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治疗患者多年肠易激综合征案
21-08-10
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在中医临床中,年轻医生面对久病患者是常有的事。患者往往对老中医更为宽容,对年轻医生相对苛刻。今举笔者在临床上以大方易小方,治疗患者多年肠易激综合征案如下。 患者冯某,女,40岁,于2016年11月8日初诊。患者多年腹痛病史,既往在西医院经多家医院确诊为肠易激综合征,并经多方治疗无效遂放弃治疗。任由病情纠缠发展,只用西药止痛药,抗焦虑抑郁药维持。经由别人介绍来院就诊。患者自诉:腹痛腹胀10余年,尤其是左下腹和脐周隐痛。喜温喜按,腰膝酸软,下肢冰冷,烦躁易怒,并伴有严重头晕头痛,失眠多梦,舌胖大,苔白,脉沉弦。 综上,辨为肝郁脾虚、上热下寒证。处以潜阳封髓丹合四逆散加减。并尊东垣之法,合入风药。处方:炮附子15克,干姜15克,肉桂10克,砂仁15克,吴茱萸6克,黄柏10克,延胡索20克,柴胡20克,白芍20克,枳壳20克,香附20克,防风15克,羌活15克,生姜10片,大枣7枚。本拟7剂水煎服,奈何患者言自己已经于多家求治,每次服用中药都会出现严重腹泻,有时候一天甚至大便6~8次。本着对自己的信心,好言相劝患者先服2剂,以观药效,不效再诊。 二诊(2016年11月11日):出乎患者预料,二诊患者并未腹泻。当然,也出乎笔者所料,患者服药之后腹胀更加严重,而其他症状没有任何缓解,头晕更加明显。来诊时病人满脸疑惑,既疑用药之后并没有腹泻,又疑为何腹胀加重。二诊处方思前想后,初诊处方加入四逆散通行气机,为何腹胀更甚?经云:“脏寒生满病。”仔细揣摩处方,则可断定患者本位虚胀,而加行气药必然加重病情。同时,按照自己的临床经验,如果一味盯着腹胀腹痛治疗,必然越走越窄,思路局限,否则前医多位,怎么一直无效?必须果断调整治疗思路,方可见功。重新四诊,考虑患者头晕严重,舌苔脉象特点,颇符合《伤寒论》水气病特点,并且想到既然大方无效,那就改用小方“轻可去实”,予以真武汤加减。处方:茯苓45克,桂枝30克,炒白术30克,白芍30克,炮附子15克,炙甘草15克,党参20克,干姜15克,2剂,每日2次。 三诊(2016年11月15日):患者服上方之后,头晕、腹胀、脚凉等症状均有明显好转,但仍有轻度脐周疼痛,同时有心悸、心慌症状。药已有效,水邪太重,本在体内,由于药力刺激,而内功于上,外泛于表,水饮凌心,外溢肌肤,出现心悸、眼睑水肿症状。处方并入延胡索20克,柴胡15克,以疏肝缓急止痛。阴邪未去,必用阳药,炮附子增量为18克,2剂。药见初效,患者自然信心倍增。 四诊(2016年11月18日):患者自述服上药2剂之后,近十余年来,从未如此舒畅。腹痛,精神焦虑等症状均明显缓解。药已中的,效不更方,仍然嘱患者以三诊处方继续服用3剂以巩固治疗。此次来诊,患者又带其亲属来院就诊,可见患者对医生信任始加倍。 按:当年轻中医遇到久病成医的患者,不可否认双方都会紧张。此例病人为肠易激综合征患者,属于典型心身疾病。患者本身就是焦虑抑郁状态,何况患病10余年,求治多方无效。面对年轻中医,自然放心不下。此病人购买处方每次都是2剂,可见其谨慎程度。更为担忧的是,患者在服用头2剂药物之后,病情并无好转,二诊时医患双方均有压力。 处方用药中,初诊处方行气药太多,犯了“虚虚实实”之戒,虚胀之人行气,药后腹胀更重。二诊果断重新审视病情,跳出原有思维,按照中医水气病论治,以真武汤为底,合入苓桂术甘汤之意。更受到一诊虚胀的提醒,方中入党参、炙甘草以补中焦之虚,易生姜为干姜,守而不走,温阳散寒利水。四诊之后,10余年顽症,就此而基本消除。 药品不在多而在精,用方不在量而在向。重病、大病往往经年不愈,小处方几味中药往往起到“四两拨千斤”之用。所谓轻剂起重疴,临床不可不知。(王波)