第十三节　慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎多因急性化脓性中耳炎治疗不当，反复感染演变而来。此外鼻腔、鼻窦的慢性炎症及鼻咽炎、增殖体炎均可引起咽鼓管长期阻塞，致使咽鼓管功能障碍，导致中耳腔持续或反复细菌感染。致病菌以变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌及葡萄球菌常见。

【诊断】

慢性化脓性中耳炎的临床表现主要为长期反复耳漏、鼓膜穿孔和听力减退。根据病变范围、病理特征和临床表现，可将慢性化脓性中耳炎分为3型：

1．单纯型：病变局限在中耳及咽鼓管的粘膜层。长期间隙性流黄白色或黄绿色粘脓性分泌物，常因上呼吸道感染及耳道进水而复发或流脓量增多，脓不臭。鼓膜紧张部中央性穿孔，大小不一，但穿孔周边均有残余鼓膜。鼓室粘膜可有充血、肿胀或增厚。听力检查为传导性耳聋。此型多由急性化脓性中耳炎治疗未及时或不彻底转化所致，一般不发生颅内外并发症，所以称为“安全型”。

2．骨疡型：中耳粘膜明显增厚，有肉芽或息肉生成，骨质吸收破坏或死骨形成。长期反复流脓性分泌物，脓味臭。鼓膜表现为边缘性穿孔，多在前上边缘或后上边缘性穿孔。此型穿孔有形成胆脂瘤的可能，故称为“非安全型”中耳炎。中耳腔肉芽或息肉组织，时有壅塞于外耳道，听力损失程度较之单纯型重。此型中耳炎的肉芽和息肉有出血时，应作活组织病理检查，与中耳癌和嗜酸性肉芽肿鉴别。

3．胆脂瘤型：主要的病理改变是胆脂瘤。它是一囊性结构，系鼓膜及外耳道上皮侵入鼓室，聚集而成。外层为复层鳞状上皮，其内为脱落上皮、胆固醇结晶及碎屑等组成。胆脂瘤的形成有袋状内陷学说、上皮移入学说、上皮植入学说及鳞状化生学说。此型病变多在上鼓室、鼓窦或乳突区。胆脂瘤一旦形成，可日渐膨胀压迫和腐蚀周围骨壁，使炎症扩散，引起一系列并发症，故有“危险型”中耳炎之称。长期持续流脓，量不多，恶臭。鼓膜松弛部或后上边缘性穿孔，穿孔处时有白色上皮样块状物。听力减退为传导性耳聋或混合性耳聋。乳突X线片可以显示鼓窦区或乳突内有骨质破坏空腔。胆脂瘤型中耳炎在病人抵抗力下降或中耳脓液引流不畅时，可导致各种严重的颅内、外并发症。

以上3型中耳炎都有耳流脓，听力减退的共同特点，应根据病刻、鼓膜穿孔部位、中耳粘膜情况、分泌物的性质与气味，以及乳突X线摄片才能作出正确诊断。

【治疗】

1．单纯性慢性化脓性中耳炎，以药物治疗为主，治疗前最好先取耳脓作细菌培养和药敏试验，根据结果合理选药。一般用3％双氧水清洗或用负压吸引器吸除中耳的脓液后，再滴用抗生素甘油制剂或4％硼酸酒精。

2．骨疡型慢性化脓性中耳炎，在清除妨碍中耳引流的肉芽、息肉后，按单纯型治疗。若无效时，应行鼓室乳突探查术，清理病变并行鼓室成形术或乳突根治术。

3．胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎，以手术治疗为主。作乳突根治术清理胆脂瘤病灶。由于抗生素及手术显微镜的广泛应用，中耳乳突手术在根治病变时，尚注意到最大限度地保存传音结构，以利鼓室成形。