第86节　进食障碍

进食障碍分为三类：拒绝维持正常最低体重（厌食症）；暴食然后催吐（贪食症）；以及暴食不拌有催吐（暴食性障碍）。暴食是指短时间内消耗大量食物而无法控制。催吐是指自我诱发呕吐或滥用轻泻剂、利尿剂或者灌肠剂来清除已吃进的食物。

  厌食症

本病特征是出现体像障碍，极度害怕发胖，拒绝维持正常最低体重，在女性则伴有月经停止。

约95％的患者为女性，常起病于青少年时期，偶见于青少年早期，在成年期发病则很少见。本病主要在中上经济社会阶层人群发病。在西方社会，本病的患病率可能正在增加。

本病可以是轻微而持续时间短暂或程度严重而病程漫长。据报道其死亡率约为10％～20％，但是，由于轻微病例没有得到诊断，其实际患病率和死亡率并不清楚。

本病的病因不清，但社会因素似乎很重要。在西方社会普遍存在渴望身体苗条的心理，肥胖被认为不健康，缺乏吸引力而不受欢迎，即使在青少年以前的儿童期就接受了这种观点。约2/3的青少年女孩注意摄食营养或采取其他措施控制体重，但只有其中一部分逐渐发展为厌食症。

【症状】

很多后来罹患本病的女性多数是谨小慎微和自我控制力强。她们常常在生活中已取得了很大成就。如同已有厌食症的患者一样，可能罹患本病最初的表现是逐渐开始过多地注意摄食营养和担心体重，即使其身体已经很单薄。一旦身体变得比原来更瘦，她们更认为自己对体重的担心和控制进食是有必要的。虽然已经非常消瘦，但仍坚信自己肥胖，否认自己有毛病，拒绝接受治疗。该类病人通常不会主动去看医生，除非家人把其送到医院。

厌食意味着"缺乏食欲"，但本病患者事实上是饥饿的，对食物有自己独特看法。他们研究食物的营养和热量，贮存、隐藏和故意浪费食物；他们往往搜集食谱，可以为别人准备精美的佳肴。

有50％的患者出现暴食行为，暴食之后进行自我催吐或服用泻剂和利尿剂；另30％的患者仅仅是严格控制进食量。大多数患者同时要进行大量的运动来控制体重。

女性患者有时在体重减轻之前就已出现停经，男女患者均可以有性欲缺乏。典型特征还有心率减慢、血压降低、体温降低，由于体液聚集而导致的组织浮肿（水肿），以及毛发细软或长出过多的体毛等。身体变得非常消瘦的患者一般均积极活动，甚至进行强度大的锻炼运动。他们一般没有营养缺乏的症状，令人惊讶的是亦很少合并有感染。抑郁在本病中比较常见，罹患本症的人往往有撒谎现象，如诉说自己吃了很多食物，藏匿他们的呕吐物，隐瞒他们奇特进食习惯。

由于厌食可以导致体内激素代谢异常，包括雌激素和甲状腺素水平明显下降，皮质类固醇水平明显升高。如果患者有严重的营养不良，则体内几乎每一个器官均可经受到影响。心脏功能紊乱和体液及电解质（钠、钾、氯）代谢异常最具有危险性。心脏功能减弱，泵出的血流量就会下降，患者可以出现脱水，并易发生晕厥。血液可以变成酸性（代谢性酸中毒），血钾浓度下降，而呕吐和服用泻剂及利尿剂则又能使这种状况恶化。由于易发生心律失常，患者可以出现猝死。

【诊断和治疗】

本病诊断的主要依据是严重的体重减轻和精神症状。典型的厌食症患者是青少年女性，其体重已下降15％以上，患者担心发胖，月经停止，否认有病，其他方面大多未见异常。

本病的治疗往往包括两个步骤：首先是恢复正常的体重，其次是心理治疗，往往还要合并药物治疗。

当体重下降得很快或很严重时，例如超过标准体重的25％，则恢复体重是首要的处理措施，因为体重明显降低会对生命构成威胁，本病的最初治疗一般均在医院进行，由有经验的专业人员坚定而温和地鼓励患者进食。在少数情况下，要对患者通过静脉补充营养或通过鼻腔插入胃管给予食物。

在患者的营养状况已经改善，体重接近正常时，由治疗进食障碍的专家对患者进行长期治疗极为重要。专科治疗包括个体、团体和家庭心理治疗以及药物治疗，如果抑郁症的诊断成立，则需给予抗抑郁药治疗（见第84节）。治疗的重点是给患者建立一个平静的、亲切的和稳定的环境，同时鼓励患者摄入适量的食物。

  贪食症

本病的主要特征是反复发生暴食行为，之后出现催吐（自我诱发呕吐，或服用泻剂及利尿剂），伴有严格控制营养，或进行大量运动来抵抗暴食导致的体重增加。

同厌食症一样，本病好发于女性，患者往往过分关注自己的体形和体重，多数是处于中上层社会经济阶层。虽然有人认为本病具有流行性，但在属于高发人群的女大学生中，仅有2％的人真正罹患本病。

【症状】

暴食行为（极短时间内快速摄入大量食物而无法控制）一般均伴有强烈的焦虑不安以及催吐，严格控制营养和过度的运动。一次暴食吃进的食物量可以很大也可以不超过正常进餐量。情绪紧张可以诱发暴食行为--常常是秘密暴食，而不让人发现。有暴食行为的人必须每周发生两次以上才能考虑诊断本病。虽然患者担心发胖或个别人确实体胖，但多数患者的体重均在正常范围内波动。

自我诱发呕吐会引起牙釉质腐蚀，使唾液腺（腮腺）肿大和食管发炎，呕吐和催吐均可使血钾水平降低，从而导致心律失常。已有报道提示多次服用大量催吐剂诱发呕吐可以导致猝死，而在一次暴食中因摄进大量食物而导致胃破裂的情况并不多见。

与厌食症相比，本病患者能够认识到自己的行为异常，常常感到懊悔和自罪，他们常常承认自己有毛病而主动看医生。本病患者在通常情况下性格比较开朗，具有冲动性，伴有药物或酒精滥用以及明显的抑郁。

【诊断和治疗】

如果一个人过分担心自己的体重增加，并且体重波动幅度较大，尤其是有过度使用泻剂的现象，医生则要高度怀疑他患有贪食症。支持诊断的其他依据有颈部唾液腺肿大，在用手指自我催吐时造成指关节的划痕，由胃酸造成的牙釉腐蚀，以及血钾水平明显降低等。除非患者描述了暴食--催吐的过程，否则根据上面特点作出的诊断并不十分可靠。

心理治疗和药物治疗是治疗本病的两种主要措施。心理治疗的效果十分明显，通常情况下最好由有治疗进食障碍的专业人员来进行。即使患者的抑郁不是很明显，抗抑郁药对本病仍有一定程度的控制作用，但一旦停药则易出现复发。

  暴食性障碍

本病的特征是出现暴食行为而不伴有催吐。

本病患者由于暴食而致摄入体内热量过多，与贪食症不同，本病最常见于肥胖人群，患者常伴有明显的体重增加。

本病患者的年龄大于厌食症和贪食症的年龄，男性患者比较多见（几乎约50％左右）。

【症状】

本病患者常为其暴食行为感到烦恼，大约有50％的肥胖性暴食障碍患者伴有抑郁，与之相比，没有暴食行为的肥胖症患者中仅约5％出现抑郁。虽然本病不像贪食症那样造成躯体功能障碍，但对那些想减轻体重的人来说仍然是一个很大的麻烦。

【治疗】

本病的诊断仅是近年来才出现，目前还没有一个标准化的治疗程序。大多数患者都因体重增加而参加减肥治疗，这样患者很少注意到其暴食行为--其实在参加减肥的人当中，约10％～20％的人罹患有暴食性障碍。本病患者大部分愿意接受减肥治疗，因为他们更关心自己的肥胖而不是暴食行为。

根据治疗贪食症的经验，目前正发展治疗本病的特殊措施，包括心理治疗和药物治疗--抗抑郁药和食欲抑制剂治疗。虽然这两种药物治疗措施在理论上均有控制暴食性行为的作用，但心理治疗可能更有长期效果。