四逆汤证上

　　脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

　　（脉浮为在表，迟为在藏，浮中见迟，是浮为表虚，迟为藏寒矣。未经妄下而利清谷，是表为虚热，里有真寒矣。表热里寒四字，括尽本方大义。本方为表热里寒而设，必是四物以救逆之谓，非四肢厥逆之谓也。仲景凡治虚证，以里为重，协热下利，脉微弱者，便用人参，汗后身疼脉沉迟者，便加人参。此脉迟而利清谷，且不烦不咳，中气大虚，元气已脱，若但温不补，何以救逆乎？观茯苓四逆之烦躁，且有人参，其冠以茯苓，则本方有参可知矣。夫人参，通血脉者也，通脉四逆，岂得无参？是必因本方之脱落而仍之耳。）

　　（此是真伤寒证。然脉浮表热，亦是病发于阳，世所云漏底伤寒是也。必其人胃气本虚，寒邪得以直入脾胃，不犯太、少二阳，故无头项强痛、口苦、咽干之表。然全赖此表热，尚可救其里寒。）

　　下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

　　（里气大虚，不能藏精而为阳之守，幸表阳之尚存，得以卫外而为固，攻之更虚其表。汗生于谷，汗出阳亡，藏寒而生满病也。）

　　下利腹胀满，身体疼痛，先温其里。

　　伤寒下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤。

　　（下利是里寒，身痛是表寒。表宜温散，里宜温补。里为本，表为标，先救其里，此谓治本。）

　　病发热头疼，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。

　　（此太阳麻黄证。病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也。若汗之不瘥，即身体疼痛不罢，不当更责证之在表，当凭其脉之沉为在里矣。阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也。热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣。必有里证伏而未见，藉其表阳之尚存，乘其里阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。）

　　（邪之所凑，其气必虚。故脉有余而证不足，则从证；证有余而脉不足，则从脉。有余可假，而不足为真，此仲景心法。）

　　大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。

　　（大汗则亡阳，大利则亡阴，阴阳俱虚，故厥冷。但利非清谷，急温之，阳回而生尚可望也。）

　　大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

　　（治之失宜，虽大汗出而热仍不去，恶寒不止，表邪未除也。内拘急而下利，里寒已发矣，四肢疼而厥逆，表寒又见矣。可知表热里寒者，即表里皆寒之兆，亡阳者，死阴之属也。）

　　呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。

　　（呕而发热者，小柴胡证。此脉弱而热微，非相火明矣。内无热，故小便利；表寒盛，故见厥；是膈上有寒饮，故呕也。伤寒以阳为主，阳消阴长，故云难治。）

　　既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

　　（吐利交作，中气大虚，完谷不化，脉微欲绝，气血丧亡矣。小便复利而大汗出，是门户不约，州都不藏，玄府不闭矣。所幸身热未去，手足不厥，则卫外之阳，诸阳之本犹在，脉尚未绝，有一线之生机，急救其里，正胜而邪可却也。）

　　吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

　　（此幸利非清谷，汗出不大，虽手足厥冷，而脉不微弱，赖此发热之表阳，助以四逆而温里，尚有转危为安之望。）

　　自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。

　　少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

　　若膈上有寒饮者，当温之，宜四逆汤。

　　恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。

　　（利虽止而恶寒未罢，仍宜四逆；以其脉微为无血，当倍加人参以通之，此与桂枝加桂汤义同。夫利止而恶寒脉微者，尚加人参，岂有下利清谷，厥逆恶寒，脉微欲绝，反不用乎？）

　　（上论四逆汤脉证。）

　　少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。

　　（此寒热相半证。下利清谷，阴盛于里也；手足厥逆，寒盛于外也。身不恶寒，面色赤，阳郁在表也；咽痛利止，阳回于内也。腹痛干呕，寒热交争也。温其里，通其脉，是扶阳之法。脉为司命，脉出则从阳而生，脉绝则从阴而死矣。）

　　下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

　　（此比上条脉证皆轻，故能自作郁冒，汗出而解。面赤为戴阳，言阳在上也。因其戴阳，故郁冒而汗出；因其下虚，故下利清谷而厥。热微厥亦微，故面亦少赤。此阴阳相等，寒热自和，故易愈。）

　　吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

　　（此必有阴盛格阳之证，故加胆汁为反佐，阅白通证可知。）

　　吐利止而脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。

  四逆汤

　　甘草（二两，炙）  干姜（一两半）  附子（一枚，生用，去皮，破八片）

　　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

  通脉四逆汤

　　甘草（二两，炙）  附子（大者一枚，生用，去皮，破八片）  干姜（三两，强人可四两）

　　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

　　面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。

　　呕者，加生姜二两。

　　咽痛，去芍药，加桔梗一两。

　　利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

　　病皆与方相应者，乃服之。

　　伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者，为难治。

　　（寸脉沉迟，气口脉平矣。下部脉不至，根本已绝矣。六府气绝于外者，手足寒；五藏气绝于内者，利下不禁。咽喉不利，水谷之道绝矣。液不化而成脓，血不濡而上逆。此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也。旧本有麻黄升麻汤主之，其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎俩，非仲景方也。此证此脉，急用参、附以回阳，尚恐不救，以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉？绝汗出而死，是为可必，仍附其方，以俟识者。）

  麻黄升麻汤

　　麻黄（二两半，去节）  升麻（一两一分）  当归（一两一分）  知母（十八铢）  黄芩  葳蕤（各十八铢。一作菖蒲）  芍药  天门冬（去心）  桂枝（去皮）  茯苓  甘草（炙）  石膏（碎，绵裹）  白术  干姜（各六铢）

　　上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。