第八节 胸部创伤
胸部创伤在平时多为挫伤、压伤及摔伤，战时则多为火器伤，刺伤及爆震伤，轻者仅损伤软组织或单纯肋骨骨折，重者伤及胸内脏器。可有胸部异物、气胸、液气胸及肺挫伤等。X线检查对于查清伤情，及时抢球有重要价值，但如有大出血和休克者宜先抢救。X线检查时应尽量避免不必要的搬动病人，动作轻巧而小心。
一、胸壁外伤
常有多发性肋骨骨折，可有断端错位，以第4～9肋骨后段及腋缘处多见。骨折断端刺破肺可引起血胸、气胸和皮下气肿。皮下气肿表现在胸壁软组织中有条状或网状透光影。
二、气胸及液气胸
外伤性气胸有开放性和张力性气胸两种。胸壁外伤使胸膜腔与外界相通、造成开放性气胸；张力性气胸是由于胸膜破裂处呈活瓣性阻塞，胸膜腔内气体只进不出，或进多出少，此时心脏与纵隔明显向健侧移位。如肺撕裂或肋间血管破裂，可形成液气胸。
三、肺挫伤、撕裂伤及血肿形成
火器伤穿通胸壁、胸膜到肺部，形成伤道，发生组织破碎出血、肺不张。X线表现为不规则的片状密度增高影，常伴有血胸，气胸和异物潴留。战时的爆震伤或平时的挫伤亦可发生肺出血，多在3－d天内完全吸收。
胸部闭合性创伤可引起肺组织撕裂，由于其周围肺组织回缩，留有腔隙充满血液，即形成肺血肿。肺血肿X线表现为圆形或半圆形浓密影，通常在数周至数月内逐步吸收，约半年至一年内方能完全消失。可留下少许线条状疤痕。
肺组织撕裂伤后，如腔内充满气体和液体则形成外伤性气囊肿，初期常为肺挫伤影象所遮盖而不能发现，待肺挫伤逐渐吸收才能显示。X线表现为一个或多个单房或多房圆形或椭圆形的薄壁囊腔，囊内可有液面，有时囊腔完全为液体所填塞，成一包块影，很象肺肿瘤。外伤病史及病变发展过程可帮助鉴别。
四、气管及支气管裂伤
在胸部闭合伤及穿入伤，往往伴有纵隔其它脏器的破裂，病情比较严重，气管及支气管裂伤比较少见。气管裂伤常发生在近隆突处，而支气管裂伤大多在主支气管离隆突1－2cm处。成年人常并发第1～3肋骨前段骨折，儿童由于胸廓弹性较好，可无骨折现象。
最常见的X线表现为气胸，多为张力性，并有纵隔及皮下气肿。而无胸腔积液时为气管支气管裂伤的重要征象。
撕裂的支气管断端如有移位，可出现透光的支气管腔成角变形，甚至明显的中断，如增加曝光条件摄片或行断层摄影，则征象显示更为清楚。较晚期可引起支气管阻塞及肺不张。
气管及支气管裂伤也可无X线征象。有的病人经多年后才作出诊断。
早期支气管内窥镜检查，对诊断支气管裂伤是最可靠的方法，若考虑有二级以下支气管破裂时支气管造影实为必要。
外伤性纵隔气肿发生于胸部闭合伤。由于压力突变，肺、气管、支气管或食管破裂，气体进入肺间质内，形成肺间质气肿。气体再经间质沿血管及支气管进入纵隔，形成纵隔气肿。气体可上升到颈部软组织中，形成皮下气肿。X线表现为沿纵隔两侧边缘有条状透光带，在心影两旁特别明显。侧位片见气体位胸骨后，将纵隔胸膜推移向后，呈线条状影。
纵隔血肿见于胸部挤压伤，少量出血可无异常X线表现。大量出血X线表现：纵隔局部均匀软组织肿块影向肺野突出。
食管、气管破裂或纵隔直接受枪伤等可发生急性纵隔炎，X线表现为或纵隔影向两侧增宽。
六、异物
胸部火器伤常有弹片、碎骨片、石块、木屑破片等异物存留于胸壁或肺内。金属性异物用X线检查即可查出。检查时应注意异物的位置是否在重要器官附近，异物的大小和数目，其周围肺组织有无其它改变，提供是否需要手术摘除的依据。
七、外伤性膈疝
由于横膈破裂，腹腔器官通过裂口进入胸腔形成膈疝。由于右侧横膈下肝脏的保护作用，外伤性膈疝90％以上发生在左侧，通常累及横膈的中映或后部。X线表现伤侧横膈面部分消失或不能见到，在胸腔内可见含气的胃肠影，其中有的可见气液面。有时须用消化道钡餐检查才能作出诊断（图3－47）。
图3－47 左膈疝小肠疝入胸腔