外感热病学是中医学独具特色的一门学科, 由 《黄帝内经 》 “今夫热病者, 皆伤寒之类也 [1 ] ” 和 《难经》 “伤寒有五, 有中风, 有伤寒, 有湿温, 有热病, 有温 病 [2 ] ” 的寒温合论, 到以伤寒学派和温病学派正式创立 为标志的寒温分论, 历经千百余年, 为后世留下了六经 辨证、 卫气营血辨证三焦辨证三种辨治外感热病的方法, 然此三种辨证方法对初学者不易把握。以杨 山、 俞根初、 吴坤安、 雷丰等为代表的约 10 余家清代医 家提出寒温合论, 现代医家如万友生、 蔡六保教授等数 十位也提出寒温统一论, 姜良铎在《中医急诊临床研 究》 提到 “两者可以融汇贯通, 真正解决历史上寒、 温 统一的千古难题 [3 ] 。 ” 然寒温如何合论, 怎样统一, 见仁 见智。 白长川教授为首届全国名中医, 熟谙四大经典以 及寒温学说有关医著, 融汇贯通伤寒温病, 善用经方 治疗各科发热疾病, 多次受邀会诊 ICU 的发热患 者, 积累了丰富的临床经验, 在遵从前人对外感热病认 识的基础上, 提出“三纲脏腑定位, 两化气血定性” 这 一辨治外感热病的思路与方法, 将寒温统于一个既有 定位、 又有定性的框架之内进行辨证论治, 既便于初学 者把握, 又能指导外感热病的治疗。

1 辨证新观内涵

1. 1 三纲脏腑定位

1. 1. 1 三纲

素问·热论篇第三十一》 明确记载“伤寒一日, 巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……三 阳经络, 皆受其病, 而未入于脏者, 故可汗而已。四日 太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之……其 未满三日者, 可汗而已;其满三日者, 可泄而已 [1 ] 。 ” 因 此 , 《黄帝内经》 明确以三阳为表, 三阴为里, 在表可 汗, 在里可泄。

东汉张仲景所著《伤寒杂病论》 在前人表里辨证 基础上有所发展, 增加半表半里, 如 148 条所云 :“伤 寒五六日, 头汗出, 微恶寒……此为阳微结, 必有表, 复 有里也。脉沉, 亦在里也。汗出, 为阳微。假令纯阴 结, 不得复有外证, 悉入在里, 此为半在里半在外 也 [4 ] 。 ” 形成了表、 里、 半表半里的三纲辨治理论(金代 成无己在 《注解伤寒论》 [5 ] 中解释此条时, 将“半在里 半在外” 称为 “半表半里” , 为后世所沿用), 经络为表, 少阳为半表半里, 脏腑为里。由第 230 条原文“上焦 得通, 津液得下, 胃气因和, 身濈然汗出而解” , 可知半 表半里之少阳以足少阳胆经为主, 涉及手少阳三焦经。 后人宗其说, 晚清徐荣斋在《重订通俗伤寒论·六经 病理篇》 认为“三焦脏腑之外, 皮肤之内, 故谓半表 半里 [6 ] 。 ” 所以少阳并非只包括足经, 手少阳三焦经也 在其内。

刘河间倡言火热, 主用寒凉, 开启了以寒凉药物治 疗外感热病的先河, 突破了仲景法桂枝麻黄发表之 药, 创制防风通圣散双解散表里双解之剂, 实乃后 世温病学派之肇始。其在《伤寒标本心法类萃》 一书 中, 明确以表证里证表里证为纲, 载言 “表里俱见之 证, 或半在表, 或半在里之证者……有欲汗之而有里 病, 欲下之而表病未解;汗之不可, 吐之又不可, 法当和 解……伤寒中风或两感, 小柴胡汤 [7 ] 。 ” 因此, 刘河间 遵从张仲景的表、 里、 半表半里三纲对外感热病进行辨 证论治, 正如 《中医各家学说》 评价刘河间治火热病的 学术思想时所言“刘完素对热性病的治疗, 或辛凉解 表, 或表里双解, 或清热解毒, 或攻下里热, 或养阴退 热, 若邪气在半表半里者, 则宗仲景之法, 以小柴胡汤 和解之 [8 ] 。 ” 吴又可在《温疫论》 一书创“杂气” 学说, 突破了 “百病皆生于六气” 的传统外感观念, 并提出邪伏膜原 学说, 温疫之邪 “所客, 内不在脏腑, 外不在经络, 舍于 夹脊之内, 去表不远, 附近于胃, 乃表里之分界, 是为半 表半里, 即 《针经》 所谓横连膜原是也 [9 ] ” , 明确了疫邪 袭人先停留于膜原, 即半表半里, 方用达原饮治疗, 故 吴又可依然不离表、 里、 半表半里(即膜原)三纲辨证 论治外感热病。在疫病传变过程中仍然遵循表里、 半 表半里的三纲九传模式, 如 “夫疫之传有九, 然亦不出 乎表里之间而已矣。所谓九传者, 病人各得其一, 谓病 而有九传也……有但表不里者, 有但里不表者……有 先里而后表者, 凡此九传, 其病则一 [9 ] 。 ” 清代戴天章继吴又可之后著《广瘟疫论》 一书, 对 时疫伤寒从气色舌神脉及兼证、 夹证上进行鉴别, 提 出五辨之法, 明确以表证里证为纲, 同时多处提到半 表半里的证治, 如卷之三记载“邪在半表半里, 三消 饮、 九味羌活汤六神通解散选用。 [10 ] ” 由此可以明确 戴天章同样是以表、 里、 半表半里三纲辨证论治外感热 病。

清代叶天士《温热论》 同样以三纲辨证法论治外 感热病, 在原文中明确提到表、 里, 如“盖伤寒之邪留 恋在表, 然后化热入里……肺主气, 其合皮毛, 故云在 表 [11 ] ” 。虽未明确提到“半表半里” 四字, 但指出“再 论气病不传血分, 而邪留三焦, 亦如伤寒少阳病 也 [11 ] ” , 并提出邪在气、 血之间时采取 “彼则和解表里, 此则分消上下 [11 ] ” 的治法, 方用温胆汤, 同时也运用下 法治疗里结之证, 如 “再论三焦不得从外解, 必致成里 结。里结于何? 在阳明胃与肠也。亦须用下法, 不可 以气血之分, 就不可下也。 ” 叶天士还在 《温热论》 中多 次提及膜原, 如 “若舌上苔如者……当急急开泄, 否 则闭结中焦, 不能从膜原达出矣 [11 ] 。 ” “若舌白如粉而 滑, 四边色紫绛者, 温疫病初入募原, 未归胃腑, 急急透 解, 莫待传陷而入为险恶之病 [11 ] 。 ” 因此, 叶氏所述的 三焦膜原即为半表半里。因此, 叶天士同样采用表、 里、 半表半里三纲辨证论治外感热病。 清代杨山主张寒温合论, 未明确提出外感热病 的辨证方法, 在 《伤寒瘟疫条辨·卷二》 明确提出“表 证 ” “表里兼证” “里证” , 对于表里兼证, 杨山曰: “表里俱见之证, 疑似之间最宜详析 [12 ] 。 ” 同时, 其在卷 四这样描述升降散 , “温病亦杂气中之一也, 表里三焦 大热, 其证治不可名状者, 此方主之 [12 ] 。 ” 薛生白对湿 热证的描述 “湿热证, 壮热烦渴, 舌焦红或缩, 斑疹、 胸 痞、 自利、 神昏痉厥, 热邪充斥表里三焦 [11 ] 。 ” 补充并解 释了杨山之“表里三焦大热” , 可知 , “表里兼证” 是 指半表半里, 即三焦也。因此, 杨山同样不离表、 里、 半表半里三纲辨治外感热病

清代薛生白认为湿热病即为半表半里之证, 在 《湿热病篇》 明文提到 “湿热证, 寒热如疟湿热阻遏膜 原 [11 ] ” “膜原者, 外通肌肉, 内近胃腑, 即三焦门户, 实一身之半表半里也 [11 ] 。 ” 故薛生白认为膜原为半表 半里, 其辨证施治仍然不离表、 里、 半表半里之三纲。 清代吴鞠通 《温病条辨》 创立三焦辨证三焦辨证 的实质是三焦脏腑定位的辨证。方药中在 《方药中论 医籍·温病条辨讲解》 也提出 :“吴鞠通历引 《内经》 论 五脏热病经文, 除上述具体内容有一定借鉴意义外, 主 要还在于通过上述经文提示了对热病进行辨证论治的方法— — —按脏腑经络定位进行辨证论治 [13 ] 。 ” 《温病条 辨·下焦篇》 41 条“伏暑湿温胁痛, 或咳, 或不咳, 无 寒, 但潮热, 或竟寒热如疟状, 不可误认柴胡证, 香附旋 覆花汤主之 [14 ] 。 ” 可知香附旋覆花汤证与仲景邪在半 表半里之少阳相类似。上焦篇第 43 条论治湿温时提 到不可汗 , “汗之则神昏耳聋, 甚则目瞑不欲言 [14 ] ” , 不 可下 , “下之则洞泄, 润之则病深不解 [14 ] ” , 而治以三仁 汤宣上、 畅中、 渗下“宣通上下 [14 ] ” 。由此进一步明确 吴鞠通所述之湿温病即为半表半里之证。由中焦篇 41 条 “暑温蔓延三焦……三石汤主之 [14 ] 。 ” 42 条 “暑温 伏暑三焦均受……杏仁滑石汤主之 [14 ] 。 ” 第 56 条 “吸 受秽湿, 三焦分布……先宜芳香通神利窍, 安宫牛黄 丸;继用淡渗分消浊湿, 茯苓皮汤 [14 ] 。 ” 以及 58 条、 59 条提到的 “三焦湿郁 [14 ] ” 的证治, 可以明确吴鞠通三焦 的定位即为半表半里, 此三焦三焦辨证之部位三焦, 而是 《难经》 中 “水谷之道路, 气之所终始也 [2 ] ” “原气 之别使 [2 ] ” 的有名有形之三焦。 万友生教授提倡寒温合论, 在《寒温统一论·下 篇》 [15 ] 阐述各论时, 以表、 半表半里、 里三纲将伤寒温病合之进行论治。 综上可知三纲辨证由张仲景首创, 经后世医家不 断传承, 表、 里、 半表半里三纲辨证的脉络更为清晰, 内 涵更为丰富 。“表” 指的是经络、 皮肤、 肌肉、 官窍、 筋 膜和骨等 , “里” 指的是脏腑实质 , “半表半里” 指的是 少阳、 膜原三焦

1. 1. 2 脏腑

脏腑是人体功能活动的核心, 脏腑脏腑之间, 脏 腑与全身各部之间, 通过经络气血等有机联系, 构成了 一个统一的整体 。《伤寒论》 明确了六经辨证的脏腑 定位, 如第 277 条记载“自利不渴者, 属太阴, 以其藏 有寒故也 [4 ] 。 ” “藏” 指的是脾脏 。《伤寒论》 教材这样 描述六经 :“六经, 即太阳阳明、 少阳、 太阴、 少阴、 厥 阴, 由于六之每一经又分为手足二经, 因而总领十二经 及其所属脏腑的生理功能 [16 ] 。 ” 太阳膀胱及其经脉太阳病虽属表证, 但邪气循经入里之时, 邪入膀胱, 气 化功能失职而致膀胱蓄水、 蓄血证;三承气汤病机为 “胃家实” , 既是阳明实证, 同样也是胃肠燥实证;胆 与三焦皆属少阳之腑, 病入少阳 , “口苦咽干目眩” 等症状可知与胆腑关系密切;脾属太阴脾阳不足而导 致的下利等在六经辨证中称太阴病, 在脏腑辨证属脾 阳不足证;少阴统心肾, 少阴寒化证的病机为心肾阳 虚、 阴寒内盛, 少阴热化证的病机肾阴不足、 心火上 炎;肝为厥阴之脏, 厥阴病虽复杂, 但与肝的生理特点、 病理特点密切相关, 如厥阴提纲证, 证属寒热错杂, 病 机乃为肝邪犯及脾胃, 吴茱萸汤证则为肝胃虚寒, 浊阴 上逆, 等等。

温病学》 教材认为 “卫气营血辨证卫分证病位在 肌表, 气分证病位有胃、 脾、 肠、 胆、 胸膈的不同 [17 ] 。 ” “三焦辨证的重点在于阐明三焦所属脏腑病机变 化、 病变部位、 证候类型及性质等, 可以说实质上也是 一种脏腑辨证 [17 ] 。 ” 上焦病病位属肺与心包, 中焦病病 位在脾与胃, 下焦病病位属肝与肾。吴鞠通在《温病 条辨》 明确脏腑定位的基本辨证纲领 , “治湿者必须审 在何经何脏 [14 ] ” 。 无论六经辨证、 卫气营血辨证还是三焦辨证, 此三 者终不离脏腑, 本文所言之“表 ” “里” “半表半里” 同 样与脏腑紧密相关, 故言 “三纲脏腑定位” 。

1. 2 两化气血定性

吴鞠通在 《温病条辨》 中明确以寒化热化气分血分作为辨治的基本纲领。如 《温病条辨·中焦篇· 寒湿》 第 43 条自注中明文记载“治湿者必须审在何经 何脏, 兼寒兼热, 气分血分 [14 ] ” , 在 《温病条辨·补秋燥 胜气论》 第 6 条描述 “阳明燥证, 里实而坚, 未从热化, 下之以苦温;已从热化, 下之以苦寒 [14 ] 。 ” 在 《温病条辨 ·卷四杂说·燥气论》 记载 “前三焦篇所序之燥气, 皆 言化热伤津之证, 治之以微凉, 未及寒化。盖燥气寒 化, 乃燥气之正 [14 ] 。 ” 在 《温病条辨·上焦篇·秋燥》 54 条记载 “秋感燥气, 右脉数大, 伤手太阴气分者, 桑杏 汤主之 [14 ] 。 ” 在《温病条辨·补秋燥胜气论》 第 7 条描 述 “燥气延入下焦, 搏于血分而成癥者, 无论男妇, 化 癥回生丹主之 [14 ] 。 ” 白长川教授遵从吴鞠通寒化、 热 化、 气分血分的两化气血之说。

1. 2. 1 两化 伤寒感于寒邪, 易从寒化温病伤于温邪 , “热变 最速 [11 ] ” , 此属于伤寒温病的基本特性, 不辨而明。 但伤寒热化证的证治, 温病同样有寒化的证治, 原因 有两方面因素, 其一为外因, 包括感邪的性质、 轻重、 时 间以及地域等, 如叶天士 所 云“吾 吴 湿 邪 害 人 最 广 [11 ] ” ;其二为内因, 即体质因素, 如仲景在《伤寒论》 中提到的 “衄家 [4 ] ” “淋家 [4 ] ” “疮家 [4 ] ” “汗家 [4 ] ” “喘 家 [4 ] ” “强人 [4 ] ” “酒客 [4 ] ” 等均属此列, 在此不作详解。 伤寒热化证、 温病寒化证举例如下。

1. 2. 1. 1 伤寒热化 伤寒尽管以寒化为主, 但仍有热 变阳明的过程, 只不过寒邪化热过程耗伤人体阳气, 热 变后易转入三阴经的寒化证 。《伤寒论阳明病白虎 汤证和三承气汤证是不争的热化证, 同时在《伤寒论》 一书也多次提到热化证, 如太阳病阳明病栀子豉汤 证记载 “反复颠倒心中懊憹 [4 ] ” “烦热胸中窒 [4 ] ” , 太 阳病和阳明病抵当汤证 :“其人发狂者, 以热在下焦 ……瘀热在里故也 [4 ] ” , 太阳病大陷胸汤证 :“结胸热 实 [4 ] ” “热结在里 [4 ] ” 等;阳明病白虎加人参汤证 :“热 结在里, 表里俱热 [4 ] ” 等;少阳病小柴胡汤证 :“热入血 室 [4 ] ” , 大柴胡汤证 :“热结在里, 复往来寒热 [4 ] ” , 黄芩 汤证 :“太阳与少阳合病, 自下利 [4 ] ” 等;少阴病黄连阿 胶汤证 :“心中烦, 不得卧 [4 ] ” , 猪苓汤证 :“咳而呕渴, 心烦不 得 眠 [4 ] ”等; 厥 阴 病 白 头 翁 汤 证 : “热 利 下 重 [4 ] ” , 等等。

1. 2. 1. 2 温病寒化 薛生白《湿热病篇》 25 条记载 “湿热证, 身冷脉细……宜人参白术附子茯苓、 益 智等味 [11 ] 。 ” 《湿热病篇》 42 条记载 “痢久伤阳, 脉虚滑 脱者, 真人养脏汤, 加甘草当归白芍脾阳虚者当补 而兼温……若虚寒甚而滑脱者, 当加附子补阳, 不得 杂入阴药矣 [11 ] 。 ” 吴鞠通 《温病条辨·下焦篇》 57 条记 载 “浊湿久留, 下注于肛 …… 舌苔腐白, 术附汤主 之 [14 ] 。 ” 《温病条辨·下焦篇》 22 条“温病脉, 法当数, 今反不数而濡小者, 热撒里虚也。里虚下利稀水, 或便 脓血者, 桃花汤主之 [14 ] 。 ” 《温病条辨·上焦篇·补秋 燥胜气论》 第 2 条 :“燥伤本脏, 头微痛恶寒咳嗽稀 痰, 鼻塞嗌塞, 脉弦无汗杏苏散主之 [14 ] 。 ” 上面所例 举的原文均为温病寒化证。 因此, 外感热病临床表现或寒或热, 或寒热错杂, 但终不离寒化热化

1. 2. 2 气血

“气血” 首见于《黄帝内经》 , 《内经》 对气血的阐 述主要论述其生理功能、 生理属性, 尤其是气血的阴阳 属性。如 《素问·阴阳应象大论》 云 :“阳化气阴成形 ……阴阳者, 血气之男女也 [1 ] ” 气属阳、 血属阴 。《灵 ·营卫生会》 云 :“清者为营浊者为卫 [1 ] ” 。《灵枢 ·决气》 云 :“上焦开发, ……是谓气……中焦受气取 汁, 变化而赤, 是谓血。 [1 ] ” 《素问·生气通天论》 云: “阳气者……卫外者也 [1 ] 。 ” 《灵枢·邪客》 云 :“营气 者, ……化以为血……内注五脏六腑 [1 ] 。 ” 《素问· 论》 云 :“荣者, ……和调于五脏, 洒陈于六腑 [1 ] 。 ” 因 此, 气无形、 血有形, 气属功能、 血属物质, 气主煦之、 血 主濡之, 气主动、 血主静。由以上五方面可以看出, 气 血的根本属性是阴阳有别。 叶天士传承了 《内经》 对气血阴阳属性的认识, 创 立卫气营血辨证, 以气血作为温病的辨治大纲, 同时明 确了气分病与血分病是性质截然不同的两大病理改 变 。《温热论》 原文记载“在卫汗之可也, 到气才可清 气, 入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血, 直须凉 血散血 [11 ] ” , “营分受热则血液受劫, 心神不安, 夜甚无 寐, 或斑点隐隐, 即撤去气药 [11 ] 。 ” 谷晓红认为 “卫、 气、 营、 血四期, 其中卫与气统称 为气分阶段, 营与血统称为血分阶段, 故卫气营血辨证 又称作气血辨证, 此为 ‘二分法’ 。此卫气营血为阶段 辨证, 也包含病情轻重之意。此阶段辨证理论直接指 导临床治疗, 例如, 在温病卫气阶段的治疗中, 清凉之 剂如银翘散白虎汤常用, 营血阶段咸寒之剂如清营 汤和犀角地黄汤常用 [18 -19 ] 。 ” 肖相如也认为“卫气营血 的实质是气和血两个层次 [20 ] 。 ” 吴鞠通遵从叶天士之说, 同样以气血作为辨治大 纲, 其在上焦篇论述秋燥与补秋燥胜气论时, 已明确提 出气血之分治。其在《温病条辨·中焦篇·暑温》 第 41 条 “暑温蔓延三焦, 舌滑微黄, 邪在气分者, 三石汤 主之;邪气久留, 舌绛苔少, 热播血分者, 加味清宫汤主 之 [14 ] 。 ” 明确区分了气分病与血分病的证治。在 《温病 条辨·中焦篇·湿温》 第 70 条指出“夏秋疸病, 湿热 气蒸外感时令, 内蕴水谷, 必以宣统气分为要, 失治则 为肿胀 [14 ] 。 ” 在 《温病条辨·下焦篇》 同样也有气血分 治的论述, 如第 27 条“妇女温病……辛凉退热, 兼清 血分……竹叶玉女煎主之 [14 ] 。 ” 与第 28 条 “热入血室, 医与两清气血……护阳和阴汤主之 [14 ] 。 ” 白长川教授私淑前人对寒、 热两化以及气血属性 的认识, 凝练出 “两化气血定性” 六字作为外感热病的 辨治纲领, 以上为“三纲脏腑定位, 两化气血定性” 辨 证新观的基本内涵。

2 辨证新观指导治疗

辨证以论治为目的, 那么 “三纲脏腑定位, 两化气 血定性” 如何指导临床论治呢? 下面举例而言。 表证证治:在表之寒化证, 可与麻黄汤桂枝汤、 大 青龙汤, 喻嘉言谓之 “三纲鼎立” 之方;在表之热化证, 可与银翘散桑菊饮白虎汤辛凉三方。

在表之气分证, 可与白虎汤;在表之血分证, 可与 犀角地黄汤银翘散化斑汤等。

半表半里证治:半表半里之寒化证可与小柴胡汤柴胡桂枝汤柴胡桂枝干姜汤;半表半里之热化证可与 大柴胡汤柴胡芒硝汤、 温胆汤三仁汤芩清胆 汤、 达原饮、 雷氏宣透膜原法、 三石汤杏仁石膏汤、 柴 胡截疟饮以及王氏连朴饮等。

半表半里之气分证可与小柴胡汤温胆汤三仁汤藿朴夏苓汤蒿芩清胆汤达原饮三消饮、 雷氏宣透膜 原法、 三石汤柴胡截疟饮、 王氏连朴饮甘露消毒丹以 及一/二/三/四/五加减正气散等治疗。半表半里之血 分证, 可与小柴胡汤柴胡加龙骨牡蛎汤加味清宫汤竹叶玉女煎护阳和阴汤等方 , “ 如从湿热陷入者, 犀角、 花露之品, 参入凉血清热方中 [11 ] ” , “湿热证……邪灼心 包, 荣血已耗, 宜犀角羚羊角连翘生地玄参钩藤银花露、 鲜菖蒲至宝丹等味 [11 ] ” 。“湿热证, 上下失血汗血……宜犀角生地丹皮赤芍连翘紫草茜根银花等味 [11 ] ” 。里证证治:肺寒化证可与小青龙汤;肺 热化证可与银翘散豆豉加细生地丹皮大青叶, 倍玄 参方等。肺气分证可与麻杏石甘汤;肺血分证可与阿胶 黄芩汤等以及犀角地黄汤银翘散等。 心寒化证可与桂枝甘草汤;心热化证可与清宫汤清营汤凉开三宝等;心气分证可与连梅汤;心血分证 可与清宫汤送服安宫牛黄丸至宝丹紫雪丹, 牛黄承 气汤、 犀角地黄汤等。

胸膈寒化证可与瓜蒂散;胸膈热化证可与栀子 汤、 凉膈散;胸膈气分证可与栀子豉汤等。 胃寒化证可与理中汤小建中汤等;胃热化证可与 化斑汤承气汤以及玉女煎牛膝熟地加细生地、 元 参方。胃气分证可与白虎汤;胃血分证可与承气汤类 方、 犀角地黄汤泻心汤化斑汤清瘟败毒饮以及女 煎去牛膝熟地加细生地元参方等。 脾寒化证可与理中汤;脾热化证可与承气汤类方 等。

胆寒化证可与茵陈术附汤;胆热化证可与小柴胡 汤、 茵陈蒿汤蒿芩清胆汤;胆气分证可与小柴胡汤等。 大肠寒化证可与黄土汤;大肠热化证可与白头翁 汤、 赤小豆当归散地榆散等;大肠气分证可与黄芩汤大肠血分证可与白头翁汤等。

膀胱寒化证可与五苓散;膀胱热化证可与猪苓汤; 膀胱血分证可与桃核承气汤桃仁承气汤抵当汤、 小 蓟饮子等。

寒化证可与四逆汤通脉四逆汤真武汤附子 甘草汤等;肾热化证可与黄连阿胶汤肾气分证可与 黄连阿胶汤加减复脉汤等;肾血分证可与犀角地黄汤 等。

肝寒化证可与当归四逆汤吴茱萸汤等;肝热化证 可与羚角钩藤汤;肝气分证可与逍遥散龙胆泻肝汤 等;肝血分证可与犀角地黄汤

此外, 还有表里同病表寒里热证可与大青龙汤, 表 里俱热可与防风通圣散 、 “热邪充斥表里三焦 [11 ] ” 升降 散 , “ 温病两感双解散主之, 此河间补仲景温病两感之治 法 [11 ] ” , 太少两感可与麻黄细辛附子汤麻黄附子甘草 汤等;气血同病, 可与清瘟败毒饮等气血两清之方。 以上仅仅是定位、 定性辨治方法的一隅, 而在治疗中更要时时顾及病势, 正如 《黄帝内经》 中提出的分期 治疗原则 , “因其轻而扬之因其重而减之, 因其衰而 彰之 [1 ] 。 ” 后世医家蔡六保在《寒温统一纵横》 一书中 将外感热病分为“病之初、 中、 极、 末四期 [21 ] ” 进行辨 治。吴银根、 黄永生主编的《中医外感病证临床研究》 教材将外感热病的整个发展过程划分为“发热前期和 发热期、 热盛期、 邪盛正损期和虚衰期 4 个时期, 以指 导治疗用药 [22 ] ” , 更接近于现代医学将感染病学分为 “潜伏期、 前驱期、 症状明显期(发病期)和恢复期 [23 ] ” 4 期进行治疗的思维。

3 辨证新观的意义

中医外感热病由 《内 》 《难》 二经的寒温合论, 发展 为伤寒温病寒温分论, 由合而分, 是细化, 是发展。 万友生教授在《寒温统一论》 中说到 :“伤寒学说详于 表里寒证治法而重在救阳温病学说详于表里热证治 法而 重 在 救 阴, 分 开 来 各 有 缺 陷, 合 起 来 便 成 完 璧 [15 ] 。 ” 寒温合论是整合, 是简化, 是规范, 是“整合医 学” [24 ] 发展的必然趋势。

白长川教授根据多年来诊治外感热病、 钻研《伤 寒 》 《温病》 各家学术思想后总结得出 “三纲脏腑定位, 两化气血定性” 这一外感热病的辨证思路与方法, 旨 在规范外感热病不同的辨证方法, 执简驭繁。实际上, 西医诊断感染病的思路与本文所提的“三纲脏腑定 位, 两化气血定性” 不谋而合, 以呼吸内科的咳嗽为 例, 首先区分上呼吸道病变还是下呼吸道病变或胸膜 病变, 即定位, 然后通过相关辅助检查明确病因及性 质, 即定性, 最后根据定位和定性的辨证确定治疗方 案 。“三纲脏腑定位, 两化气血定性” 这一新辨证新思 路在指导外感热病的治疗方面需要长期的临床实践加 以证实。

4 中、 西医协同治疗外感热病的展望

西医感染病学的快速发展离不开两大发现:其一, 微生物的发现, 推动了感染病乃至整个医学的发展, 其 二, 抗生素的发现解决了西医感染病的治疗。随着抗 生素的广泛应用, 细菌耐药性成为了 21 世纪全球关注 的热点。抗生素耐药的全球检测报告不断指出, 当下 抗生素耐药情况已经非常严, 我国细菌耐药不容乐 观, 必须继续加强抗菌药物临床应用的严格管控 [25 ] 。 在中国古代由于受历史条件的限制, 人们虽然未 使用微观方法和实验手段观察到细菌、 病毒、 真菌等微 生物, 但中医对病原微生物的致病特点、 所致疾病的发 展传遍规律和用药预后等均具有较为完整的理论体 系, 这是中医的宏观思维所决定, 也正是中医药治病的 特长和优势所在。刘延东副总理在 《 “健康中国 2030” 规划纲要》 明确指出要 “加快发展中医药健康服务, 充 分发挥中医药在治未病的主导作用, 在重大疾病治疗 中的协同作用, 在疾病康复中的核心作用。 ” 同时, 国 家科技部发布十三五期间中医药科研项目的重点领域 (2017 年度), 其中明确列出“减少抗生素应用及中药 替代研究” 一项, 并附文“开展基于药物相互作用、 增 效减毒、 安全性的中药与抗生素联合用药研究。 ”

白长川教授认为这是中医面临的重大机遇与挑 战, 对中医协同西医诊治外感热病这一重大疾病方面 角度新颖, 见解独到。在病因方面, 温病与革兰氏阳性 球菌菌血症/脓毒症的临床表现及特点相类似, 伤寒与 革兰氏阴性杆菌菌血症/脓毒症的临床表现及特点相 类似。全国高等学校教材 8 年制《感染病学》 中指出: “金葡菌菌血症/脓毒症……起病急, 寒战, 弛张热或 稽留热……脓点、 脓疱、 瘀点、 多形性皮疹常见 [23 ] ” 与 温病疾病特征相类似 , “革兰氏阴性杆菌菌血症/脓 毒症……临床常以寒战开始, 双峰热或间歇热, 可呈相 对缓脉, 严重时体温不升或低于正常。脓毒性休克发 生率高达 20% ~60% , 且出现早, 持续时间长 [23 ] ” 与伤 寒的疾病特征相类似。

白长川教授常言, 西医研究“病” 的病原体、 抗生 素及其耐药性等, 中医研究“病人” 与外邪、 体质和辨 证论治, 正是因为中西医文化背景, 即研究方法等方面 存在差异, 所以下一步, 中医要与现代医学的微生物 学、 流行病学、 感染病学等多学科深度交融, 共同构建 热病立体的防治新体系, 我们热切期盼一个崭新的中 医热病学科的格局形成。在抗击感染病、 传染病等重 大疾病, 尤其在耐药和未明病原体的情况下, 发挥中医 药独到的优势, 共同为人类的健康服务。限于学识有 限, 不足之处, 望智者斧正。

来源:上海中医药杂志 作者:郜贺 阎超 白长川

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