乳腺癌临床路径（2009版）

一、乳腺癌临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）

行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；

2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；

3.辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；

4.病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，

人民军医出版社）

1.活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；

2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；

3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；

4．必要时可行前哨淋巴结活检等。

（四）标准住院日为≤18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；

2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。

1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；

2.胸部X光片、心电图；

3.乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；

4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

2.预防性用药时间为术前30分钟；

3.手术超过3小时加用1次抗菌药物；

4．术后72小时内停止使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第 ≤6天。

1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；

2.手术方式：乳腺癌切除术；

3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；

4.输血：视术中情况而定；

5.病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；

6.其他：必要时术后应用镇痛泵。

（九）术后住院恢复≤12 天。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；

2.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。

（十一）有无变异及原因分析。

1.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；

2.不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；

3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术；

4.行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；

5.术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检；

6.患者其他方面的原因；

7.本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。

二、乳腺癌临床路径表单

适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）

患者姓名：　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　门诊号：　　　　　　　住院号：　　　　　　

住院日期：　　　年　　月　　日　　　　出院日期：　　　年　　月　　　日　　　　标准住院日：≤18　天

时间	住院第1天			住院第2-5天			住院第3-6天（手术日）
主 要 诊 疗 工 作	询问病史及体格检查 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 书写病历 开具化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期			上级医师查房 完成术前准备与术前评估 穿刺活检（视情况而定） 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项			实施手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项
重 点 医 嘱	长期医嘱： Ⅱ级护理 普食 临时医嘱： 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查， 感染性疾病筛查 胸部X光片、心电图 乳腺彩超、钼靶摄片 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定） 必要时行乳管镜、核磁检查			长期医嘱： □? 患者既往基础用药 临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 术前禁食水 预防性抗菌药物应用 一次性导尿（必要时）			长期医嘱： 明日普食 腋窝引流计量 尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱： 全麻或局麻术后 心电监护 吸氧 静脉输液
主要护理工作	□入院介绍 □入院评估 □指导患者进行相关辅助检查			□术前准备 □术前宣教（提醒患者术前禁食水） □心理护理			□观察患者病情变化 □术后生活护理、疼痛护理 □定时巡视病房
病情 变异 记录	□无? □有，原因： 1． 2．			□无 □有，原因： 1． 2．			□无? □有，原因： 1． 2．
护士 签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师 签名

时间	住院第4-7天（术后第1日）			住院第5-9天 （术后第2-3日）			至住院第18天 （术后第4-12日）
主 要 诊 疗 工 作	上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量			上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管			上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重 点 医 嘱	长期医嘱： 普食 临时医嘱： 止吐（必要时） 止痛（必要时） 停尿管接袋计量 静脉输液（必要时）			长期医嘱： 停引流计量 临时医嘱： 切口换药			出院医嘱： 出院带药
主要 护理 工作	观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后疼痛护理 指导术后功能锻炼			观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后指导（功能锻炼等）			指导患者术后康复 出院指导 协助患者办理出院手续
病情 变异 记录	□无? □有，原因： 1． 2．			□无 □有，原因： 1． 2．			□无? □有，原因： 1． 2．
护士 签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师 签名