第26节 动脉粥样硬化
什么是动脉粥样硬化？
动脉粥样硬化是较少见的一种动脉硬化类型，主要影响小动脉壁的内层和中层。该病主要发生在高血压患者。
动脉硬化是动脉管壁增厚和失去弹性的许多疾病的总称，其中最常见且最为重要的疾病是动脉粥样硬化，表现为在动脉壁内层脂质沉积。
粥样硬化能够影响大脑、心脏、肾脏、其他重要脏器和四肢的动脉管壁。当粥样硬化发生在大脑的供血动脉(颈内动脉)时可能会造成脑卒中，而粥样硬化发生在心脏的供血动脉(冠状动脉)时，则可能发生心肌梗死。
在美国和大多数西方国家，粥样硬化已成为疾病和死亡的首位原因。单在美国，1992年该病就造成大约100万人死亡，高出死于癌症的2倍以上，且是意外死亡的10倍。尽管医学上进展很快，但目前死于冠心病和粥样硬化性脑卒中的人比死于其他原因的总和还要多。
【病因】
当单核细胞(一种白细胞)从血流中迁移入动脉壁并转变为富含脂肪物质的细胞时就开始了粥样硬化过程。这些载脂单核细胞的堆积引起动脉内层出现补丁样的增厚。每一个增厚的区域(称为粥样化斑)内充满了奶酪样的松软的物质，它们主要由胆固醇、平滑肌细胞和结缔组织细胞组成。粥样化斑块可以分布于整个中等和大动脉，但通常位于动脉分支处。血液流动在此处形成的持续湍流损伤了动脉壁，使其更容易形成粥样化斑块。
受到粥样化影响的动脉失去了它应有的弹性，并且随着粥样化斑块的逐渐长大，动脉管腔变得狭窄。随着时间的推移，钙盐沉积在粥样硬化斑内，使其易碎性增加，容易发生斑块破裂。血液进入破裂的斑块内后，使其变得更大，从而导致动脉管腔更为狭窄。脂肪类物质可以从破裂的斑块中溢出并引起血凝块的形成(血栓形成)。血凝块的形成可以进一步加重管腔的狭窄甚至完全阻断动脉。或者血凝块碎裂脱落并随着血液流走，造成其他血管的阻塞(栓塞)。
【症状】
通常在动脉出现严重狭窄或突然阻塞以前，动脉的粥样硬化不会出现症状。粥样硬化形成的部位决定了所发生的症状；因此症状可以是心脏、大脑、肾脏或全身其他部位病变的反应。
当粥样硬化导致动脉严重狭窄时，该血管供血区域组织不能获得足够的富氧血液供应。动脉狭窄的第一个症状可能是当供血不能够满足组织需要时出现的疼痛或痉挛。例如，运动时心脏供血不足导致胸痛(心绞痛)的发生；或散步时由于下肢供血不足而出现下肢痉挛性疼痛(间歇性跛行)。典型情况下，这些症状是逐渐发生的，这反映了粥样斑导致动脉血管的狭窄逐渐加重的过程。然而，当发生粥样硬化斑块破裂时症状发生或加重可以突然出现。
【危险因素】
高血压、高血浆胆固醇、吸烟、糖尿病、肥胖、缺乏锻炼(缺少运动)以及高龄等因素使发生动脉粥样硬化的危险增加。家族中如果有年轻时就发生动脉粥样硬化近亲的人，发生动脉粥样硬化的危险性增加。男性的危险性高于女性，但闭经后女性的发生率逐渐增加并最终与男性相等。
阵发性血红蛋白尿(一种遗传病)患者甚至可以在年轻时就有严重的动脉粥样硬化斑形成。这种疾病可以累及许多动脉，但较少影响到供应心脏的冠状动脉。相反，在家族性高胆固醇血症(另一种遗传病)患者，极度增高的血浆胆固醇浓度更多在冠状动脉内形成粥样化斑块。
白细胞(单核细胞)从血液进入动脉壁，形成含有大量脂质的细胞，开始动脉粥样硬化。随着时间的推移，动脉内层逐渐形成增厚的粥样斑块。
【预防和治疗】
要预防粥样硬化的发生，应该尽可能地减少那些可控制的危险因素，如血浆胆固醇水平增高、高血压、吸烟、肥胖和缺乏锻炼等。因此根据特定个体的危险因素采取相应的预防措施，如降低胆固醇水平、降低血压、戒烟、减轻体重和开始运动锻炼计划等。值得庆幸的是，这些措施都互为补充。例如，运动减轻体重，体重的下降又有助于降低血浆胆固醇和降低血压。戒烟有助于降低血浆胆固醇和控制血压。
存在心脏高危因素个体，吸烟尤其有害。吸烟降低了“好”胆固醇(高密度脂蛋白胆固醇)浓度而增加了“坏”胆固醇(低密度脂蛋白胆固醇)水平。吸烟也能增加血液中一氧化碳的浓度，而一氧化碳使动脉壁受到损伤的危险性增加。同时吸烟还能使本已受到粥样硬化损害的动脉收缩，从而导致流向组织的血流量进一步减少。此外，吸烟增加血液凝固的倾向性，因此增加了发生周围动脉疾病、冠状动脉疾病、脑卒中和手术后移植动脉阻塞等的危险性。
吸烟对冠状动脉疾病的危险性直接与每日吸烟量有关。已戒烟者发生冠心病的危险性只有继续吸烟者的一半，而不论戒烟前的吸烟历史有多久。戒烟也能降低冠状动脉搭桥术和心肌梗死的死亡率。戒烟还能降低已存在动脉粥样硬化的患者发生疾病和死亡的危险。
简言之，动脉粥样硬化最好的治疗是预防。当粥样硬化严重到引起并发症(心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、肾脏功能障碍、脑卒中和外周动脉阻塞等)的时候，医生必须对并发症进行治疗。