第四节 骨与关节外伤
骨与关节外伤无论在平时或战时X线检查都是不可缺少的检查手段。它不仅可发现骨折、脱位、感染及异物存留，而且可提供有效地处理及了解病变发展的客观资料。
一、骨折（Fracture）
骨、关节外伤最常见，表现为骨结构的连续性和完整性的断裂，常并发不同程度的软组织损伤。
进行X线诊断时，应注意观察骨折的X线表现、类型、部位、移位和愈合等情况。
（一）骨折的X线表现
1．骨折线 骨皮质及骨小梁断裂后出现的缝隙，在X线片上显示为透光的线状影，称为骨折线。它的边缘清楚锐利，宽窄不一致，断端的拐角处常呈尖刺状。骨折线的形状有横形、纵形、斜形、螺旋形、“T”形或“Y”形等。有的骨折线需要在多种位置的摄片X线片上仔细观察方可确认，或在外伤后1－2周内复查，才能显示。
2．密度增高的致密线影或条状影当骨折两断端相互插入时或当凹入的骨块和相邻的颅板重迭时，在X线片上显示为致密的线状影或条状影。前者为嵌入性骨折，后者见于颅骨凹陷骨折。
4．碎骨片 表现为主骨附近边缘锐利的游离骨片。
5．压缩变形椎体的压缩骨折常使椎体呈前窄后宽的楔状变形，骨折线常不明显。跟骨骨折也可发生压缩现象。
6．软组织改变骨折周围软组织不同程度的肿胀或气肿，这是骨折的间接征象。
（二）骨折的类型
1．四肢骨骨折（图2－37）
图2－37 骨折类型
A.线状（纵行）骨折 B. 横行骨折 C. 斜行骨折 D.螺旋骨折E.青枝骨折 F.“T” 形骨折 G.嵌入骨折 H. 粉碎性骨折
（1）线状骨折（Linear fracture）：骨折线呈长度不定的细线状透光影，须仔细观察以免漏诊。常见于颅骨及四肢长骨。
（2）横行骨折（Ttansversefracture）：骨折线呈横的走行，骨折面横断，经过整复和外固定后不易错位。
（3）斜行骨折（Obliquefracture）：骨折线呈斜的走行。属于不稳定性骨折。
（4）螺旋骨折（Spiralfracture）：骨折线呈螺旋状走行，也属于不稳定性骨折。
（5）青枝骨折（Greenstickfracture）：是一种不完全性骨折，骨折线未贯穿骨的全径。常见于儿童的四肢长骨。X线表现为部分骨皮质及骨小梁断裂，无移位，但可有弯曲变形。
（6）骨骺分离（Epiphysealseparation）：即由于外伤而使骨骺脱离原来位置。常见于肘关节。轻微分离常需与健侧对比方可确诊（图2－38）
图2－38 桡骨远端骨骺分离合并骨骺骨折
及尺骨远段骨折
（7）嵌入性骨折（Impactedfracture）：两端互相插入，互相交错。X线表现为骨折密度增大，不见骨折线，移位少或无移位。
（8）粉碎性骨折（Comminutedfracture）：骨折产生两块以上的骨块时称之粉碎性骨折。
（9）多发性骨折（Multiplefracture）：即多数骨骼发生骨折，常见于骨盆及肋骨。
（10）撕脱骨折（Avulsionfracture）：是同于肌腱牵拉而使其附着处一小骨块断离。常见于肱骨内上髁或外上髁、踝关节的内踝及外踝（图2－39）。
2．脊椎压缩骨折（Compressionfracture of spine）常见于下胸椎及上腰椎。X线侧位片上常见椎体压缩呈不同程度的楔状变形，椎间隙不变窄（图2－40）
图2－40 椎体压缩骨折椎体压缩
1／3，前上缘骨碎片向前移位
3．颅骨凹陷骨折（Depressedfracture of skull）常见于颅骨外伤，骨块入颅内。X线片上可见颅骨的骨质缺损及骨块边缘重迭所致的条状致密影。根据切线位片可测量骨块陷入的深度。
| 骨折线 | 脑膜中动脉 | 板障静脉 | 颅缝 | |
| 透光度 | 最大，可因凹陷骨折而致密 | 较 大 | 较 小 | 较 大 |
| 方 向 | 不 定 | 由下向后上 | 不 定 | 位置及方向固定 |
| 形 态 | 不 定 | 树枝状由粗渐细 | 不规则，可互相吻合 | 锯齿状 |
| 边 缘 | 锐 利 | 光 滑 | 不 定 | 光 滑 |
4．病理性骨折（Pathologicalfracture）在骨骼原有病变基础上发生的骨折，称之病理性骨折。X线片上除见骨折征象外还可见骨的病变。
5．应力性骨折（Stress fracture）因长期负重或运动过度等轻微损伤累积发展为骨折时，称之应力性骨折，又名疲劳骨折或行军骨折。由于应力作用部位不同，骨折的部位也不同。例如行军骨折常见于第二骨跖的远端；剧烈运动后可在胫骨引起骨折。X线片上可见该处有不甚清楚的骨折线和少许骨膜反应，结合病史不难确诊。
6．火器伤骨折 可发生在任何部位，以四肢最多见。火器伤骨折为弹片或子弹引起的骨损伤，常将异物带入体内，容易引起继发感染及其他严重合并症。其特点为：
（1）骨折类型：常为粉碎性。四肢骨折常范围大、碎骨片移位明显，可有大块骨质缺损。颅骨火器伤骨折则视弹片损伤颅骨的方式而分为盲管伤、贯通伤、切线伤、嵌入伤及反跳伤等。
（2）常有金属异物存留（弹头或弹片）
（3）常并发感染：早期常为厌气菌感染， X线片上除见骨折及金属异物外，还见软组织内有泡状及条状透光的气影，即软组织气肿。此外还可有骨及软组织化脓性感染。
（三）骨折的部位 骨折发生部位都以解剖部位命名，例如肱骨外科颈骨折、股骨颈骨折等。长骨骨干骨折常以上、中、下命名，如股骨上1／3骨折。当骨折靠近关节时，必须注意骨折线是否累及关面，以了解是否损伤关节。
（四）骨折的移位 骨折后应了解断端间的对位情况。为了治疗的需要，描述骨折移位常以近侧骨块为准，决定远侧骨块移位的方向。骨折移位的方向可分为前、后、内、外、远、近等，此外还有成角及旋转移位。
复位时应注意对位及对线，对位指两断端接触面多少而言，例如4／5对位，90％对位等；对线系指两骨块的轴线所形成的角度而言，例如成角40[SB]o[/SB]（图2－41及图2－42）。
图2－41 股骨下1／3横行骨折，远段向上后内移位，骨折两断端重迭
图2－42 股骨下1／3横行骨折，两骨块成角40[SB]o[/SB]
（五）骨折的愈合
1．骨折愈合的基本过程大致可分为以下三个时期
（1）肉芽组织修复期：骨折后，断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。在骨折几小时内，血肿逐渐凝固，边缘由胶元纤维构成网状包围圈.一周后增生的骨外膜，即可显示出与骨干平行而紧密相连的骨样组织。在血肿的周围富有细胞的肉芽组织迅速生长，肉芽组织内有毛细血管扩张和充血现象。
（2）骨痂形成期：骨折1－2周后，血肿机化，骨外膜、骨内膜成骨细胞增生，逐渐形成骨痂，密度也随之增大，最后与骨皮质融合。
（3）塑形期：机体为了适应负重的需要，骨骼还进行重建，使断骨恢复形态。
2．骨折愈合的X线表现
X线片上骨折愈合的表现和病理改变密切相关。主要反映骨折线的变化和骨痂的形成（图2－43）。新鲜骨折线清楚锐利，偶尔，X线片上看不出骨折线，经过2周左右，由于骨折线附近骨质疏松而容易辨认，但断端已不如新鲜骨折锐利。在愈合过程中，断端间渐被内骨痂填充，骨折线逐渐消失。骨折后2－4周开始在骨皮质外面出现平行型骨膜反应，儿童的骨折形成骨痂早，成人骨折的骨痂出现晚。骨痂逐渐发展，密度随之增大，最后与骨皮质融合。愈合过程中形成的骨痂没有清楚的骨质结构，需经过不断塑形，使其外形逐渐恢复正常。这样的骨折愈合方式即骨性愈合。大多数情况下骨折的愈合为骨性愈合，如上述。如断端周围的肉芽组织转化为结缔组织，将骨折端联在一起，则称之纤维性愈合。X线片上可见断端较光滑，透视下可见有一定活动度。
图2－43 骨痂形成情况
（1）新鲜骨折（2）骨折，已有少量骨痂（3）骨折、有大量骨痂
3. 骨折延期愈合或不愈合
骨折因复位固定不良或其它因素，可出现延期愈合或不愈合。这时，在X线片上可见骨折线经久不消失，骨痂少或没有。有时，不愈合的骨折端受肢体活动的影响，X线片上可见断端骨质致密，骨髓腔封闭，断端间距离加宽，有一定活动度，称为假关节形成。
二、关节脱位（Dislocation of Joint）
构成关节诸骨离开其正常位置称脱位。它有时单独发生，有时和骨折同时存在。依其程度可分为全脱位和半脱位；从病因上可分为外伤性、先天性和病理性三种。外伤性关节脱位多发生于活动范围较大、关节囊和周围韧带松弛，结构薄弱的关节。因此，多见于肘、肩等关节。
（一）肘关节脱位
以后脱位为常见。X线表现为尺、桡骨近端向肱骨髁部后上脱位（图2－44）。常伴有尺骨喙突或肱骨内上髁骨折。
（二）肩关节脱位
以前脱位为常见。根据脱位的肱骨头的位置又分为喙突下、肩胛盂下及锁骨下脱位三种（图2－45）。常伴有肱骨大结节撕脱骨折（图2－46）。
（三）髋关节脱位
因强大的暴力所致。多向后上脱位（图2－47），少数可向前下脱位至闭孔处。
图2－44 肘关节后脱位
图2－45 肩关节脱位
三、异物定位（Localization of Foreign Body）
异物定位对火器伤的诊断及治疗很重要。
（一）正侧位法：根据正位（即前后位或后前位）观察金属异物居于内侧或外侧，以及侧位观察金属居于腹侧或背侧的情况，即可判断异物的位置和深度，最好采取透视与摄片相结合办法达到准确定位，同时作皮肤标记以便手术摘除（图2－48）。
（二）插针法：多用于配合外科医师四肢软组织内的异物定位和摘除。先在透视下转动患者，找到异物距体表最近的一点，然后进行局部消毒及麻醉，再在透视下由此点将针插向异物。触及异物后，立即注入美兰，然后沿美兰方向将异物摘除。
图2－48 异物定位，正位及侧位摄片法
正位及侧位观察，说明异物位于股骨下段后方软组织内