第273节　精神疾病

儿童时期的精神疾病较为常见，其中主要有孤独症、儿童分裂性疾病、儿童精神分裂症、抑郁症、躁狂症和躁狂抑郁疾病，自杀行为、行为障碍、孤独抑郁疾病，以及躯体型疾病。此外，儿童期性别认定障碍变得更为明显（见第87节），以及在儿童和青少年中毒品滥用变得更加普遍（见第92节）。另一类重要的精神健康疾病包括注意力缺陷症（见第257节）、强迫观念（见第83节）与行为和图雷特（Tourette）综合征（见第67节）。因为精神健康疾病在儿童和青少年往往是一慢性过程，家庭治疗和团体支持对多数家庭有益。

  孤独症

孤独症指儿童不能发展正常的社会交往和人际关系，表现为孤独、行为强迫和呆板，以及智力发育不良。

孤独症的征兆通常出现在1岁以内和3岁以前。该病男女孩的比例为2～4∶1，多见于男孩。孤独症与精神迟滞或大脑损害有不同的表现，尽管一些孤独症患儿同样患这些疾病。

【病因】

孤独症的病因不清楚。然而，孤独症与不和睦的双亲关系无关。对单卵双胞胎的研究发现该病往往同时发生在两个双胞胎身上，即使只出现在其中的一个身上，亦显示疾病可能存在遗传因素。然而，多数病例没有明显的病因，个别病例可能与病毒引起的感染（例如，先天性风疹综合征或巨细胞包涵体病）、苯丙酮尿症（一种遗传酶缺乏症）或脆性X综合征（一种染色体疾病）有关。

【症状和诊断】

孤独症儿童表现为行为极端的孤独，不与人接近，不要拥抱，回避注视，不喜欢环境变更，过分的依附熟悉的对象，频繁地重复某些动作和动作刻板。患儿说话比其他孩子晚，使用独特的语言表达方式，或者不会或不愿意说完整的话。患儿所说的话，意思让人难以理解。患儿可能重复其他人对他所说的词语（模仿言语）和颠倒正常代词的使用，如谈他自己的时候可能独特地使用“你”代替“我”。

根据儿童孤独症的症状考虑诊断，医生可通过密切观察获得正确的诊断。尽管对孤独症无特殊的检查手段，医生可进行某一项检查来观察鉴别大脑疾病的其他病因。

大部分孤独症儿童智力表现不平衡，所以对他们的智商测试比较困难。可重复测试多次。孤独症的儿童通常在动作上（运动和空间技巧的检测）比口头的智商更高。由于孤独症有智力延迟的若干度数，约70％患儿的智商（IQ）低于70。

大约20％～40％的孤独症儿童，特别是那些IQ低于50的，多在青春期以前发病。一些孤独症儿童有脑室扩大，脑室扩大可在CT上摄影观察。在成年孤独症者，MRI可显示其他的大脑异常。

有一种不同的孤独症，有时称为儿童期发生的全面精神发育障碍或非典型孤独症，可以稍晚或在12岁以后出现。同孤独症一样，幼儿期开始发病的儿童期发生的全面精神发育障碍患儿，不能发展正常的社会关系和经常有奇异的怪癖及与众不同的语言模式。这种孩子可能同样患有图雷特综合征、强迫观念与行为的疾病或活动过度。因此，与其他类型孤独症的症状难以区别。

【预后和治疗】

孤独症的症状通常持续终生。许多专家认为预后与7岁时语言发育的程度有关。由于孤独症儿童智力低于正常，例如，那些IQ值低于50的儿童，很可能需要得到像成人一样的专门治疗。

心理治疗和特殊教育对IQ接近正常或更高的孤独症儿童有帮助。应早期开始语言疗法，同样也应进行物理疗法和职业疗法。手势语言被用来与哑孩子沟通，尽管其效果尚不清楚。行为的治疗可帮助患严重孤独症的儿童学会在家里和在学校的自理能力。当孤独症儿童信赖最亲爱的父母和最热心的老师而恰当容忍时，这种治疗是有益的。

尽管药物不能改变潜在的疾病，但有时药物是有效的。控制严重的攻击行为和自我伤残行为的主要药物是氟哌啶醇、芬氟拉明、丁螺环酮、利斯哌酮，选择性使用5-羟色胺抑制剂（氟西汀、帕螺西丁和盐酸舍曲林）可用以治疗孤独症儿童的不同症状和行为。

  儿童分裂性精神病

儿童分裂性精神病，指一个明显正常的孩子3岁以后开始出现（恢复）幼时的行为（倒退）。

对大多数孩子来说，身体和心理发育会出现正常的突然的激增，在某一个时候一个发育正常的孩子突然出现行为倒退，例如，原来可以大小便自理的小儿把裤子尿湿。无论如何，当一个孩子超过3岁终止正常的发育（显示停留发展的征兆）或发育倒退肯定是患有一种严重的疾病。通常病因不明，尽管有时孩子尚有其他大脑疾病。

【症状和诊断】

儿童分裂疾病典型的病史是孩子在3～4岁以前发育正常，学习说话，自己上厕所，社交活动正常。在一段时期突然出现异常症状和情绪改变之后，接着孩子变得易怒和抱怨，出现明显的智力发育倒退。他可能失去已习惯的语言表达能力、动作、社交技巧，以及不能持久地控制他的大小便。逐渐恶化到智力发生迟钝的严重程度。医生可从症状和潜在的疾病调查进行诊断。

【预后和治疗】

该病预后不良，严重智力迟钝的患儿将需要终身照料。但是，如果没有潜在性疾病患儿有正常的寿命。儿童分裂性精神病尚无治疗良方。

  儿童精神分裂症

儿童精神分裂症是一种包括行为和思维异常的疾病，发病于7岁以后和步入青春期期间。

儿童精神分裂症的病因不明，推测与大脑化学递质异常和遗传因素有关。有相当多的精神分裂症儿童在早期时候大多没有症状出现，而直到青春期以后才出现症状，其原因尚不清楚。但儿童精神分裂症与父母无关。

【症状和诊断】

儿童精神分裂症通常出现在7岁以后。孩子变得性格内向，对平常的活动失去兴趣，出现扭曲的思维和感知。儿童精神分裂症类似于青春期晚期或成人早期精神分裂症（见第91节），其表现类似于成人精神分裂症。患儿很可能出现幻觉、错觉和妄想，担心其他人故意伤害他或控制他的思维。精神分裂症可能使患儿情感生硬，即他们在回答问题时没有面部表情的改变。甚至对一些对他们嘲笑或喊叫的事情都无动于衷。

儿童精神分裂症的症状

思维障碍 大脑思维的突然阻断

持续动作 重复对不同问题的相同的回答

引用的观念 深信其他的语言和行为涉及到自己

幻觉 对并不存在事物的感觉(视觉、听觉、味觉)

错觉 尽管证据清楚,仍相信它不是事实

生硬的情感 单调的语气,即在回答问题时没有面部表情的改变

妄想狂 一种有生命被迫害的错觉的精神状态

思维控制 确信其他人或力量在控制一个人的思维

该病无特殊实验室检查方法，医生可从临床症状予以确诊。但是医生应搜寻这些患儿吸食毒品、接触毒物以及由此造成脑损伤的证据。

【治疗】

精神分裂症尚不能治愈，尽管有些症状可用药物和心理疗法加以控制。精神抑制药物有助于纠正脑部产生的某些异常化学物质，如临床上普遍使用氨砜噻吨和氟哌啶醇。然而某些新药，如利斯哌酮可使症状得到明显的缓解。当患儿使用精神抑制药物后出现明显的副作用时，如震颤、动作迟缓和肌肉痉挛，其药物的使用应十分谨慎。

精神分裂症患儿病情恶化时可能需送医院住院治疗，以调整其药物剂量，避免来自患儿自己或其他人的伤害。有的患儿则必须继续留在精神病院。

  抑郁症

抑郁症是一种强烈的悲哀情感。抑郁症可随着一种新近的失败或其他悲伤事件而发生，但悲哀程度和持续时间大大超过了事件的本身。

严重的抑郁症在儿童相当少见，但是在青少年却常见。虽然如此，某种程度的抑郁症对学龄儿童而言仍可能是一个问题。

抑郁症在儿童和青少年可由意外的事件或问题诱发，例如：

·父或母死亡

·朋友的搬离

·调节学习的困难

·结交朋友的困难

·药物或酒精的滥用

然而，一些儿童甚至没有明显的不幸事件发生，也会有抑郁表现。通常，这些儿童的家庭成员有抑郁症史，研究表明：抑郁症有遗传倾向。

【症状和诊断】

儿童抑郁症的症状与悲伤的压抑和有害的情绪相联系。与成人患者相似，抑郁症患儿可能产生自杀的念头，医生通常可由患儿的症状作出诊断。然而，抑郁症的临床表现有时被表面的对立症状，如过激的活动、攻击性和反社会的行为所掩盖。

抑郁症的症状

·一种忧郁的表情

·冷漠

·远离朋友和社交场合

·愉快能力降低

·被人拒绝和讨厌的感觉

·难以入睡

·头痛

·愚蠢的话或愚蠢的行为

·持续不断的自我责备

·食欲不良

·体重减轻

·沮丧

·自杀的情绪

【治疗】

医生应查明抑郁症是否因家庭或社会的压力过大，是否由身体疾病所致。

可给予抗抑郁类药物治疗，纠正大脑的化学失调（见第84节）。然而，在抗抑郁药物对儿童的效力方面研究资料很少。大多数医生经常选择5-羟色胺吸收抑制剂，如氟西汀、盐酸舍曲林和帕罗西汀。而三环类抗抑郁药物如丙咪嗪，有严重的副作用，所以，使用于儿童应十分慎重。在找到最理想的抗抑郁药物的剂量以前，医生应监控药物对儿童精神症状的改善情况和观察儿童对药物的不良反应。

儿童和青少年抑郁症需要比药物治疗更多的治疗。单独的心理疗法、群体疗法和家庭治疗可能都有益处。家庭成员和学校应减轻对儿童身心的压力，努力增强他们的自尊。在抑郁症危险期需要短暂的住院治疗来预防自杀的企图。

  躁狂症和躁狂抑郁症

躁狂症是一种儿童情绪极度高涨、兴奋、过度活跃、思维奔逸以及讲话滔滔不绝的情绪性疾病。躁狂较轻的称轻度躁狂症。躁狂症和轻度躁狂症与抑郁症的交替出现周期性。

躁狂症和轻度躁狂症罕见于儿童，躁狂抑郁症青春期以前也非常罕见，而在幼小儿童的发病，其病因尚不清楚。一些孩子有显著的情绪波动，但是这些波动通常不是躁狂抑郁症的先兆。

儿童和青少年躁狂抑郁症的症状和诊断，与成人躁狂抑郁症的症状和诊断相似（见第84节）。然而，治疗复杂，通常采用联合用药，使用稳定情绪的药物，如锂、酰胺咪嗪以及丙戊酸。儿童和青少年有躁狂抑郁症应该请儿童精神病专家治疗。

  自杀行为

行为改变是自杀的潜在信号

抑郁的情绪

·自卑

·睡眠和食欲不佳

·注意力不集中

·逃学

·身体出现症状 如头痛

·包括自杀和死亡在内的偏见

自杀行为包括自杀倾向（自杀行为不是有意要寻死），自杀企图（行为是故意的致死但多不成功），完成的自杀（行为的结果导致自己生命的结束）。

自杀行为在较大儿童中，尤其在青少年中是常见的。儿童自杀率，尤其是在15～19岁的男性青少年中，1990年较之1970年增加了50％。自杀仅次于意外事故，是引起青少年死亡的第二个主要原因。约有14/10万的青少年企图自杀，自杀多见于男孩，男女孩比例为4∶1。此外，机动车和轻武器（火药枪、刀、棍）等导致的意外死亡，实际上亦属于自杀范畴。

【病因】

自杀企图是精神病的明显征兆，自杀者大多有情绪抑郁。自杀行为经常随着情绪低落闪现。情绪低落的例子包括男朋友或女朋友的失去，搬迁之后对环境不熟悉（学校、邻居、朋友）导致的失落，家庭争吵之后的自尊降低，无计划妊娠导致苦恼而产生自杀行为。其他因素可能有缺乏生活目的、缺乏组织依靠，以及与父母或领导之间存有界限等。一些家庭为取得成功采用激烈的强制方法，使儿童的自信心下降，失去希望都可引发自杀行为。一次羞辱性的惩罚事件同样可触发自杀行为。自杀的常见动机是幻想用“我死后他们将遗憾”来控制或惩罚别人。

有些自杀是由儿童模仿其他最有趣的故事情节导致，例如，一件被正常宣传的自杀案，如名人的自杀方式，经常被其他自杀者模仿。同样，在一所高校或一所大学宿舍里，可能在短时间内出现类似的年轻人集体自杀。

过度紧张对儿童的影响

儿童和青少年与成人一样可感受紧张。儿童感受过度紧张后可出现抑郁和忧虑症状或自杀行为。适应性障碍和创伤后应激性障碍是明显的儿童过度紧张的两种不同方式。

儿童一生中出现过度紧张的事件如搬迁、父母离异、家庭成员或宠物死亡,可引发适应性障碍。适应性障碍是一种对周围环境敏锐的反应。儿童可有忧虑的表现(如不安、忧虑和恐惧),抑郁的表现(如悲伤或绝望的感觉),或行为问题。紧张减轻后,压力也随之消失。

创伤后应激障碍可出现在一个自然灾害之后(如飓风、龙卷风或地震),意外事件之后,或暴力产生的昏迷之后。儿童通常无法回避地去回忆事件经过,而经受持续痛苦的折磨,表现出极端的,甚至奇特的症状和行为。这种危险性必须制止。恰当及时地转移儿童的情感,给他们以帮助。可能需要长时间进行个体、组织或家庭治疗,以减轻儿童的忧虑和悲伤。

【预防】

父母、医生、老师和朋友，可从不同角度识别哪些儿童或青少年可能产生自杀企图。注意其近期行为的变化。必须认真观察所有的自杀倾向。当儿童说出“我希望我没有出生就……”或“我喜欢睡觉，永不醒来……”时，预示着可能存在或发生自杀的可能。如果家庭成员、好朋友或同伴具有相同自杀史，一个家庭成员最近死亡，或儿童有使用毒品或品行问题，这个儿童自杀的危险性就会增加。

设法了解儿童自杀的想法和计划，减少儿童企图自杀的危险性。拟订社会干预计划，为有自杀想法的年轻人提供帮助。在许多社区设有危机热线，24小时提供援助（见第85节）。

【治疗】

所有的自杀尝试都属于急症。当对生命的直接威胁解除后，医生可决定儿童是否需要住院治疗。应依据危险程度，决定有自杀企图的儿童是否需要留在家里，需由家庭可提供照顾的能力来决定。自杀企图的严重程度可通过对自杀要素的计算来衡量。例如，不论是一时冲动或是经仔细计划的自杀试图，不论使用什么方法（一只枪预示着比服用过量的药物更严重的目的），事实上都会造成伤害。

对于消除儿童的自杀企图，如果家庭表现出友爱和关心可以有一个较好的结果；父母消极或不支持的态度往往会使情况变糟。在一些病例，住院治疗可提供最好的保护。如果孩子有严重的抑郁情绪或有其他精神疾病，如精神分裂症，尤其应该住院治疗。通常，精神病专家和家庭医生为关心孩子共同工作。康复包括在家里重建信心和情绪恢复平静。

  行为障碍

行为障碍是指反复的破坏性行为。

行为障碍的几种类型已能够识别。有单独攻击型行为障碍的儿童和青少年是自私的，很难与他人相处，缺乏内疚的理性。那些群体行为障碍者指对同伴（一群）忠诚，经常损害局外人，缺乏法律意识。一些儿童和青少年兼有上述两种征象，即单独攻击性行为障碍和群体行为障碍并存。那些对立违抗性障碍者显示出消极的、狂暴的违抗行为，而没有侵犯他人的权利。如果他们做了任何严重的错事，他们知道正确和错误之间的区别，并知道什么是犯罪。对立违抗性障碍，虽然初期不是行为问题，但经常发展成为轻度的行为障碍。

【治疗】

心理疗法可帮助改善儿童或青少年的自尊和控制能力，进而改善他们的行为。说教和威胁对他们不起作用。一般最成功的治疗方法是把孩子从有破坏性的环境中隔离开和给予严格的纪律约束。

  离别焦虑症

离别焦虑症是以过分的焦虑为特征，大约发病于远离家庭或与其依恋的人分开时。

某些程度的离别性焦虑是正常的，并出现在几乎所有的儿童，尤其是在婴儿和幼儿。相对而言，离别焦虑症是与之发育阶段不相称的过分的焦虑。某些生活压力，比如亲戚、朋友或宠物死亡，或家庭迁移或转学，通常诱发本病。

【症状】

离别焦虑症最少持续一个月，可引发严重的抑郁或功能损害。障碍持续地时间反映障碍的严重程度。儿童因该病经历了极大的痛苦，当他们从依恋的家庭或人群分离时。他们经常需要知道亲人的行踪，以及由于惧怕某些令人恐怖的事情会偶然发生而心事重重。单独旅行会造成他们不安，可能拒绝上学、野外露营以及探亲访友或在朋友的家里留宿。一些儿童不肯在房间里单独逗留，缠着父母或尾随父母身后寸步不离。

离别焦虑症的儿童普遍会出现睡眠困难，他们可能坚持要某人留在自己房里直到他们熟睡。梦魇可揭示儿童的恐怖心理，如梦见火灾或其他大灾难毁坏其家庭。

【治疗】

因为有这种障碍的儿童经常逃学，因此治疗的目的是使儿童能够回到学校。支持性治疗，尤其是父母和老师的帮助，是十分有效的。在最严重病例，抗焦虑药和抗抑郁剂有效。少数症状逐步恶化的儿童，需要住院治疗。

  躯体型精神障碍

躯体型精神障碍是由那些潜在的心理障碍导致其躯体痛苦或功能丧失。

躯体型精神障碍可能有许多症状，而缺乏一个明确的身体疾患，症状包括疼痛、呼吸困难和乏力。经常是家人观察到儿童逐渐表现出疾病的症状，而儿童自己往往不知道症状和潜在的心理问题之间的关系。

躯体型精神障碍的主要类型是转换型障碍、躯体化障碍以及疑病症。在转换型障碍，儿童将心理上的问题转换为一种躯体症状。例如，儿童可能感觉像是有手臂或腿瘫痪，可能会变聋或变瞎，或怀疑有抽搐。躯体化障碍类似于转换型障碍，但是儿童可表现出许多难以解释的症状。在疑病症，儿童受身体功能的困扰，如心跳、消化能力和出汗，以及在实际上毫无问题时，仍深信自己患了严重的疾病。躯体型精神障碍的这三种类型也同样可出现在成人身上（见第82节）。

转换型障碍和疑病症在男孩和女孩皆相当常见，但是青春期女孩比青春期男孩更加常见。而躯体化障碍几乎专门在女孩中出现。

【诊断】

对于患躯体型精神障碍的儿童，医生经检查确信其没有可解释症状的身体疾病时，可依据临床表现作出诊断。然而，一般应避免广泛的实验室检查，因为医生可依据临床表现确定儿童存在哪些躯体问题。如果没有躯体疾病被发现，医生应询问孩子和家长，以便发现儿童潜在的心理问题或异常的家庭关系。

【治疗】

儿童可能对找精神病专家治病存在顾虑，因为这样做预示着揭开了隐藏在儿童心理上的矛盾。然而，简短的医学询问，消除了儿童的顾虑和调查进入非医学范围，可逐渐打破儿童的行为模式。由于儿童得到持续的医学上的关怀，和在家长的帮助下消除了顾虑，躯体症状大大减少。如果这些方法失败，可请精神病专家诊治。