分述如下：
（一）溶骨型
常见。早期为多发的斑点状骨质破坏，边缘无硬化现象。有的破坏区较大，严重者可造成病理性骨折。椎体转移瘤破坏严重时，被压缩呈扁平形，椎间隙保持正常，为与脊椎结核的鉴别点。绝大多数无骨膜反应。
（二）成骨型
较少见。多为生长缓慢的转移瘤。前列腺癌细胞所含酸性磷酸酶有促进钙化作用，常转移至盆骨及腰椎，在骨内呈片状或团状边缘模糊的致密影，因而不易产生病理性骨折，也不见骨膜反应。
四、骨肿瘤良性与恶性的鉴别
良性与恶性骨肿瘤的临床及X线表现各有其特点，现将其归纳如下：
表2－3 良性、恶性骨肿瘤比较表
| 良性 | 恶性 | |
| 病变的形态和轮廓 | 肿瘤的结构清楚。瘤区形状规则，边缘锐利。与正常骨界线清楚。 | 肿瘤内结构不清楚。瘤区形状不规则且边缘模糊。与正常骨界线不清。 |
| 生长情况 | 生长缓慢。不侵犯邻近正常组织，仅压迫使之变形和移位。 | 发展迅速。易侵犯邻近正常组织和器官。 |
| 骨皮质完整性 | 肿瘤长大常使骨皮质变薄，但仍保持其完整性。 | 大多数早期即有不规则破坏及骨质缺损。 |
| 骨膜反应 | 无骨膜反应。病理骨折后可有轻度骨膜反应，但无三角型骨膜反应。 | 多有骨膜反应。有三角型骨膜反应及阳光型骨针。转移瘤多无骨膜反应。 |
| 周围软组织 | 不受侵犯 | 常侵犯软组织形成肿块，与周围组织分界不清，软组织内可有瘤骨。 |
| 转 移 | 无转移 | 有转移 |
五、骨肿瘤样病变
骨骼的某些病变，在临床、X线甚至病理上均与骨肿瘤的改变相似，故称之骨肿瘤样病变，其中常见者有孤立性骨囊肿、骨纤维异常增殖症、动脉瘤样骨囊肿。现简述如下：
（一）孤立性骨囊肿（Solitarybone cyst）
它好发于长骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端为多见。主要见于儿童及青少年。发病原因不明，可能与骨内出血引起进行性骨吸收及液化有关。病理上囊肿壁被间皮细胞覆盖，囊腔内有草黄色液体。患者多因病理性骨折才来就诊。其X线表现为干骺端中央有椭圆形、边界清楚的透光区，其长轴与骨干方向一致，局部骨皮质变薄，囊内无钙斑，周围无骨膜反应（图2－65）。随着骨骼生长，囊肿逐渐移向骨干。当并发病理骨折时，因囊内液体流出，致使骨折片向囊内移位，这一征象为“碎片陷落征。
（二）骨纤维异常增殖症（Fibrousdysplasia of bones）
它是以纤维组织的大量增殖，以取代正常骨组织为特征的骨病。按照病变的范围及有无合并内分泌障碍，分为单骨型、多骨型及奥布赖特（Albright）氏综合征三种。后者为合并皮肤色素沉着及性早熟。本病的X线表现为长骨骨干内囊状透光区，边界清楚，骨皮质膨胀变薄。一般无骨膜反应。透光区的密度取决于病变区的病理成份：以纤维组织为主者，呈囊状透光区；以砂砾状钙化、新生骨为主者，呈磨玻璃状改变；新生骨、钙化较多时，则呈片状密度增高区。在透光区内有时可见舌状骨嵴自周边伸入中心。颅面骨病变常表现为骨质硬化及颜面畸形等。
图2－65 肱骨干骺端单房性骨囊肿，轻度膨胀，皮质变薄
（三）动脉瘤样骨囊肿（Aneurysmalbone cyst）
它是一种含血性囊肿。因患骨外形类似动脉瘤状膨胀而得名。常有外伤史。四肢长骨、脊柱及骨盆为好发部位，尤以股骨上端最多见。其X线表现常为偏心性膨胀性气球样透光区，内有骨小梁或骨间隔。有时呈皂泡样改变，不易和骨巨细胞瘤区分。