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第三节 眼附属器的解剖和生理


眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶。

  一、眼睑(eyelids,palpebrae)


眼睑是复盖在眼球前面能灵活运动的帘状组织,是眼球前面的屏障。主要生理功能是保护眼球,防止损伤。眼睑分为上睑下睑,上下眼睑之间的裂隙为裂。眼睑外端联合处叫外眦,呈锐角。内端联合处叫内眦,钝圆。游离边缘叫缘。分前后两唇,前唇钝圆,有排列整齐的睫毛睫毛的根部有毛囊,其周围有皮脂腺称为Zeis 腺及变态汗腺称Moll 腺。它们的排泄管开口于毛囊。后唇边缘较锐紧贴于眼球前部。两唇间皮肤与粘膜交界处形成浅灰色线,,称缘间线或灰线。在灰线与后唇之间,有排成一行的细孔,为板腺的开口。近内眦部上下睑缘各有一乳头状隆起,中央有一小孔称上下泪小点。为泪小管的开口。在内眦角与眼球之间有一结膜形成的皱襞,呈半月状,称半月皱襞。此皱襞与内眦皮肤之间被围结成一个低陷区,此处称为泪湖。泪湖中近半月皱襞处有一肉状隆起称泪阜,泪阜上生有少数细软之毳毛。

人类的上睑较宽大,上界为眉毛下缘,有时在此处形成一浅的沟称沟。上睑缘之上数毫米处有一浅沟称上睑沟,形成皱襞,称重,国人重人群发生率约为60%。若缘上方无此皱襞者称单下睑以眶下缘为界,有时在此处有一条横形的浅沟称为下睑沟,下视时较明显(图1-24)。

眼睑的组织学结构(图1-25)

眼睑示意图

图1-24 眼睑示意图

眼睑矢状切面

图1-25 眼睑矢状切面

(一)皮肤层:是人体最薄的皮肤之一,细嫩而富于弹性。因为下面的结构疏松,所以睑皮肤易滑动和形成皱褶。

(二)皮下组织:为疏松结缔组织和少量的脂肪,是人体最松软的组织之一。便于眼睑轻巧灵活的活动,最易引起水肿和皮下瘀血

(三)肌肉:此层包含三种肌肉。眼轮匝肌、提上睑肌系横纹肌,而Müller肌系平滑肌。

1.眼轮匝肌:肌纤维的走行是以裂为中心,环绕上下睑,形似一个扁环形。。范围很广,分为眶部、部和泪囊部。由面神经支配司眼睑闭合动作。

2.提上睑肌:起于视神经孔周围的腱环,沿眶上壁向前至眶缘呈扇形散开,一部分止于板前面,另一部分穿过眼轮匝肌止于上睑皮肤下。由动眼神经支配,司上睑提起。

3.Müller肌:上睑肌肉起源于提上睑肌深面的肌纤维中,向下走行于提上睑肌和结膜之间,止于板上缘。下睑肌肉较小,起源于下直肌,附着于板下缘,该肌受交感神经支配,协助开。当交感神经兴奋如惊恐、愤怒或疼痛等时此肌收缩,加大裂开大程度。在眼轮匝肌与板之间有肌下组织层,使眼轮匝肌可以自由活动,此层内神经纤维特别丰富,是眼睑的感觉神经分布区。手术时应将麻药注入此层,用量少且可收到良好的效果。

(四)纤维层:由板和眶隔两部分组成。

1.板:由致密结缔组织及弹力纤维构成。质硬如软骨,是眼睑的支架。其长度和形状与眼睑相似,呈半月状,前凸后凹,两端移行于内外眦韧带上。板中含有高度发达与缘垂直、互相呈平行排列的板腺(Meibom腺),开口于缘后唇,分泌油脂状物,以润滑缘、减少磨擦和防止泪液从缘外溢。油脂也参与构成泪液膜。

2.眶隔膜:由板向眶骨膜延伸相连续的一层很薄而富于弹性的结缔组织膜,是隔开眼睑与眼眶的一个重要屏障。能够在一定程度上阻止炎症渗出物或出血等在眶与眼睑之间蔓延

(五)结膜:为眼睑的最后一层,它和板后面紧密贴合而不易分离,与复盖在眼球前面的球结膜及角膜直接接触。结膜与睑皮肤相会之处成缘灰线。

眼睑的血管眼睑血液供应丰富。动脉血供有两个来源。一是来自颈外动脉的分支:包括面动脉、颞浅动脉和眶下动脉。二是来自颈内动脉的眼动脉分支:包括鼻背动脉、眶上动脉、泪腺动脉和额动脉眼睑的浅部组织由这些动脉分枝吻合形成的动脉网供应。深部组织则由这些动脉形成的眼睑动脉弓供应。一般下睑有二个动脉弓,即动脉弓及周围动脉弓;下睑只有一个下睑动脉弓。

眼睑静脉也分为两个系统。浅层位于板之前,回流到面前静脉和颞浅静脉;深层位于板之后,汇入眼眶静脉回流到海绵窦或经面深部静脉,经翼状丛再回流到海绵窦。深浅静脉系统之间有吻合,在面静脉处相遇,成为整个眼睑静脉系统的汇合点。眼睑静脉无瓣膜,因此炎症化脓时有可能蔓延到海绵窦及颅内而引起严重后果。

眼睑的淋巴管:分为内外两组引流。下睑内侧2/3和上睑内侧1/3由内侧淋巴组引流汇入颌下淋巴结;上下睑的共作部分则分深浅二组,分别由外侧淋巴组引流汇入耳前淋巴结和腮腺淋巴结(1-26)。

眼睑的神经:包括运动神经、感觉神经和交感神经三种。

1.运动神经:①面神经的分支(颞支和支)支配眼轮匝肌,司眼睑闭合。②动眼神经的分支(上支)支配提上睑肌,司上睑的提升。

2.感觉神经:①眼神经,由此支发出的泪腺神经,司外眦附近感觉;眶上神经为上睑的主要感觉神经。滑车上、下神经支配内眦部上下睑。②上颌神经(三叉神经的第二支)由此支发出的眶下神经,是主要的下睑感觉神经。

3.交感神经:来自颈交感神经的分支,主要支配Müller肌,并分布于血管及皮肤腺体。

眼睑的淋巴分布示意图

图1-26 眼睑的淋巴分布示意图

  二、结膜(conjunctiva)


结膜为一层薄而透明的粘膜组织,覆盖在眼睑后面和眼球前面,分结膜、球结膜、穹窿部结膜。由结膜形成的囊状间隙称为结膜囊。裂相当于其开口处(图1-27)

结膜囊示意图

图1-27 结膜囊示意图

(一)结膜:覆贴于板之后,在距下睑缘后唇2毫米处,有一与缘平行的浅沟,叫板下沟。常为细小异物存留之处。

(二)球结膜:覆盖于眼球前部的巩膜表面与巩膜表面的球筋膜疏松相联,富于弹性,易推动。球结膜下注射即在此部位进行。在角膜缘处结膜上皮细胞移行为角膜上皮细胞,因而结膜病可累及角膜。

(三)穹窿部结膜:为球结膜和结膜的移行部分,多皱襞,便于眼球转动。是结膜中最厚、最松驰的部分。上穹窿部较深,下穹窿部较浅。穹窿部上皮细胞为复层柱状上皮细胞,上皮细胞下含有多量的淋巴细胞,有时形成滤泡。该部血管丰富。

结膜的分泌腺有:①付泪腺:结构与泪腺相似,但较小,分泌泪液。在板上缘者叫Wolfring腺,在穹窿部结膜下者叫Krause腺。②杯状细胞:位于结膜上皮细胞层,以穹窿部结膜最多,分泌粘液,为粘液性分泌物的来源。

结膜的血管:来自眼睑动脉弓和睫状前动脉(图1-28)。

结膜血管走行示意图

图 1-28 结膜血管走行示意图

(1)动脉弓穿通支于板下沟处穿过板分布于结膜。

(2)周围动脉弓发出上行及下行支。下行支走向缘与动脉弓的穿通支吻合供应结膜。上行支走向穹窿,再下行移向球结膜即结膜后动脉。结膜后动脉向前,距角膜缘约4mm处与结膜前动脉吻合。供应结膜、穹窿部结膜及距角膜缘4mm以外的球结膜。此血管充血称为结膜充血。

(3)睫状前动脉,在角膜缘外约4mm处穿入巩膜与虹膜动脉大环相吻合。尚没穿入巩膜时,其末梢细支继续向前形成结膜前动脉,并在角膜缘周围形成深层血管网,此血管充血时,为睫状充血。

结膜的静脉与相应的动脉伴行,但远较动脉为多。上下穹窿部形成明显的静脉丛。静脉回流有三。来自结膜、穹窿部结膜和大部球结膜静脉回流引入眼睑的静脉。相当于上睑周围动脉弓处,有一重要而明显的静脉丛,位于提上睑肌肌腱之间,其血液通过提上睑肌和上直肌的静脉,回流到眼静脉。角膜周围的静脉网,不如动脉网明显,回流于眼静脉。

结膜的淋巴:结膜淋巴发育良好,在结膜下组织内形成深浅两个淋巴管网,深层淋巴管网也引流浅层的淋巴。深层两丛淋巴管都与眼睑淋巴管会合。最后外侧者回流于耳前腮腺淋巴结,内侧者汇入颌下淋巴结。

结膜的神经:有感觉神经和交感神经两种。感觉神经来自三叉神经的第一、二分支。从第一支(眼支)起源的有泪腺神经、眶上、滑车上下神经。分别支配上睑、穹窿部、球结膜及泪阜、半月皱襞相应的结膜。靠近角膜缘的球结膜由睫状神经支配,也属三叉神经的第一支。从第二支(上颌神经)起源的眶下神经主要支配下睑结膜和下穹窿部结膜。交感神经纤维来自眼动脉的交感神经丛,是从海绵窦交感神经丛起源的。

  三、泪器(lacrimal organs)


泪器由两部分组成(图1-29)

眼结膜囊及泪器,箭头示泪液之分泌及其排泄

图1-29 眼结膜囊及泪器,箭头示泪液之分泌及其排泄

1.分泌泪液部分:包括泪腺和付泪腺。

2.排泄泪液部分(泪道):包括泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管。

(一)泪腺和付泪腺

泪腺位于眼眶前部外上方的泪腺窝内,被提上睑肌肌腱分隔为较大的眶部和较小的部泪腺,两部在后面有桥样腺组织相连接。其排泄导管约10--20根。开口于外上穹窿部结膜处。在结膜上尚有付泪腺。

血液供给来自眼动脉泪腺支。泪腺的神经复杂,为混合性神经,包括来自第Ⅴ颅神经眼支的感觉纤维和起源于颈内动脉丛的交感纤维,以及来自桥脑泪腺核的分泌纤维,司泪液的分泌(付交感神经)。

(二)泪道

1.泪小点:为泪道的起始部,位于距内眦约6mm的缘上。上下各一个,分别称上泪小点和下泪小点。泪点开口面向泪湖。

2.泪小管:始于泪小点,开始时垂直于缘,约1—2mm。然后再转水平向鼻侧进行,最后上下泪小管连合成总泪小管,再与泪囊相接。有时上下泪小管不会合而直接与泪囊连接。

3.泪囊:位于泪骨的泪囊窝内,上部在内眦韧带的后面,为一囊状结构,其顶端闭合成一盲端,下端与鼻泪管相接。正常泪囊长约12mm,管径约4~7mm。

4.鼻泪管:上与泪囊相接,位于上颌骨和泪

所形成的骨管内。向下逐渐变窄,开口于鼻道内。鼻腔疾病可引起泪道感染或鼻泪管阻塞而发生溢泪。

泪液自泪腺分泌经排泄管进入结膜囊,依靠瞬目运动和泪小管虹吸作用,向内眦汇集于泪湖,而后进入泪小点,通过泪道排出鼻腔,一部分泪液则随暴露部分而蒸发。

泪液为弱硷性透明液体,除含有少量蛋白和无机盐外,尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA),补体系统,β溶素和乳蛋白。泪液除具有湿润眼球作用外,还具有清洁和灭菌作用。当有刺激时,大量泪液分泌可冲洗和排除微小异物。在正常情况下,16小时内分泌泪液约0.5~0.6毫升。在睡眠状态下,泪液的分泌基本停止,在疼痛和情绪激动时则大量分泌。

  四、眼外肌(extraocular muscles)


眼外肌是附着于眼球外部的肌肉,与眼内肌(睫状肌、瞳孔开大肌和括约肌)系相对的名称。眼外肌是司眼球运动的横纹肌,每眼各有6条,按其走行方向分直肌和斜肌,直肌4条即上、下、内、外直肌;斜肌两条是,上斜肌和下斜肌(图1-30)。

眼外肌之起端及止端图解(左眼)

图1-30 眼外肌之起端及止端图解(左眼)

正常位置眼外肌作用之图解(右眼)

图1-31 正常位置眼外肌作用之图解(右眼)

四条直肌均起始于眶尖部视神经孔周围的总腱环。各肌的肌纤维自成一束,包围视神经分别向前展开,附着在眼球赤道前方,距角膜缘不同距离的巩膜上。

内、下、外、上直肌分别附着于角膜缘后5.5mm、6.5mm、6.9mm、7.7mm处。

上斜肌也起始于总腱环,沿眶上壁与眶内壁交角处前行,在接近眶内上缘处变为肌腱,穿过滑车的纤维环,然后转向后外方经过上直肌的下面,到眼球赤道部后方,附着于眼球后外上部。

下斜肌起源于眶壁的内下侧,然后经下直肌与眶下壁之间,向外伸展至眼球赤道部后方,附着于眼球的后外侧。

眼外肌的血液由眼动脉的肌支供给。

六条眼外肌的作用及神经支配如下(图1-31)

肌肉主要作用次要作用神经支配
外直肌外转  
内直肌内转  
上直肌上转内转同旋动眼神经
下直肌下转内转外旋动眼神经
下斜肌上转外转外旋动眼神经
上斜肌下转外转内旋滑车神经

以上各条眼外肌对眼球的作用,是指眼球向正前方时而言。当变动眼位时,各肌的作用也有所变动。眼球的每一运动,是各肌协作共同完成的,两眼的运动也必须协调一致。

  五、眼眶(orbit)


眼眶是容纳眼球等组织的类似四边锥形的骨腔,左右各一,互相对称。成人眶深约4--5cm。眼眶除外侧壁比较坚固外,其它三壁骨质均菲薄。上壁与前颅凹,额窦;下壁与上颌窦;内侧壁与筛窦、鼻腔,后方与蝶窦相邻。

眼眶之前面观

图 1-32 眼眶之前面观

临床上眼眶病变可能损害眼球和视神经,还可引起付鼻窦和颅内病变。同样,各鼻窦及颅内的病变时也可波及眶内组织。

眼眶内容物有眼球、视神经、眼外肌、泪腺、脂肪、血管、神经等。

眼眶壁上有许多孔、裂、缝隙、窝,重要的有以下几处:(图1-32)

1.视神经孔:位于眶尖部,为视神经管之眶内开口。呈垂直椭圆形,直径约为6~6.5×4.5-~5mm。视神经管由蝶骨小翼的二根形成,长约6~8mm。视神经由此通过进入颅中窝,并有眼动脉自颅内经此管入眶。

2.眶上裂;位于视神经孔外侧,眶外壁与眶上壁分界处,与颅中窝相通。动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经第一支(眼神经)、眼静脉及交感神经纤维等由此裂通过。此处受损伤则出现眶上裂综合症。

3.眶下裂:在眶外壁与眶上壁之间,有眶下神经,三叉神经第二分支,眶下动脉及眶下静脉与翼静脉丛的吻合支等通过。

4.眶上切迹(或孔):在眶上缘外2/3和内1/3交界处,可触及。系眶上神经和眶上静脉通过处。

5.眶下孔:在眶下缘中部,缘下4~8mm处,有眶下神经、眶下动脉通过。

6.眼眶的窝:

眼眶外上角处有泪腺窝,容纳泪腺。

在眼眶内上角处有滑车窝,此处有滑车,供上斜肌通过。

眼眶内侧壁前方有泪囊窝,泪囊位于窝内。泪囊窝前缘为泪前嵴,后缘为泪后嵴,下方接骨性鼻泪管。为泪囊手术时重要解剖标志。


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