三十六、舌甲状腺异位

（一）概述

甲状腺的发生过程中，如因甲状腺原基位置异常，甲状舌管下降时发生障碍，甲状舌管内残留的甲状腺原基异常发育，甲状腺侧叶迟下降时不与甲状腺中央部结合，发生异位甲状腺。异位甲状腺可发生在鼻咽部、食管内、舌根部、舌内、舌下、喉前、喉咽或口咽后壁之后——亦称内脏后甲状腺肿（retroivisceral struma）。

此病可分为副甲状腺（accessory thyroid）及迷走甲状腺（aberrant thyroid）两类。副甲状腺为额外腺体，其特点是在正常位置上另有甲状腺组织；迷走甲状腺是整个甲状腺发生异位，特点是在颈前正常位置上不另有甲状腺组织存在。因而在施行手术时将迷走甲状腺全部切除，将致甲状腺机能不全，发生粘液水肿，甚至引起死亡。所以术前要充分了解颈前正常位置有否甲状腺存在，才可手术。特别是舌甲状腺有可能为副甲状腺，也可能为迷走甲状腺，各年龄均可发病，成年女性较多。

1．临床表现　舌甲状腺在早期常无症状，或仅有咽异物感及刺激性咳嗽。在月经期、妊娠及分娩期，肿块迅速肿大而症状加重，表现有：①咽下困难，在初起多为吞咽不畅，随肿块长大而逐渐出现咽下困难。②发声障碍，由于肿块的阻塞致语音含混不清或呈鼻音，并致呼吸困难。视病人年龄及肿块大小而定。③咽痛、出血也是常见症状。

2．检查　 典型者肿块位于舌盲孔与会厌之间的舌根中线上，但与会厌无粘连，基底甚广呈半圆形隆起或呈结节状，表面为正常粘膜所覆盖，颜色红，血管分布多少不一。触压有质实感而具弹性，但无波动感及压痛，按压时无变色改变。特点是与舌组织分界明显，容易辨认。用针穿刺时可抽出血液，并易引起感染，特点是活检时也易引起感染及出血，因而一般不做活检。如要确诊非做活检不可者，应在局麻药中加1：1000肾上腺素，钳取组织后，用Nd：YAG做活检处止血。一般依靠典型的临床症状及检查所见即可明确诊断。

行基础代谢率测定时变化不明显。借助同位素检查可诊断舌根肿块是否为甲状腺组织，而且还可测定在颈部正常位置上有无甲状腺存在。无同位素检查条件者，为不在手术切除舌甲状腺后引起粘液性水肿等并发病、应行颈前切口，或通过气管切开的切口来明确颈部有无甲状腺存在。无甲状腺存在于颈部者，激光切除舌甲状腺时应做部分保留。

在诊断中应和舌根血管瘤、舌囊肿、纤维瘤、混合瘤、脂肪瘤、腺瘤等鉴别。如舌根血管瘤呈紫色，压之颜色由红变白；舌囊肿有波动感，穿刺可抽出液体；血管瘤进行穿刺时仅为血液；纤维瘤质硬等，在诊断时应区别明确。

3．治疗　 对较小的舌甲状?

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前没有正常甲状腺存在，也应该激光手术全部切除。

（二）激光术前准备

术前确认及必要的基础代谢率检查，以及常规体检对手术很有帮助。发现身体有并发病时应进一步做深入仔细的检查。

器械准备：舌钳一把，光纤配刀柄（自制），激光手术切割不象常规手术刀切割法，因而手术中出血量少，手术时间短，治疗方便，不必做复杂的准备。为防万一手术采用吸用器。

麻醉：舌甲状腺暴露清楚，可采用经口途径，做舌根部注射麻醉（1％～2％利多卡因加微量1：1000肾上腺素）。做舌根部肿块基底注射麻醉药物，手术时对周围正常舌组织有保护作用，能吸收并消散激光切割时的热量。传统麻醉方法多用气管内插管术乙醚麻醉，由于激光束高温的作用，用乙醚麻醉者极易引起爆炸。因此绝不可用此麻醉法。对手术患者因年纪小不合作者，应用基础麻醉（勿用易燃易爆麻醉剂），先行气管切开术，解决呼吸问题，在助手协作下经口切除舌甲状腺。

（三）激光手术

根据患者年龄、麻醉方式及合作否采用不同体位。对合作者取坐位；全麻小儿及不合作者手术采取仰卧位。经气管切开麻醉，手术切除舌甲状腺时须填塞下咽部，以防血液流入下呼吸道。术者用舌钳夹位舌前部向外下拉牵，待暴露清楚后由助手牵拉固定不变。术者用Nd：YAG激光刀，外上刀柄（自制，可用18号硬膜针经加工后插入光纤，外露光纤2mm）输出激光，使用功率30～40W。激光手术切割或采用常规手术刀切割操作（即接触式切割）。切割时用皮肤钳夹住已切开舌甲状腺向软腭上方轻提，以利手术。激光切割时，合作病人应嘱其先吸气，而后缓慢呼出。在吸气时停止激光切割，由于激光切割时有烟雾产生，为防吸入，采用吸气间断切割较为好些，一般呼吸几次间隔即可将整个舌甲状腺切下。全麻手术时激光切割如有血液流出，用纱布吸干或用吸引器吸干。

对较小舌甲状腺激光切除术时应根据病人临床症状而决定治疗。一般用Nd：YAG激光对舌甲状腺做照射，使用功率30W，照射距离1cm，使甲状腺组织部分变性坏死。几日后自然脱落修复，既可解除舌甲状腺对咽喉的刺激作用，又可避免迷走甲状腺激光全切除术后的并发症。特别是已明确为迷走甲状腺做部分激光切除术，对维持术后生理内分泌代谢很适合。舌甲状腺全切除时应于包膜肿块内缘用激光刀分离切割，注意不要损伤正常舌组织。全部分离切除舌甲状腺后可不必象常规外科手术切除缝合。由于光刀在分离切割时已将舌甲状腺的血管全部封闭，出血极少，或不出血。术后有一保护痂，在自然修复中保护痂逐渐脱落。术毕，手术创面上龙胆紫液。

（四）术后处理

为防感染激光术后肌注或静滴抗生素1周。如静滴给药时，应用大剂量维生素丙及其它维生素类药口服，有合并症者应予治疗。

术后病人进流质或半流质饮食，饮食温度不宜过高，及不能过硬、粗糙。

保持口腔清洁卫生，每日用复方硼砂漱口液、雅仕洁口剂清洁口腔。

术后二周观察病灶有否出血，病人有下咽动作，应嘱病人吐出以观察有否术后动脉出血并做好处理。出血灶用Nd：YAG激光止血较好