对药的学术渊源, 上溯《神农本草经》 之 “七情 和合” 论, 始见于《黄帝内经》 中的半夏秫米汤; 据统 计, 东汉张仲景伤寒论》 《金匮要略》中载有对药 147对 [1] 。 配伍用药是中医药学中的精髓部分, 是中 医方剂中的关键性问题之一, 一直为历代医家所重 视 [2] 。 沈元良教授从事内科工作近40年, 学验颇丰, 擅长治疗内科杂病, 临证在辨证论治的基础上, 善用 对药治疗不寐, 疗效显著, 笔者有幸作为五批师承人 员随师学习, 获益良多, 现将沈元良教授治疗不寐对 药运用的经验总结如下。

常用对药

1. 养心安神

1.1 相使为用——酸枣仁远志 酸枣仁养肝 宁心、 安神敛汗, 味酸、 甘, 入心、 肝、 胆经李时珍在 《本草纲目》中云: “其仁甘而润, 故熟用疗胆虚不 得眠, 烦渴虚汗之证; 生用疗胆热好眠, 皆足厥阴、 少阳药也” 。 远志宁心安神、 祛痰开窍、 消散痈肿, 入心、 肾、 肝经。 《本经》 曰: “主咳逆伤中, 补不足, 除邪气, 利九窍益智慧, 耳目聪明, 不忘, 强志, 倍 力” 。 沈教授常用此二者治疗血虚失养, 痰浊不化之 失眠。 常用剂量: 酸枣仁15-30g, 远志9-15g。

1.2 相须为用——柏子仁麦冬 柏子仁养心 安神、 润肠通便, 味甘、 平, 归心、 肾、 大肠经。 《本草 纲目》云: “性平而不寒不燥, 味甘而补, 辛而能润, 其气清香, 能透心肾, 益脾胃” 。 麦冬养阴润肺、 益胃 生津清心除烦, 味甘、 微苦, 微寒, 归心、 肺、 胃经。 《别录》云: “疗虚劳客热口干燥渴……保神, 定 肺气, 安五脏” 。 沈教授常用此二者治疗心阴不足, 肺气不足大便干燥之失眠。 常用剂量: 柏子仁12- 20g, 麦冬12-15g。

1.3 花皮共伍合欢皮合欢花 合欢皮安神解 郁、 活血消肿, 味甘、 平, 归心、 肝经合欢花功效与 合欢皮相似, 但尤长于安神解郁。 二者合用对于虚烦 不眠, 抑郁不欢, 健忘多梦者可收佳效。 常用剂量: 合欢皮12-20g, 合欢花 6-15g。

2. 和胃安神

2.1 制半夏秫米 半夏秫米汤《灵枢》十之半 夏汤, 为《黄帝内经》仅有十三方之一, 专为不寐而 设。 为治疗不寐之良方, 功效显著。 半夏味辛, 性温, 入脾、 胃、肺经, 能走能散。秫米味甘, 性微寒, 入 肺、 大肠经, 能和胃安眠半夏阴阳表里, 引阳 入阴; 秫米和脾胃, 制半夏之辛烈。 二者相伍治疗脾 胃虚弱、 胃失和降之失眠屡有疗效。 常用剂量: 半夏 10-15g, 北秫米20-30g。

2.2 竹沥半夏夏枯草 半夏化痰浊、 消痞散 结、 通降和胃, 用竹沥制则药性由温转凉。 夏枯草肝火、 散郁结, 味苦、 辛、 寒, 归肝、 肝胆经。 “盖半 夏得至阴而生, 夏枯草至阳而长, 是阴阳配合之妙 也” 。 二药合用能宣散肝火化痰浊, 调和肝胃, 顺接 阴阳治疗肝火内扰, 阳不交阴之不寐有效验。 常用剂 量: 竹沥半夏10-15g, 夏枯草10-15g。

2.3 法半夏石菖蒲 法半夏燥湿化痰消痞散 结、 通降和胃安神石菖蒲开窍宁神、 化湿和胃, 味 辛、 苦, 性温, 归心、 胃经。 二药均善化痰, 合用相得 益彰, 对胃有痰浊内阻, 湿阴中焦, 痞塞不通之不寐化痰通窍安神之功。 常用剂量: 法半夏10-15g, 石 菖蒲10-15g。

3. 温清安神

3.1 淫羊藿知母 淫羊藿温肾壮阳、 强筋骨, 味辛、 甘, 性温, 归肝、 肾经知母热泻火、 滋阴润 燥, 味苦、 甘, 性寒, 归肺、 胃、 肾经。 二药合用温肾 阳与清虚热并举, 阴阳并调, 相辅相成。 沈教授主要 用此二味治疗更年期综合征寒热错杂之失眠, 有 较好的调节阴阳安神除烦, 清退虚热之功。 常用剂 量: 淫羊藿12-15g, 知母10-12g。

3.2 附子黄连 附子回阳救逆、 助阳补火, 味 辛、 甘, 性热, 有毒, 归心、 肾、脾经黄连味苦, 性 寒, 入心、 肝、 胃、 大肠经。 二药参用, 相辅相成, 方 出附子泻心汤之温清相配。 沈教授用此二者清上温 下 , 治疗上热下寒心肾不交之失眠。 常用剂量: 附子 3-15g, 黄连3-6g。

4. 重镇安神琥珀珍珠母 琥珀镇惊安神活血散瘀、 利尿通淋, 味甘, 性平, 归心、肝、膀胱 经。 《别录》云: “安五脏, 定魂魄……消瘀血, 通五 淋” 。 珍珠母平肝潜阳、 清肝明目、 镇心安神, 味咸, 性寒, 归心、 肝经。 沈师常用此对药治疗肝阳上亢、心神所伤而致的心神不宁、 惊悸失眠、 健忘多梦等 症, 亦用于失眠兼有瘀血阻滞、 小便不通虚火上浮 的患者, 用之疗效尤佳。 常用剂量: 琥珀3-6g, 珍珠 母20-30g。

5. 清心安神

5.1 龟甲莲子心 龟甲滋阴潜阳、 益肾健骨、 养血补心, 味甘、 咸, 性寒, 归肝、 肾、 心经莲子心 性味苦, 寒, 清心去热、 止血涩精, 治心烦、 口渴、 吐 血、 遗精, 平和五脏之气。 《本革再新》云: “清心火, 平肝火, 泻脾火, 降肺火。 消暑除烦, 生津止渴, 治目 红肿” 。 沈教授主要用此二味治疗阴虚内热心烦阴虚火旺, 口舌生疮之失眠多梦之证。 常用剂量: 龟 甲20-30g, 莲子心 6-12g。

5.2 丹参百合 丹参活血调经凉血安神, 味 苦, 性微寒, 归心、 肝经。 《妇人明理论》有 “一味丹 参功同四物汤” 之说。 百合养阴润肺、 清心安神, 味 甘, 性微寒, 归肺、 心经。 《日华子本草》云: “安心, 定胆, 益智, 养五脏” 。 二药合用, 既清心又敛养, 兼能活血, 心肺同调, 沈教授以此对药治疗心阴不 足, 虚热扰心者为宜。 常用剂量: 丹参20-30g, 百合 12-20g。

典型案例

患者某, 男, 33岁, 2015年1月5日初诊。 失眠1年 余, 曾自行购买谷维素、 安神补脑液等药物治疗, 效 果欠佳。 曾到某医院就诊, 用酸枣仁汤归脾汤、 乌 灵胶囊等药物治疗, 症状虽有好转, 但效果不显。 来 诊时自述因平素工作压力大, 思考问题较多, 入睡困 难, 夜寐多梦, 性急易躁, 心情抑郁, 纳可, 口苦, 口 中乏味, 大便干结, 小便淋漓不尽, 苔薄质燥, 脉细 弦。 西医诊断: 神经衰弱; 中医诊断: 不寐。 症属肝郁 脾虚, 久郁胃热, 内扰心神。 治宜疏肝理脾, 清热养 心, 和胃安神; 丹栀逍遥丸合半夏秫米汤加减。 处方: 牡丹皮栀子当归酸枣仁法半夏柏子仁柴胡 各12g, 生白术夜交藤夏枯草各15g, 北秫米、 生龙 骨 (先煎) 、 生牡蛎先煎) 各30g, 黄连炙甘草各6g, 茯苓 10g, 石菖蒲、 生白芍各24g, 7剂。 并嘱注意自身心情 调节, 劳逸结合。 二诊: 2015年1月12日。 药后诸症大 减, 已能安然入睡, 口苦已轻, 口中仍觉乏味, 二便 如常, 胃纳欠佳, 余症如前, 前方加生谷芽、 生麦芽 各30g, 7剂。 三诊: 2015年1月26日。 药后诸症向愈, 纳增, 然近几日食辛辣之品, 口苦加重, 小便淋漓不 尽又作, 舌苔薄黄, 脉细弦略数, 前方去炙甘草, 生甘 草6g, 青蒿黄芩各12g, 再服10剂而愈。

按: 沈教授认为治疗本病, 重点在辨证, 本案 患者除失眠外, 尚有口苦大便干结, 小便淋漓不尽 等症状, 说明内有郁热; 其次, 要结合病史, 既往患 者曾用药物均以养心安神为主, 但疗效不佳, 说明 应考虑治疗思路。 本案方中牡丹皮栀子清热平肝; 当归白芍柴胡疏肝理脾, 重用生白芍意在平肝柔 肝; 白术用生品, 取其健脾润燥, 并有较好的通便 效果; 茯苓健脾安神炙甘草健脾, 兼调和诸药。 同 时, 方中用了多组治疗失眠药对, 如半夏秫米和胃 安神酸枣仁柏子仁养心安神; 生龙骨、 生牡蛎镇 惊安神石菖蒲法半夏相伍又能化痰除湿, 和胃 安神。 三诊之后, 患者服辛辣之品, 口苦小便淋漓 不尽等内热症状又重, 故配以青蒿黄芩清热和胃之 品, 以生甘草炙甘草, 取其性凉而调和药性。 纵观 全方以辨证施治为主, 主方用丹栀逍遥散加减疏肝 清热、 和胃安神, 同时, 在此基础上有针对性的选择 了多组治疗失眠的对药, 这样可以明显提高临床治疗 效果, 也是沈教授治疗不寐的特色之所在。

分析体会

沈教授治疗不寐, 强调体内阴阳平衡, 辨证时从 整体出发, 以 “补其不足, 泻其有余, 调其虚实” 。 为 辨证总则, 尤其重视调理心、 肝、 脾胃。 临证具体用 药时, 或用经方或用绍派伤寒之验方, 又或用时方为 基础方加减治疗, 然必以主方对应病情, 并根据个人 体质不同, 配以不同的安神之药对, 以增强疗效。 如 养心安神之药对酸枣仁远志柏子仁百合清心 安神安之药对龟甲莲子心丹参百合; 平肝重镇 安神之药对如琥珀珍珠母法半夏石菖蒲, 制半 夏与秫米则功在和胃安神。 除以上常用对药外, 沈教 授亦有其它一些安神对药如: 海藻昆布相伍化痰 和胃安神; 生龙骨、 生牡蛎镇惊安神青蒿黄芩清 胆腑郁热以和胃安神, 乃取其芩汤之义, 并曾用清胆汤为主加减治疗胆热内阻、 痰火扰心不寐 取得佳效 [3] , 类似药对不胜枚举。 纵观沈教授之药对 配伍精妙, 灵活多变, 不拘一病一方一药。 另外, 不 寐之病常由情志所伤引起, 在服药的同时, 不能忽视 精神方面的治疗 [4] , 加上节饮食、 慎起居, 方能尽快 痊愈。

参 考 文 献

[1] 吕景山.施今墨对药研究.山西中医,2008;24(3):31
[2] 肖森茂,彭永开.百家配伍用药经验采菁.北京:中国中医药出 版社, 1992
[3] 吕旭阳.沈元良教授运用蒿芩清胆汤医案介绍.新中医, 2014,46(11):239-240
[4] 江澄,林胜友,裘昌林.裘昌林运用对药治疗不寐经验.中华中医 药杂志, 2014,29(6):1893-1895

【作者】 吕旭阳; 朱阳蓬勃;

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