幽门螺杆菌感染与十二肠溃疡的治疗
H[XB]2[/XB]受体拮抗剂应用于临床以来，消化生溃疡的治疗取得了长足的进步，H[SB]+[/SB]－K[SB]+[/SB]－APT酶抑制剂洛赛克（Omeprazole）的问世，更使得一些所谓“顽固性”溃疡得以愈合。近年来幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）在溃疡形成尤其是复发中的作用渐被认识，从而使抗菌治疗受到重视。但各种治疗对溃疡愈合的作用有什么不同，尚缺少系统的研究。本文从细菌学、组织病理学和溃疡边缘粘膜超威结构的改变方面对这一问题进行探讨。
1 对象和方法
1.1 对象
所有病例均经电子胃镜证实诊断为活动期（A1期）DU患者，共40例。其中男28例，女12例。年龄18岁～68岁，平均33.8岁±13.7岁。全部病人在确诊前1W内未用过抗生素、铋剂和影响酸分泌的药物，均无应用非甾体抗炎药史。
将近病人随机分为3组治疗：雷尼替丁组9例，0.15g，每天2次；洛赛克组16例，20mg每天1次；抗菌疗法组15例，用羟氨苄青霉素0.5g，每天4次，四环素0.5g，每天4次，灭滴灵0.4g，每天3次，联合治疗。疗程4周。3组病例的性别和年龄分布，病程和临床表现相当。
1.2 方法
①内镜检查：应用Olympus-GIF—100型电子胃镜检查。对确诊为DU的病例，分别在距溃疡边缘1cm以内和胃窦部各钳取活组织3块。各取其中一块作尿素酶试验，其余分别用于组织学和电子显微镜检查，电镜检查仅限于溃疡边缘组织。治疗后2周、4周分别重复上述检查。如量溃疡消失、留下白色或红色疤痕列为愈合。②尿素酶试验应用深圳爱利国医学得技开发公司出品的1min尿素酶试剂。将所取新鲜活组织，迅速置于尿素酶试剂溶液中，如在1min内组织标本周围溶液出现红色，即为阳性。③组织学检查：将所取组织于10％福尔马林液中固定。以黑色为标记定向蜡包埋，垂直切片，连续3张，分别作HE染色、Warthin－Starry银染色和AB/PAS染色。HE染色用于观察粘膜炎症变化。如果粘膜固有层间质内炎细胞≥100个/每高倍镜视野或/和有病理性淋巴滤泡形成，表成有炎症存在。按炎细胞浸润范围分三级：轻度，炎细胞浸润于胃小凹或肠绒毛底部以上；中度，炎细胞浸润达腺体固有层；重度，炎细胞浸润达粘膜肌层。上述3级分别以1～3分计分。无炎症存在记0分。Warthin－Starry银染色用于观察Hp存在情况，按油镜下细菌多少分0～Ⅳ级，分别以0～4分计分：Ⅰ级，视野中可见少量Hp；Ⅱ级，见Hp散在分布；Ⅲ级，见Hp成簇分布；Ⅳ级，视野中有大量Hp。无Hp存在者计0分。AB/PAS染色用于观察十二指肠胃上皮化生情况，胃上皮化生部位PAS染色呈阳性反应。按Shousha标准，将胃上皮化生分为轻中重3组：低倍镜下观察有灶状存在者记1分，片状者记2分，大片状或全化生者记3分。④电镜观察：将溃疡边缘活检组织用锐利刀片切成1mm大小，迅速置于2.5％戊二醛溶液中固定。继以1％饿酸后固定。逐级丙酮脱水，Epo812包埋、先切成半薄切片，甲苯胺蓝预染色，定向修片，保留粘膜管腔面。超薄切片，厚度40nm～60nm，铀铅双染色，置于JEM—1200EX透射光镜下观察。
2 结果
溃疡愈合情况见表1。粘膜组织学改变：
表1 三组织溃疡愈合情况
| 分 组 | 例数 | 2周愈合率（％） | 4周愈合率（％） |
| 雷尼替丁 | 9 | 56 | 89 |
| 洛赛克 | 16 | 163 | 94 |
| 抗菌疗法 | 15 | 53 | 87 |
治疗前DU周围粘膜有95％存在不同程度的炎症改变。表现为有中重度慢性炎细胞浸润，常侵及粘膜固有层或全层，部分可见增大的淋巴滤泡，并可见中性多形核白细胞浸润；粘膜表层，上皮细胞可见糜烂脱落；部分可见不同程度的胃上皮化生。胃窦粘膜也可见到中、重度炎细胞浸润，淋巴滤泡形成，粘膜上皮坏死脱落，伴部分程度不等的腺体萎缩。治疗后，抗菌疗法组无论是DU周围粘膜或胃窦部，炎症明显减轻，有的看不到炎细胞浸润。而雷尼替丁组和洛赛克组炎症改变不明显。胃上皮化生在洛赛克组治疗后有明为减轻，其他两组改变不显著（表2）。1min尿酶试验和Hp的组织学检测结果如表3。
表2 胃窦炎和十二指肠溃疡周围粘膜组织变化 （x±S）
| 分 组 | 炎症积分 | 胃上皮化生积分 | ||
| 窦 部 | ||||
| 雷尼替丁 | ||||
| （n＝9） | ||||
| 洛赛克 | ||||
| （n＝16） | ||||
| 抗菌疗法 | ||||
[SB]a[/SB]P＜0.05，[SB]b[/SB]P＜0.01，υs治疗前。
表3 治疗前后Hp检测结果
| 分 组 | 1min尿素酶试验 阳性率(％) | Hp组织学检测积分（x±s） | ||
| 胃窦部 | DU边缘 | |||
| 雷尼替丁 | 治疗前 | 89 | 2.9±0.2 | 1.8±0.3 |
| （n＝9） | 治疗后 | 89 | 2.6±0.4 | 1.7±0.3 |
| 洛赛克 | 治疗前 | 88 | 2.4±0.3 | 2.3±0.2 |
| （n＝16） | 治疗后 | 50[SB]a[/SB] | 2.3±0.3 | 2.2±0.3 |
| 抗菌疗法 | 治疗前 | 100 | 3.1±0.2 | 2.7±0.3 |
| （n＝15） | 治疗后 | 7[SB]a[/SB] | 1.7±0.2[SB]b[/SB] | 1.2±0.2[SB]b[/SB] |
[SB]a[/SB]P＜0.05，[SB]b[/SB]P＜0.01，υs治疗前后。
透射电镜下改变 十二指肠溃决周围粘膜可见三型上皮细胞，即肠型上皮细胞、胃型上皮细胞、过渡型上皮细胞。治疗前无论是胃型上皮细胞还是肠型上皮细胞，细胞表面微绒毛较正常组织明显缩短、稀少。在胃型上皮细胞周围可见有Hp存在，位于粘液层下，细胞表面，大多数位于细胞之间连接部位，以致细胞连接部增宽。细胞多的部位见细胞内粘液颗粒减少，甚至排空。有的上皮细胞破坏融解。治疗后，抗菌疗法组，十二指肠上皮部Hp不复看到，胃型上皮细胞表面含有丰富粘液颗粒、细胞之间连接密，无论胃型上皮细胞还是肠型上皮细胞其微绒毛有足够长度，排列整齐。洛赛克组，十二指肠内Hp仍然存在，但其形态变短变小，细菌大多位于粘液层内，很少粘附胃型化生上皮细胞表面，胃型上皮细胞微绒毛恢复良好，其内粘液颗粒增多，细胞之间连接紧密。雷尼替丁组胃型上皮细胞表面和细胞表面和细胞连接处仍有Hp存在，细胞内粘液颗粒没有增多，细胞微绒毛仍然稀疏、短小。
3 讨论
高胃酸分泌是DU形成其本因素之一，抑酸治疗是促进溃疡愈合的传统疗法。近年来，随着幽门螺杆菌在DU形成和复发中的作用渐被认识，抗菌治疗DU成为临床上一个重要课题。我们的资料100％的病人胃窦部用组织学检测可见Hp存在，说明了Hp与DU的密切相关性。3组治疗取得了相当的疗效，说明抗菌治疗的优越价值。
但无论是H[XB]2[/XB]受体拮抗剂或H[SB]+[/SB]－K[SB]+[/SB]/ATP酶抑制剂治疗，溃疡愈合后的复发率很高，而抗菌治疗后溃疡的复率则较低。这说明抑酸和抗菌治疗对溃疡愈合的效果不同。有学者认为溃疡愈合的质量对溃疡复发有重要影响。本组资料表明：经抗菌治疗后，有90％的患者尿素酶试验转阴；组织学检测Hp的存在和细菌数明显减少，有30％的病例达到了完全清除，菌量按积分表示治疗前后有明显差异（P＜0.01）。同时胃窦部与溃疡周围粘膜的炎症程度亦有明显减轻（P＜0.01）。透射电镜显示，抗菌治疗后肠粘膜上皮各类细胞和微绒毛恢复正常，胃化生细胞的顶端重新含有丰富的粘液颗粒，细胞之间的连接复为紧密，Hp不再看到。这些改变在雷尼替丁组没有看到，洛赛克组的恢复也较其不如。说明抗菌治疗使溃疡愈合的质量最优，这可能是其复发率低的根据。本组选用的抗菌药物都是试验证明清除Hp最有效的，而且排除了如铋剂等对粘膜的保护作用，这更说明抗菌治疗取得的愈合质量是清除了Hp的结果。
有趣的是，作为胃酸分泌最强有力的抑制剂洛赛克，治疗后有50％的病例尿素酶试验转阴，组织学检测Hp积分未见明显降低。国外学者也有类似发现，且有洛赛克治疗能使Hp清除的报道。电镜下，洛赛克治疗后的病例，肠腔面Hp仍然可看到，但其表态变短变小，细菌多存在于粘液层内而不象治疗前多位于细胞表面和细胞之间。这些都说明Hp的侵袭力有明显减弱。相应的，洛赛克治疗后溃疡周围粘膜的超微绒毛增长、稠密、排列较整齐，胃型上皮细胞内粘液颗粒增多，细胞连接紧密。洛赛克抑制Hp活性的机制不明，一般认为是胃内pH的改变不利于Hp的生长。另有推测Hp细胞壁内H[SB]+[/SB]－K[SB]+[/SB]/ATP酶受到抑制，阻抑了细菌的代谢。
十二指肠胃上皮化生是DU时常见改变，本组半数以上病例均存在。有认为这是十二指肠对高酸负荷的一种适应性反应。但因肠内Hp仅存在于胃化生上皮表面，因而可成为Hp基地，间接影响溃疡的复发。本研究显示经洛赛克治疗后胃上皮化生有所减轻，这一点对Hp在十二指肠内的存活显然不利。
近年来有学者提出洛赛克可以为抗菌药物清除Hp提供最佳的胃内环境。联合应用洛赛克的抗菌药物是DU伴Hp感染的首选治疗。本文虽未直接应用两类药物联合治疗，但从上述结果及其与Hp消除的关系看支持了这一观点。
本研究说明：抗菌治疗由于可清降Hp，促进溃疡愈合的质量最高，可能是其复发率低的根据；洛赛克虽不能清除Hp本身，却能抑制Hp的活性，减轻胃上皮化生对Hp存活也不利。提示联合应用洛赛克和抗菌药治疗DU有其临床应用的前景，值得进一步探讨。
致谢 感谢第一军医大学南方医院电镜室的大力协助。